Хвороба паркінсона

Відео: Епікриз Хвороба Паркінсона молодіє

Тремтливий параліч або хвороба Паркінсона є захворюванням головного мозку похилого та старечого віку. Хвороба була вперше описана в 1817 р англійським лікарем Паркінсоном. Пізніше тремтливий параліч був детально вивчений Шарко.

Симптоми хвороби Паркінсона

Захворювання починається здебільшого між 50-70 роками, рідше в більш літньому віці і дуже рідко - у осіб молодше 40 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Найхарактернішим і найбільш ранньою ознакою хвороби є підвищення тонусу м`язів. Ця гіпертонія носить всі риси екстра пірамідної (пластичної) ригідності і веде до аномалії положення тіла. Голова хворого зігнута, обличчя нерухомо, очі спрямовані вдаль- тулуб нахилений вперед-ноги зігнуті в тазо-стегнових і колінних суглобах. Для хвороби Паркінсона характерна загальна скутість, уповільнення і бідність рухів. Справжніх паралічів немає. Звертає на себе увагу схильність до збереження прийнятої пози. Прикутий до ліжка хворої, що не може самостійно вставати і ходити, легко вибігає по сходах. Неживий голос може стати гучним, якщо включити радіо. Іноді хворий на короткий час «растормаживается» при раптовому стукоті у двері. Рано з`являється тремтіння, яке посилюється і захоплює нові ділянки. Спеціальні дослідження показали, що тремтіння в симетричних ділянках асинхронно і немає підстав думати про наявність центрального генератора. Особливо характерно для хвороби Паркінсона тремтіння пальців рук. З плином часу тремтіння поширюється на голову, кінцівки. Хода хворих різко змінюється. Мова хворого стає млявою. Почерк також зазнає великі зміни: хворий пише дрібними літерами. У клінічну картину хвороби Паркінсона входять і вегетативні розлади: гіперсалівація, велика гра вазомоторов особи, іноді лабільність температури. У хворих відзначається підвищена толерантність до холоду. У поєднанні з нерухомістю це може привести до переохолодження. Щодо нерідкі при паркінсонізмі вегетативні кризи: раптово у хворого з`являється різка гіперемія обличчя, тахікардія, профузная ( «струмком») пітливість, емоційна напруга. Зазначені найважливіші симптоми хвороби Паркінсона неоднаково виражені в різних випадках. Навіть типове для даної клінічної форми тремтіння може бути дуже незначним, малопомітним. Зустрічаються іноді випадки хвороби Паркінсона, коли тремтіння відсутнє. Такі випадки позначають як «тремтливий параліч без тремтіння». В рівній мірі спостерігаються випадки, де у відсутності значної ригідності домінує акинезия.

Залежно від вираженості основних симптомів пропонують виділяти змішану, дрожательную, ригидную і аміостатіческіе форму паркінсонізма- 2/3 випадків припадають на змішану форму.

Інтелект при хворобі Паркінсона зазвичай не страждає. У частини хворих констатуються підвищена дратівливість, плаксивість, прискіпливість, пригнічений настрій, яке в окремих випадках може доходити до важкої депресії (відомі випадки самогубства). Деменція при звичайному паркінсонізмі спостерігається рідко. Однак прогресуюче зниження інтелекту закономірно зустрічається при захворюванні, що спостерігається на острові Гуам і носить назву «паркінсонізм - деменція комплекс». Подібні хворі нерідко страждають одночасно і бічний аміотрофічний склероз. Гіпотеза, якою пояснювалися надзвичайне накопичення зазначеної поєднаної патології у значній частині аборигенів острова як прояв генної мутації в умовах ізоляту, виявилася неспроможною і питання залишається відкритим.

Сухожильнірефлекси при хворобі Паркінсона нормальні або злегка підвищені. Патологічних рефлексів при чистих формах дрожательного паралічу не буває. Поява їх може бути обумовлено здавленням спинного мозку остеофітами шийних хребців. Мабуть, аналогічний генез мають спостерігаються іноді при паркінсонізмі атрофії кистей. Черевні рефлекси збережені. Чутливості не засмучена. У далеко зайшли стадіях хворих часто турбують болісні болі в кінцівках і спині, лише на короткий час дедалі менші після того, як хворого повернуть в ліжку.

