Актиномікоз
Актиномікоз - інфекція, яка характеризується хронічним запаленням (гранулематозним і гнійним), що поширюється на навколишні тканини і призводить до утворення численних Свищева ходів. Як правило, актиномікоз вражає обличчя, шию, органи грудної клітки, черевної порожнини або жіночі статеві органи.
Етіологія
Актиноміцети - це медленнорастущие грампозитивні бактерії, які входять в нормальну мікрофлору рота. Ниткоподібна форма надає актиноміцетам схожість з міцелієм гриба. Основний збудник актиномікозу - Actinomyces israelii, далі йдуть (в порядку убування своєї значущості) Propionibacterium Propionicum (раніше вона називалася A. propionicum), А. оdontolyticus, A. meyeri, A. naeslundii, A. viscosus, A. Turicensis і A. radingae .
Перебіг інфекції, викликаної A. israelii, часто ускладнює Actinobacillus actinomycetemcomitans- тонка грам паличка. Ця бактерія входить в мікрофлору рота і може викликати пародонтит.
Актиноміцети - анаероби (факультативні або суворі), не утворюють спор. Морфологія їх може бути різною - від подібної з дифтероїдів до подібної міцелію. Актиноміцети входять в групу труднокультівіруемих медленнорастущих бактерій НАСЕК (абревіатура від Haemophilus aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). Актиноміцети можна виявити в мокроті, гнійному ексудаті і в тканинах, вилучених під час операції або отриманих на аутопсії. Мазки для мікроскопії роблять з гною або подрібнених і змішаних із стерильним фізіологічним розчином тканин. Фарбування по Граму або за методикою для кислотостійких бактерій дозволяє виявити збудника всередині характерних для актиномікозу друз. Для вирощування актиноміцетів використовується агар, приготовлений на серцево-мозковому бульйоні. Засіяні середовища інкубують при температурі 37 ° С, 50% в анаеробних умовах (95% азоту і 5% вуглекислого газу), 50% - в аеробних. Через 24-48 год виявляється зростання у вигляді нитчастих колоній. Колонії A. Israelii мають вигляд пухких мас або сплетення розгалужених ниток у формі павука. Колонії A. naeslundii, P. Propionicus виглядають схоже, і, щоб розрізнити дані мікроорганізми, застосовують біохімічні тести.
Епідеміологія
Актиномікоз розповсюджений по всьому світу. Джерелом зараження людей практично завжди служить ендогенна мікрофлора. Зазвичай актиномікоз не є опортуністичної інфекцією, однак може зустрічатися у осіб, які отримували глюкокортикоїди, хворих на лейкоз, ХНН, вродженими імунодефіцитами і ВІЛ-інфекцією. За даними одного дослідження, у 81 з 181 хворого актиномикозом в анамнезі було соматичне захворювання або операція.
Як правило, при актиномикозе виявляється полімікробна флора, навіть якщо вогнище інфекції ізольований від зовнішнього середовища. У великому дослідженні, що включив більше 650 випадків актиномікозу, актиноміцети виявилися єдиними збудниками тільки у одного хворого. Поряд з ними найчастіше виявлялися Actinobacillus actinomycetemcomitans і Haemophilus aphrophilus.
патогенез
Інфекція розвивається після потрапляння збудника в тканини при травмі або в легені внаслідок аспірації. Актиномікоз супроводжується хронічним гнійним запаленням, яке поширюється на навколишні тканини, і рубцюванням, гематогенная диссеминация спостерігається рідко. В осередку ураження виникають щільні клітинні інфільтрати і безліч абсцесів, сполучених за допомогою Свищева ходів. Іноді вогнище зарубцьовується, але і після цього інфекція може поширюватися уздовж фасцій, в результаті чого в глибоко розташованих тканинах утворюються сполучені фіброзіроваться Свищева ходи. Для актиномікозу характерне утворення друз, які при мікроскопічному дослідженні виглядають як скупчення радіально розташованих еозіонофільних ниток, оточених шаром нейтрофілів.
Клітини A. Israelii забезпечені численними фімбріями. Вважається, що цей шар фімбрій обумовлює малу ефективність ендодонтичного лікування.
Для актиномикоза типово поразка наступних анатомічних областей (в порядку убування): щелепно-лицьова, черевна і грудна. Рідше зустрічається інша локалізація- при цьому може залучатися будь-який орган. Актиномікоз необхідно диференціювати з іншими хронічними запальними захворюваннями: туберкульоз, мікози, абдомінальна форма ієрсиніозу, апендицит, амебіаз, абсцес печінки, остеомієліт, нокардиоз і інші хронічні бактеріальні інфекції.
