Актиномікоз - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

ГРИБКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ шлунка та дванадцятипалої кишки
Частота деяких вісцеральних грибкових захворювань за останні десятиліття помітно зросла, почастішали випадки смертей. Основними грибковими захворюваннями, які можуть вражати шлунок і дванадцятипалу кишку ,. є актиномікоз, мукоромікозу і кандидоз. Збудники цих захворювань широко поширені в природі, вони часто є сапрофіти в організмі людини, але за деяких умов стають патогенними. Значна роль в цьому належить микотической сенсибілізації організму людини в результаті широкого застосування антибіотиків, грибів і продуктів їх життєдіяльності [Кашкін П. Н., 1978]. Має значення також ослаблення організму, обумовлене туберкульозом, на лейкемію, захворюваннями шлунково-кишкового тракту і залоз внутрішньої секреції. Початок, перебіг і результат микотического процесу визначаються в великій мірі гіповітамінозом, нераціональним застосуванням кортикостероїдів ,. цитостатиків і імунодепресантів, що знижують специфічні захисні реакції організму. До місцевих чинників, що сприяють розвитку грибкових захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки, можна віднести пошкодження слизової оболонки цих органів, дивертикули, виразки і пухлини [Кашкін П. Н., Шеклаков Н. Д., 1978- Реброва Р. Н., 1979].

актиномікоз

Актиномікоз шлунка і дванадцятипалої кишки - виключно рідкісне захворювання. Г. Д. Кіелова (1973) на 107 хворих актиномикозом шлунково-кишкового тракту поразкушлунку виявила лише у 2. Є окремі повідомлення про перфорації актіномікотіческіе виразки шлунка.
Є принаймні 6 різних видів грибів, які здатні викликати ураження шлунка і дванадцятипалої кишки, типове для актиномикоза [Conant M. et al., 1971]. Рідкість ураження шлунка пояснюється фунгіцидними властивостями шлункового соку. Залежно від шляху зараження розрізняють про коло шлунковий і інтрамуральний актиномікоз шлунка. Перший зустрічається частіше і характеризується наявністю запального інфільтрату або абсцесу в тканинах, прилеглих до шлунку і дванадцятипалої кишці. Захворювання розвивається в результаті зараження черевної порожнини актиноміцетами під час перфорації виразки, при пораненні живота і хірургічному втручанні. Близько шлунковий актиномікоз може розвинутися також в результаті: прориву интрамурального актіномікотіческіе вогнища шлунка або дванадцятипалої кишки. М. Eid і Н. Holzhausen (1979) виявили щільний інфільтрат в черевній порожнині через 8 тижнів після резекції шлунка з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. При релапаротомії виявлена пухлина, захоплююча ліву частку печінки, куксу шлунка і поперечну ободову кишку. Після строкової біопсії пухлина визнана неоперабельними, а при плановому гістологічному дослідженні встановлено хронічна флегмона шлунка. Післяопераційний період ускладнився нагноєнням рани, утворенням множинних зовнішніх свищів, анемією і різким схудненням хворого. При третьому за рахунком хірургічному втручанні виявлені множинні абсцеси в печінці, у вільній черевній порожнині і передній черевній стінці. Абсцеси дреновані, а бактеріологічне дослідження гною показало наявність друз актиномицета. Через 37 днів інтенсивного специфічного лікування хворий виписаний в задовільному стані. Дванадцятипала кишка уражається актиномикозом найчастіше контактним шляхом з ретроцекально клітковини або через діафрагму збазальних сегментів ураженої актиномикозом легкого [Єфремов А. В., Еріставі К. Д., 1969]. Б. Л. Осповат (1950) повідомляє про 2 хворих, у яких первинний актіномікотіческіе вогнище розташовувалося в легкому, звідки інфекція проникла в поддіафрагмальное простір з переходом на шлунок. У одного з цих хворих через 6 місяців після резекції шлунка, виробленої з приводу проривної виразки, утворилися свищі в області післяопераційного рубця. Хворий помер, на розтині виявлено зрощення лівої плевральної порожнини, актіномікотіческіе вогнище в правій частці печінки і масивний інфільтрат, що включає в себе шлунок, діафрагму, підшлункову залозу і ліву нирку.