У більшості випадків хвороби Паркінсона збережена і функція тазових органів, проте по виключення гіпертрофії передміхурової залози як причини дизурії остання все ж може спостерігатися як безпосереднє ускладнення мозкового ураження. Крім того, виділяється особливий синдром Шая - Дрейджера, для якого характерне поєднання паркінсонізму з нетриманням сечі, ангідрозом, імпотенцією і пізніше з`являються мозочка дискінезією, м`язовою атрофією і фасцикуляциями.

Тремтливий параліч - захворювання хронічне, повільно прогресуюче. Воно може тягнутися багато років і навіть десятиліття. Хворі довго зберігають працездатність, особливо особи, що займаються канцелярською і легкою фізичною працею. Зустрічаються форми з дуже злоякісним перебігом, що призводить до смерті через 1-2 роки.

В цілому смертність серед хворих паркінсонізмом від всіх причин на 30% вище, ніж у відповідних вікових групах популяції. Хворі гинуть від інтеркурентних захворювань (пневмонія, урологічний сепсис, пролежні).

Патологічна анатомія

При макроскопічному вивченні зрізів мозку зазвичай кидається в очі депигментация substantia nigra і locus ceruleus. Особливо це демонстративно у випадках гемипаркинсонизма, коли пігмент зникає тільки з контралатеральної половини мозку. Гістопатологічні зміни при хворобі Паркінсона, як і при інших формах паркінсонізму, максимально виражені в чорній речовині, де з найбільшою закономірністю спостерігається зменшення (часом на 90%) нейронів. Іншими словами, патоморфологічні паркінсонізм НЕ паллидарная, а нігральной синдром. Зміни в блідій кулі, описували в старих роботах, неспецифічні. Більш того, ізольоване ураження блідої кулі (паллидарная атрофія Ван-Богарта у дітей) протікає не з синдромом паркінсонізму, а у вигляді Атетоз-торзионная гіперкінезу. Специфічною знахідкою для ідіопатичної хвороби Паркінсона вважаються сфероидной гіалінові включення в пігментсодержащіе гангліозних клітинах, відомі під назвою тілець Леві, в той час як при постенцефалітіческій паркінсонізмі характерні нейрофібрилярних зміни гангліозних клітин. Однак пі переважне ураження тих чи інших відділів стриопаллидарной системи, ні деталі гістопатологічного картини не мають абсолютного діагностичного значення. Щодо нерідко в мозку виявляються і розкидані вогнища розм`якшення судинного характеру.

Причини хвороби Паркінсона і патогенез

Виявлення при паркінсонізмі зниженого вмісту катехоламінів в базальних гангліях відродило надзвичайний інтерес до всіх аспектів акинетико-ригідного синдрому. У міру перегляду сформованих поглядів стає все більш очевидним, що традиційні диференційно-діагностичні критерії трьох основних форм паркінсонізму (постенцефалітіческій, ідіопатичний, атеросклеротичний) не мають під собою достатньої фактичної основи. Неспроможними насамперед виявилися клінічні критерії. За невеликим винятком, набір тих чи інших симптомів у кожному окремому випадку паркінсонізму визначається не етіологічним моментом, а тільки локалізацією процесу, його протяжністю і виразністю. Окулогірні кризи (від грец. Gyros- кривої) - насильницьке закочування очей, здавна вважалися специфічним атрибутом енцефалітіческого паркінсонізму, в даний час частіше зустрічаються при передозуванні фенотіазинових похідних (аміназіновий паркінсонізм). В рівній мірі інший «енцефалітіческую» феномен - блефароспазм принаймні в частині випадків має в своїй основі не церебральний, а місцевий ретинальний механізм. Відомо, що збіднення мозку катехоламинами поєднується з редукціей близького з ним за хімічним складом меланіну. В результаті зникнення меланіну з судинної оболонки ока сітківка піддається неадекватною стимуляції світлом, внаслідок чого виникає захисний блефароспазм.

