Місцевий рецидив раку прямої кишки

Місцевий рецидив раку прямої кишки виникає по одній з наступних причин.

• Розрив первинної пухлини з якої-небудь причини під час початкової операції.
• Місцеве висічення пухлини була неадекватною.
• Життєздатні слущенние клітини имплантировались в рані / ложе пухлини / місці введення лапароскопічного порту / анастомозу.
• розрив пухлини
• Необдумана ревізія через передній доступ у чоловіків при проростанні пухлини вперед.
• Проростання пухлини в передньому напрямку у чоловіків

Безсумнівно, розсічення первинної пухлини під час її мобілізації буде нести вкрай високий ризик розсіювання життєздатних ракових клітин. Можливості, коли це може статися при операції з приводу раку прямої кишки, включають такі ситуації.

Відео: Рак прямої кишки

Коли спаяна петля кишки вважається згуртованою з пухлиною «запальними» спайками. Петлю слід резецировать єдиним блоком з первинною пухлиною, а не перетинати між зажимами.
За допомогою розтину очеревини прямої кишки. Хельд зробив більше, ніж будь-хто інший, для роз`яснення важливості підтримки цілісності очеревинної покриву прямої кишки. Стверджують, що груба тракция, тупе поділ і менш ніж повне висічення очеревини прямої кишки призводять до розриву очеревинної покриву, який при видаленні буде виглядати нерівним і пошматувала. Акуратна хірургічна техніка з використанням скальпеля або діатермокоагуляції під контролем зору допоможе уникнути цієї проблеми.

Рак прямої кишки рідко проростає апоневроз Денонвіллье з ураженням сім`яних пухирців, простати або підстави сечового міхура. Однак у всіх хірургів були випадки, де це мало місце. Подібної проблеми не буває у жінок, оскільки піхву діє як бар`єр, що обмежує проростання в сечовий міхур, а хірурги виконують гістеректомію при ураженні матки / задньої стінки піхви.

У Великобританії спеціалізоване обстеження із застосуванням МРТ змінило передопераційне обстеження при раку прямої кишки. Професійний хірург може отримати знімки високої якості, які продемонструють мезоректальную оболонку і дозволять оцінити циркулярний край резекції. хоча ендоанальное УЗД дає можливість провести місцеву оцінку глибини проростання і може допомогти передбачити випадки, які підходять для локального висічення, за допомогою МРТ досліджують кордон, що допомагає лікаря відібрати тих пацієнтів, яким найімовірніше буде корисна передопераційна хіміотерапія, або тих чоловіків, у яких при проростанні пухлини в передньому напрямку рекомендують первинну екзентерацію. У минулому хірурги часто стикалися з проблемою непередбаченого переднього проростання пухлини під час операції. Природне небажання лікарів починати непотрібне одночасне видалення сечового міхура одним блоком з формуванням штучного сечового міхура з клубової кишки призводить до об`єктивно скромним результатами такого розширеного хірургічного втручання і відсутності віри багатьох хірургів у власні вміння в цій області. Природним в цій ситуації було дотримуватися звичайного переднього напрямки розсічення в надії, що пухлина і насінні бульбашки можуть бути відсічені ззаду від простати / сечового міхура.

Така ситуація більше не виникає за умови, що у всіх випадках раку прямої кишки проведено стандартний набір передопераційних методів дослідження (блок 4-1), включаючи в першу чергу МРТ. Будемо сподіватися, що в даний час такі загадки стануть для хірурга рідкістю. Буде розумним зробити паузу і оцінити ситуацію заново. Краще зупинити операцію, призначити курс променевої терапії і потім знову вдатися до операції через час з надією, що зменшення пухлини дозволить знайти площину висічення без проростання в інші органи. (У таких умовах рекомендують чекати 3 міс-див. Нижче.) Якщо пацієнт досить молодий і без важких супутніх захворювань, для нього можна розглянути можливість екзентерація таза. Такий операції у всіх випадках повинна передувати хіміотерапія, а саму операцію повинні проводити дві команди хірургів - колоректальні і урологи.