Ураження шлунка актиномикозом нерідко супроводжують поддіафрагмальние і підпечінкова абсцеси. Тому при утворенні поддіафрагмальних абсцесів після операцій на шлунку рекомендується досліджувати гній на друзи актиномицета.
Вторинне залучення шлунка в актіномікотіческіе процес характеризується різким зменшенням розмірів органу, деформацією і звуженням антрального відділу. Контури великої кривизни шлунка іноді набувають форми «пили».
Нерідко ці зміни приймаються за рак, і хворим проводиться резекція шлунка або гастректомія.
Інтрамуральний актиномікоз шлунка зустрічається приблизно у 7% хворих з актіномікотіческіе поразкою цього органу. При цій формі захворювання патологічний процес являє собою пухлиноподібне утворення, що розташоване в товщі стінки шлунка, частіше в антральному відділі на великій кривизні. Освіта має овальну форму, з чіткими кордонами, рівною поверхнею, легко зміщується в стінці шлунка і не спаяні з серозною оболонкою. На розрізі актіномікоми має дольчатое будова, сірого кольору, з наявністю дрібних бурих ділянок розм`якшення і гнійників, які розташовуються в підслизовому і м`язовому шарах. Слизова оболонка горбиста, багряно-фіолетового кольору, з поверхневими виразками. В області виразки є набряк і збільшені регіонарні лімфатичні вузли.
Розрізняють два варіанти будови актіномікотіческіе гранульоми - деструктивний і деструктивно-проліферативний, які можуть спостерігатися одночасно. У центрі запального вогнища відбувається некроз, а в навколишній зоні розвивається волокниста тканина. Вельми характерна наявність ксантомних клітин, які є патогномонічним ознакою актиномикоза [Злотникова А. Д. 1975]. У зоні некрозу багато колоній променистого гриба, оточених гігантськими клітинами. До периферії утворюється зона лімфоцитів, еозинофілів, плазматичних клітин, гістіоцитів, фібробластів і колагенових волокон, які формують соединительнотканную капсулу. У периферичному шарі капсули знаходяться більш зрілі клітини, в центральному шарі - молодші. У цій зоні зазвичай присутні стрептококи, стафілококи, кишкова паличка. При первинному ураженні шлунка під дном виразки в грануляційної тканини можна виявити сторонні тіла, оточені епітеліоїдними і гігантськими клітинами, що свідчить про екзогенне зараження променистим грибом.
Клінічно розрізняють три стадії хвороби: початкову, утворення інфільтратів і формування свищів.
У 1 стадії захворювання в підслизовому шарі шлунка утворюються актіномікоми, які проявляються клінічно як гастрит, виразкова хвороба, пухлина. Хворі скаржаться на періодичні болі і відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, нудоту, блювоту, схуднення, частий і рідкий стілець. Кал буває пінистим, зеленувато-жовтого кольору, з кислим запахом і іноді домішкою крові. Такий стан може тривати кілька місяців, то стихаючи, то загострюючись.
2 стадія захворювання характеризується утворенням обмежених щільних інфільтратів в епігастральній ділянці, мало хворобливих при пальпації. При гастроскопії можна бачити на слизовій оболонці шлунка плоскі освіти, з виразкою в центрі [Кислова Г. Д .. 1973]. Такі виразки в. подальшому можуть викликати стеноз привратниковой частини шлунка. Рентгенологічна картина актиномікозу шлунка в II і III стадіях нагадує таку при пухлини. Контури шлунка нерівні, рухливість його різко обмежена через зрощень з навколишніми тканинами. При виразці актіномікоми в центрі дефекту наповнення визначається округле депо барію. Доля актіноміком шлунка різна. При инкапсулирование вони можуть протягом тривалого часу залишатися без змін, симулюючи доброякісну пухлину. В інших же випадках променистий гриб активізується, і запальний процес може вийти за межі капсули, поширитися на сусідні органи і викликати місцевий сліпчівий процес або розлитої перитоніт. З дванадцятипалої кишки процес може поширитися на жовчні шляхи і підшлункову залозу.