Що стосується морфологічних критеріїв етіологічної кваліфікації хвороби Паркінсона, то можливість діагнозу природи акинетико-ригідного синдрому по гистологическому препарату завжди представлялася малоймовірною. Наочним прикладом труднощів і непереборних протиріч диференціальної діагностики різних форм паркінсонізму служить зіставлення публікуються на цей рахунок статистик. У той час як за одними даними чи не 70% всіх випадків паркінсонізму мають енцефалітіческую природу, за іншими - настільки ж високий відсоток відводиться атеросклеротичної хвороби Паркінсона.

Клінічна картина і перебіг хвороби Паркінсона не несуть в собі будь-яких вказівок на етіологічний момент. Зовнішнім фактором (інфекція, судинний процес, токсикоз, травма) належить роль пускового механізму. Висловлюється і протилежна гіпотеза, згідно з якою всі випадки паркінсонізму, по виключення токсичних форм, обумовлені енцефалітом, що протікає з картиною банального респіраторного захворювання.

Єдиним критерієм етіологічної природи хвороби Паркінсона може служити, мабуть, лише анамнез в тих щодо небагатьох випадках, коли він містить вказівку на чіткий енцефалітіческую епізод (гіперсомніческіе офтальмоплегия), лікарський токсикоз, чадним кому або хронічне отруєння марганцем.

Під час обговорення енцефалітіческой форми паркінсонізму додатковим ускладнює моментом служать труднощі ідентифікації нейроінфекції. Як відомо, збудник епідемічного енцефаліту А невідомий, і уявлення про його вірусну природу залишаються гіпотетичність донині. Крім того, після епідемії енцефаліту в 1918-1925 рр. типові випадки хвороби Економо відзначаються дуже рідко, а деякі автори і зовсім заперечують нові випадки цієї хвороби після 1925 р Нарешті, не можна виключити моделювання епідемічного енцефаліту будь-який інший вірусною інфекцією, що ушкоджує середній мозок і підкіркові ганглії. Так, описані випадки паркінсонізму після перенесеного японського енцефаліту.

Відео: Ранні ознаки хвороби Паркінсона

Істотним запереченням проти зв`язку в даний час скільки-небудь значного числа випадків паркінсонізму з енцефалітом Економо є та обставина, що енцефаліт А зустрічається нечасто, а число випадків паркінсонізму неухильно збільшується у всіх країнах. У той же час зазначений зростання захворюваності добре корелює зі збільшенням середньої тривалості життя населення і обумовленим цим зростанням в популяції прошарку літніх і старих людей.

Концепція атеросклеротичного паркінсонізму також зустрічається зі значними труднощами.

Сам факт приуроченості більшості випадків хвороби Паркінсона до літнього віку не дозволяє з достовірністю вирішити, чи є ознаки церебрального атеросклерозу (пірамідні знаки, псевдобульбарний синдром) вказівкою на судинний генез паркінсонізму або мова йде про поєднання двох дуже часто зустрічаються хвороб - атеросклерозу і паркінсонізму.

Відволікаючись від диференційно-діагностичних характеристик, етіологічна класифікація синдрому паркінсонізму може бути зведена до наступних 6 основних форм: спадкової, постенцефалітіческій, атеросклеротичної, токсичної, травматичної та бластоматозная.

Хвороба Паркінсона одне з найчастіших захворювань нервової системи. У популяції він зустрічається з частотою 1-1,5 на 1000. Генетичні механізми хвороби Паркінсона неясні. Однак переважна більшість випадків з проявом у віці старше 45 років відноситься до спорадичним. Є описи сімей з домінантним успадкуванням з непостійною пенетрантністю. У подібних випадках прояв хвороби можна чекати у 25% носіїв цього гена.

Патогенетичну основу всіх форм хвороби Паркінсона становить різке зменшення концентрації допаміну в чорній субстанції. Гистохимические дослідження показали, що особливо регулярно зміст катехоламінів редукується в нігрокаудатном комплексі. Експериментальне руйнування чорної субстанції, що приводить до загибелі меланінсодержащіе клітини цієї зони, закономірно супроводжується падінням концентрації допаміну в хвостатому ядрі. За сучасними уявленнями в nucleus caudatus є багато відростків клітин, тіла яких лежать в чорній субстанції. Уздовж утвореного цими відростками нігрокаудатного тракту і відбувається, мабуть, декарбоксилирование дігідрооксіфенілаланіна (допа) чорної субстанції в дігідрооксіфенілетіламін (допамін), що накопичується в хвостатому ядрі.