Актиноміцети можуть потрапляти в тканини при використанні внутрішньоматкового контрацептиву, що веде до актиномікозу статевих органів або черевної порожнини. Актиномікоз легень виникає після вдихання або аспірації збудника, попадання в дихальні шляхи забруднених чужорідних тіл або поширення інфекції з шийно-лицевої або абдомінального вогнища. Осередок актиномикоза може симулювати пухлину. Для встановлення діагнозу в таких випадках потрібні інвазивні дослідження.
симптоми актиномікозу
Виділяють три основні форми актиномікозу - шийно-лицевої легеневий і абдомінальний (сюди ж включають актиномікоз жіночих статевих органів). Шлях зараження при кожній формою свій, проте наявність однієї форми актиномікозу призводить до розвитку інших. Наявність у дитини актиномикоза вказує на порушення імунітету, найчастіше - на хронічну гранульоматозне хворобою.
Шийно-лицевої актиномікоз. До розвитку інфекції привертають травми слизової оболонки рота або глотки, а також карієс. Як правило, у хворих шийно-лицьовим актиномикозом в анамнезі є операція на порожнини рота, стоматологічні процедури або травма порожнини рота. Зазвичай в м`яких тканинах з`являється безболісне щільне об`ємне утворення, яке повільно збільшується. Шкіра над вогнищем ураження пронизана норицевими ходами. Рідше прояви шийно-лицевої актиномікозу нагадують гостру гнійну інфекцію: швидко виникає хворобливе флюктуірующее освіту, оточене щільним набряком. Потім з`являються свищі, виділення яких містить жовтуваті крупинки - друзи. Цей різновид актиномикоза супроводжується тризмом. На ранніх стадіях уражаються тільки м`які тканини, пізніше можуть приєднуватися періостит, остеомієліт щелеп або околочелюстние абсцеси. Актиномікоз може поширюватися по Свищева ходів на кістки черепа, що іноді ускладнюється менінгітом. Здатність проникати крізь м`які тканини або навіть кістки служить ключовим відмітною ознакою актиномикоза від нокардіозу. Шийно-лицьова форма володіє найбільш сприятливим прогнозом. Висічення уражених тканин і антибіотикотерапія зазвичай ведуть до лікування.
Абдомінальний актиномікоз і актиномікоз жіночих статевих органів. Передумовою до розвитку абдомінального актиномікозу служить пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, тому у хворих в анамнезі нерідко є операція на органах черевної порожнини, дивертикуліт або апендицит. Зазвичай абдомінальний актиномікоз розвивається після перфорації органів шлунково-кишкового тракту або травми живота. Діагноз абдомінального актиномікозу і актиномикоза жіночих статевих органів, як правило, ставиться несвоєчасно. Проявами абдомінального актиномікозу служать симптоми апендициту (25% випадків) або виразки в різних відділах шлунково-кишкового тракту. При класичному варіанті розвитку хвороби слідом за апендектомія в ілеоцекальногообласті з`являється щільне об`ємне утворення з нерівною поверхнею, яке пізніше розм`якшується і з`являються свищі. Печінка при абдомінальному актиномикозе втягується приблизно в 15% випадків: в ній виникають поодинокі або множинні абсцеси або множинні дрібні інфільтрати. Перебіг хвороби мляве, прояви нагадують туберкульозний перитоніт: лихоманка з ознобами, нічна пітливість і схуднення. З печінки актиномікоз поширюється контактним або, рідше, гематогенним шляхом. В останньому випадку можуть дивуватися будь-які органи і тканини: м`язи, селезінка, нирки, яєчники, яєчка, пряма кишка.
Відео: актіномікоми. Оперативне удаленіе.Actinomycosis. Surgical removal
У жінок, що користуються внутрішньоматковим контрацептивом (особливо більше 2-3 років), підвищений ризик актиномикоза статевих органів. Захворювання проявляється виділеннями з статевих шляхів, в животі або внизу живота, гіперполіменорея, лихоманкою, об`ємним утворенням таза.
легеневий актиномікоз. Ця форма актиномікозу не має специфічних клінічних проявів. Легеневий актиномікоз може виглядати як ендобронхіальна інфекція, пухлина, дифузні інфільтрати або випітної плеврит. Основні симптоми: лихоманка, продуктивний кашель, біль в грудях і схуднення. Часто інфекція поширюється в глиб тканин, може проникати крізь стінку грудної клітини або діафрагму. В результаті утворюється безліч свищів з гнійними виділеннями. Свищева ходи ведуть до дрібних абсцесів. Актиномікоз легень може ускладнюватися руйнуванням кісток (ребер, грудини, тіл хребців). A. Odontolyticus здатний викликати гнійний медиастинит у хворих з трансплантованою легким. Зрідка уражається декількох часток легенів. Підозри щодо актиномикоза зміцнюються, якщо хворий страждає карієсом зубів, в анамнезі у нього є шийно-лицевої або абдомінальний актиномікоз, а розвитку захворювання передувала аспірація, пошкодження дихальних шляхів токсичними речовинами і потрапляння в них чужорідного тіла. Актиноміцети можуть інфікувати існуючі порожнини в легенях, що ускладнює діагностику. Для підтвердження діагнозу досліджують виділення з свищів на присутність друз і направляють його на посів. Виявлення актиноміцетів в мокроті, матеріалі, отриманому при бронхоскопії, ускладнює діагностику, оскільки ці мікроби входять в нормальну мікрофлору рота. Диференціальну діагностику легеневого актиномикоза проводять з абсцесом легкого і туберкульозом.