Розм`якшення запальних актіномікотіческіе інфільтратів характеризує III стадію захворювання з утворенням гнійних свищів. Цьому зазвичай передують посилення болю в животі, підвищення температури тіла, анемія, лейкоцитоз. При поширенні процесу на передню черевну стінку в ній з`являється вогнище ущільнення з нечіткою кордоном, шкіра над ним набуває коричневого або темно-червоний колір. Через кілька днів або тижнів інфільтрат розм`якшується, з`являється флуктуація, а потім утворюються зовнішні свищі. Одні з них самостійно закриваються, зате в іншому місці можуть з`являтися нові. Навколо свищевого отвори утворюється щільна рубцева тканина. Внутрішня поверхня свища вистелена легко кровоточить грануляційною тканиною. За допомогою фістулографії можна побачити множинні розгалужені Свищева ходи, сполучені іноді з просвітом шлунка або дванадцятипалої кишки. При перфорації актіномікотіческіе виразки шлунка в черевній порожнині можна виявити велику кількість рідини білого кольору з матовим відтінком. Післяопераційний період часто ускладнюєтьсяперитонітом, утворенням множинних свищів в області рубця і навіть у віддалених місцях черевної стінки. У виділеннях свища можна бачити дрібні жовтуваті крупинки - друзи променистого гриба, які мають щільну консистенцію і при натисканні хрустять як пісок. Для микроскопирования матеріал слід брати з глибини свища і тут же досліджувати. Відсутність друз у виділеннях ще не виключає актиномикоза. Мікроскопірованію слід піддати і фекальні маси. Однак діагностика актиномікозу в основному базується на виявленні друз променистого гриба в тканинах, хоча під час гістологічного дослідження друзи виявляються
не більше ніж в 25-49%. Для діагностики актиномікозу використовують також шкірні алергічні реакції, реакції зв`язування комплементу. Ці реакції бувають позитивними в- 80-88%.
У тих випадках, коли ставиться правильний діагноз актиномікозу шлунка і дванадцятипалої кишки, проводиться лікування антибіотиками широкого спектра дії в поєднанні з сульфамідними препаратами. У ряді випадків хороший лікувальний ефект дає мікостатін по 2 000 000 ОД на добу протягом 4 тижнів [Neeman A. et al., 1981]. При всіх локалізаціях актиномікозу ефективним методом лікування вважається специфічна імунотерапія з використанням полівалентних вакцин з 6-8 штамів, а також актінолізат з фільтратів лізуються культур патогенних актиноміцетів. Актінолізат вводиться підшкірно або внутрішньом`язово по 3-4 мл 2 рази на тиждень, 20-25 ін`єкцій на курс лікування. Лікування актінолізатом у деяких хворих триває протягом 2-3 років у вигляді 4-5 курсів [Кашкін П. П., Шеклаков Н. Д., 1978]. Зі старих засобів використовують препарати йоду у вигляді 5% розчину калію йодиду по 1 столовій ложці 3 рази на день протягом 7 днів. Такі 7-денні курси повторюють зазвичай 7-8 разів з 3-денним перервою. Внутрішньовенно застосовується 10% розчин натрію йодиду по 5-10 мл на одне вливання. Всього виробляють 8-12 таких вливань з інтервалом в 1-2 дня.
Вибір методу хірургічного лікування залежить від форми захворювання. При наявності інтрамуральної «пухлини», коли хірург передбачає доброякісне новоутворення, зазвичай проводиться висічення пухлини. При підозрі на злоякісну пухлину або виразку виконується резекція шлунка, обсяг якої залежить від передбачуваного захворювання. Діагноз актиномікозу в таких випадках ставиться під час гістологічного дослідження видаленого препарату. У післяопераційному періоді необхідно провести специфічне консервативне лікування. Результати своєчасно проведеного лікування актиномікозу шлунка зазвичай хороші. Іноді спостерігаються рецидиви захворювання, які піддаються консервативної терапії [Berardi R., 1979].