Конкретні механізми трансформації біохімічних порушень при хворобі Паркінсона в розлад тонусу і моторики неясні.

Діагностика хвороби Паркінсона

Тріада симптомів, які становлять ядро синдрому паркінсонізму - акінез, ригідність, тремор, настільки специфічна, що в розвинених випадках діагноз хвороби може бути зроблений навіть «на відстані».

Приводом до припущення хвороби Паркінсона можуть стати захворювання, що супроводжуються тремором. При тиреотоксикозі і алкогольної інтоксикації діагноз найбільш простий. Тремор при розсіяному склерозі, особливо у випадках, де тремтіння носить змішаний інтенціонное-статичний характер, може нагадувати тремтіння хворих в хворобою Паркінсона. Вирішують діагностику патологічні знаки і мозочкова атаксія. Есенціальний тремор поєднує в собі елементи статичного і интенционного тремтіння. До літнього віку тремор зазвичай охоплює не тільки руки, але і голову. Особи з есенціальним тремором зазвичай бувають довгожителями і мають багато дітей. Прийом алкоголю на час повністю припиняє тремтіння при сімейному треморе. І при паркінсонізмі, і при сімейному треморе розвиток навіть легкого пірамідного геміпарезу призводить до зникнення тремору в ураженій руці до відновлення функцій пірамідного шляху.

Близька до хвороби Паркінсона картина спостерігається при деменції боксерів, обумовленої численними травмами черепа. У дуже рідкісних випадках розвиток картини двостороннього паркінсонізму може розвинутися при пухлинах передніх відділів півкуль. Діагностика особливо важка в тих випадках, коли має місце парасагіттальная менінгіома, довго не дає гіпертензійного симптомів.

Постійні труднощі викликає на перших етапах хвороби Паркінсона діагностика гемипаркинсонизма. Наявність в таких випадках різко підвищених рефлексів на стороні «гемипареза» обумовлює помилкову діагностику пірамідного поразки, а прогресуючий перебіг змушує припускати пухлина мозку.

У зв`язку з широким застосуванням в психіатричній практиці великих доз потужно діючих нейролептиків (фенотіазинові похідні типу аміназину, резерпін) в останні роки надзвичайно зросла кількість випадків медикаментозного паркінсонізму. Характерною особливістю, що відрізняє його від хвороби Паркінсона, служить нерідкісне поєднання акинетико-ригідного синдрому з оральними гіперкінезами. Іноді гиперкинез захоплює і м`язи тулуба.

Лікування хвороби Паркінсона

Порушення нейромедиаторного обміну в базальних гангліях призводить до відносного переважання холінергічних речовин. Емпірично встановлений ще Шарко ефект від призначення паркинсоника атропіну знаходить тепер пояснення з позицій корекції холинолитиками зазначеного порушення балансу медіаторів. Як природні холінолітики (атропін, скополамін, гіосціамін, препарати беладони), так і синтетичні (циклодол, арту, ромпаркін, паркопан, норакин) приблизно у 30% хворих дають певне поліпшення.

Щодо надмірний вміст в мозку при хворобі Паркінсона поряд з ацетилхоліном і гістаміну пояснює ефект від призначення хворим антигістамінних препаратів (дінезін, діпаркол). Якщо холінолітіки впливають переважно на підвищений м`язовий тонус, то антигістамінні іноді пом`якшують тремор.

Психотонічні речовини (имизин, мелипрамин, Тофраніл) сприяють зменшенню депресії і апатії, часто спостерігаються у паркінсоніков. Антидепресанти ж з групи інгібіторів моноаміноксидази (іпразід, іпроніазід) впливають на весь комплекс хвороби, так як придушення моноаміноксидази (МАО), яка бере участь у розщепленні норадреналіну і адреналіну, сприяє накопиченню останніх в підкіркових гангліях.

Однак жоден з перерахованих препаратів не надає радикального дії на паркінсонізм. Кардинальні зміни в долі багатьох хворих, які страждають на хворобу Паркінсона, принесла тільки замісна терапія L-DOPA, розроблена Біркмайером і Горнікевічем (1961), Барбо (1961) і Коніасом (1967). Призначення L-DOPA - прекурсора допаміну - направлено на корекцію безпосереднього дефекту метаболізму шляхом відновлення рівня допаміну в базальних гангліях.