Інші форми актиномікозу. У підлітків старшого віку описані поодинокі випадки актиномікозу гортані. Можливо, колонізація ротоглотки даними мікроорганізмами також грає роль в розвитку гіпертрофії мигдалин, яка призводить до обструкції дихальних шляхів. A. pyogenes рідко викликає інфекції у людей, проте описані випадки септицемії, ендокардиту, менінгіту, емпієми, пневмонії, середнього отиту, циститу, мастоідіта, апендициту і шкірних інфекцій. Щонайменше в 30% випадків актиномікозу збудником служить A. actinomycetemcomitans. Якщо цей мікроорганізм своєчасно не виявлено та не проведено відповідного лікування, настає рецидив або погіршення стану. Актиноміцети також беруть участь в розвитку важких форм пародонтиту, в першу чергу - локалізованого підліткового, що спостерігається у віці 10-19 років. Подібно до інших бактерій з групи НАСЕК, актиноміцети нерідко викликають інфекційний ендокардит, який відрізняється млявим перебігом: лихоманка менш ніж у 50% хворих.
діагностика
Використовують мікроскопію, а також посів виділень свищів, вмісту абсцесів, матеріалу, отриманого при бронхоальвеолярному лаваже, і мокротиння. Актиноміцети виглядають як нерухомі грампозитивні палички різної форми, що не утворюють спор і не володіють кислотоустойчивостью. Одночасне культивування в аеробних, анаеробних умовах підвищує ймовірність висіву актиноміцетів. При абдомінальному актиномикозе показана КТ, яка дозволяє виявити багатопорожнинні освіти, накопичують контраст. Ці утворення пунктируют під контролем КТ, отриманий матеріал використовують для посіву.
лікування актиномікозу
Основою лікування актиномікозу служить тривале призначення антибіотиків і хірургічна обробка свищів і абсцесів. Ранній початок антибіотикотерапії підвищує частоту лікування. Зазвичай вводять бензилпеніцилін внутрішньовенно кожні 4 год (добова доза 250000 ОД / кг). Проти актиноміцетів також активні тетрациклін, кліндаміцин, хлорамфенікол і карбапенеми. Хоча єдиної думки щодо дозування препаратів і тривалості їх введення не існує, зазвичай антибіотики призначають парентерально на 2-6 тижнів., Потім переходять на прийом всередину протягом 3-12 міс. Засобом вибору для прийому всередину вважається феноксиметилпенициллин в дозі 100 мг / кг / сут - 4 прийоми. МПК пеніциліну для більшості штамів A. israelii становить 0,03-0,5 мг / мл, проте зустрічаються і стійкі штами. Збудників, виділених від хворих з важким актиномикозом або імунодефіцитом, обов`язково досліджують на чутливість до антибіотиків. При актиномикозе і абсцесах печінки глибоко лежачих тканин лікування триває 6-12 міс. Великі абсцеси зазвичай вимагають видалення. Щоб ліквідувати можливі джерела інфекції, видаляють мигдалики (при їх хронічному запаленні), лікують карієс і інші гнійні вогнища. При ранній діагностиці і адекватному лікуванні прогноз звичайно сприятливий.
Оскільки актиномікозу часто супроводжує інфекція, викликана A. actinomycetemcomitans, препарати для емпіричного лікування повинні бути активними і проти цього збудника, особливо якщо мова йде про хворих в критичному стані. A. Actinomycetemcomitans чутлива до цефалоспоринів останнього покоління, рифампіцину, триметоприм / сульфаметоксазол, аміноглікозидів, ципрофлоксацину, тетрацикліну і азитроміцину. Хоча in vitro A. actinomycetemcomitans також чутлива до бензилпеніциліну і ампіциліну, в клінічних умовах це проявляється далеко не завжди. При пародонтиті, викликаному A. actinomycetemcomitans, іноді ефективна механічна обробка пародонту в комбінації зі спільним використанням метронідазолу і амоксициліну.