Значення L-DOPА при лікуванні хвороби Паркінсона не поступається ролі люміналу при епілепсії, прозерина при міастенії, хелатов при гепато-лентикулярной дегенерації і тегретола при тригемінальної невралгії.

DOPA, що вводиться в організм, не проникає через гематоенцефалічний бар`єр, і тому для терапії був обраний його лівообертаюча L-DOPA.

L-DOPA - препарат з дуже широким колом можливих побічних ефектів, і лікування ним вимагає індивідуального підбору дози. Неадекватно швидке форсування її викликає ускладнення, і хворий відмовляється від подальшого лікування. Через дратівної дії на шлунково-кишковий тракт L-DOPA призначається тільки після їжі. Починати прийом прямуєте мінімальних доз - 0,125 на добу, поступово нарощуючи добову дозу на 0,125 -0,25. У частини хворих ефект досягається при добовій дозі 2 г, в інших випадках потрібні значно більші дози - 5-6 г на добу. Препарат слід розподіляти рівномірно протягом дня, в середньому на 5 прийомів. Поява блювоти (нерідко в цих випадках буває блювота фонтаном) або ортостатичноїгіпотензії обумовлює необхідність тимчасового зниження дози. До більш серйозних ускладнень відносяться розвиток гіперкінезів, рухове збудження, гіперсексуальність, провокація прихованих психічних хвороб. Протипоказано призначення L-DOPA при кровоточить виразці шлунка, важкому захворюванні печінки і нирок, декомпенсованої серцево-судинної недостатності, глаукомі, психічних захворюваннях і важкій гіпертонічній хворобі.

Лікування хвороби Паркінсона за допомогою L-DOPA дає ефект у 70-80% хворих, при цьому в 50% є значне поліпшення, в 25% поліпшення. Хворі отримують здатність до самообслуговування, а деякі повертаються до праці. 20% хворих не реагує на лікування L-DOPA. Ефект L-DOPA найбільш виражений відносно акинезией і рігідності- тремор і тут значно менше поступається лікуванню. Поряд з моторними порушеннями значно пом`якшуються (або зникають) дизурія, себоррея, гіпергідроз і гіперсалівація.

Середня тривалість життя при паркінсонізмі після введення терапії L-DOPA збільшилася в 2 рази (з 9 до 18 років).

Відео: Хвороба Паркінсона

Замісна терапія L-DOPA може поєднуватися з призначенням холінолітиків, антидепресантів і Мідантан (амантадіі, вірегіт). Останній препарат був запропонований для лікування вірусного грипу, і випадково виявилося його позитивний вплив на паркінсонізм.

Давня традиція введення хворим з паркінсонізмом великих доз вітаміну В9 (піридоксину) зберігає своє значення тільки для купірування ускладнень при передозуванні L-DOPA, так як піридоксин є його антагоністом.

У зв`язку з широким застосуванням L-DOPA дещо знизився інтерес до хірургічного лікування паркінсонізму, що здійснюється за допомогою стереотаксического втручання на таламусе або блідій кулі. Стереотаксическая деструкція глибинних структур мозку особливо ефективна при гемипаркинсонизма. Втручання не показано у дуже літніх людей, в разі наявності серйозних серцево-судинних захворювань і при деменції.

У лікуванні хвороби Паркінсона чимала роль належить масажу і лікувальної фізкультури. Відсутність хоча б обмежених активних вправ, постійне перебування в кріслі або ліжку різко погіршують всі порушення. Для зменшення частих при паркінсонізмі болів, загострюються ночами, доцільний прийом перед сном таблетки мегіндола (індоцід).

Лікування паркінсонізму, як правило, не залежить від етіології хвороби. При лікарському паркінсонізмі, природно, бажана скасування нейролептиків, якщо це дозволяє стан психічного процесу. Однак у багатьох випадках скасування нейролептиків не призводить до ліквідації акинезией, ригідності і тремору і виникає необхідність призначення L-DOPA і холінолітиків. При очевидних ознаках атеросклерозу показані судинорозширювальні препарати (нікотинова кислота, но-шпа).