Блок 4-1. Стандартні передопераційні дослідження при раку прямої кишки

• Підрахунок всіх клітин крові, електроліти, ФПП
• Сироватковий карциноембріональний антиген (необов`язково)
• Група крові і антитіла (АВО і резус-фактор)
• колоноскопія
• МРТ
• Трансректальне УЗД (а якщо йдеться про локальне лікування)
• Рентгенограма органів грудної клітки УЗД печінки
• Обговорення перед операцією за участю лікарів різних спеціальностей

Неадекватне місцеве висічення пухлини

Наскільки має бути радикальним видалення тканин порожнини таза в стандартному випадку раку прямої кишки? На це питання відповідають: тотальне мезоректальное висічення, розширена тазова лімфаденектомія і високий або низький лігування судин (з або без предаортального скелетирования). Додатково необхідно розглянути роль місцевого висічення.

тотальна мезоректумектомія

Історія хірургії раку шлунка знає період бурхливих дебатів про те, чи завжди повинно виконуватися тотальне видалення шлунка або тільки, коли це дійсно необхідно. Суть дискусії зводилася до наступного положенням: тотальної gastrectomie deprincipale проти тотальної gastrectomie de necessitaire. Публічна дискусія щодо мезоректаль- ного висічення ідентична. Існують дві точки зору, що мезоректальное висічення слід застосовувати тільки в певних обставинах і тотальне мезоректальное висічення повинно застосовуватися завжди і у всіх випадках раку прямої кишки. Мало хто хірурги в даний час будуть відчувати сумніви щодо доцільності тотального ме зоректального висічення, оперуючи випадки низького або середнього раку прямої кишки. Дискусія зосереджується навколо раку прямої кишки з локалізацією у верхній третині.

По-перше, є недолік ясних пов`язаних з раком даних, коли мають справу з раком верхньої третини прямої кишки. Хельд показав, що в деяких випадках сателітні депозити раку, не завжди в лімфатичних вузлах, можуть бути присутніми в брижі прямої кишки дистальніше нижнього пальпируемого краю пухлини. Стосується це в разі раку верхньої частини прямої кишки? Як часто? І наскільки нижче нижньої пальпируемой межі пухлини можуть бути знайдені деякі з цих депозитів? Відповіді на ці питання, наведені в літературі, недостатньо ясні. В одному недавньому дослідженні вказується, що поширення по брижі прямої кишки може бути на 3 см нижче дистального краю пухлини, тоді як Хельд описував їх поширення на 4 см нижче. Екстраполюючи ці дані, здається резонним в онкологічній практиці виконувати мезоректальное висічення на 5 см нижче пухлини, при раку верхньої частини прямої кишки ці тканини не завжди будуть залучатися до тотальне мезоректальное висічення.

Може бути аргументовано, що хороші результати тотальної мезоректумектоміі роблять ці питання зайвими, але на практиці функціональна здатність при відсутності клубово-кишкового резервуара (див. Нижче) або короткого залишку прямої кишки гірше, якщо виконано тотальне мезо- ректальное висічення, а ускладнення операції більш часті , що робить необхідною тимчасову стому.

На цьому тлі багато хірургів, при раку верхньої частини прямої кишки, будуть виконувати трохи менше, ніж тотальне мезоректальное висічення. Проте всі вони будуть робити до деякої міри розширену дистальну резекцію брижі, по крайней мере, на 5 см, формуючи свій анастомоз приблизно в області переходу середньої в нижню третину прямої кишки.

Розширена тазова лімфаденектомія

Немає сумнівів, по крайней мере, в японській літературі, що лімфатичні вузли вражені у випадках раку прямої кишки по ходу внутрішніх клубових судин. Ці уражені лімфатичні вузли лежать зовні меж традиційного тотального мезенте- риального висічення і тому викликають місцевий рецидив у випадках, коли вони не були видалені.

Наприклад, одна японська публікація показує, що ці лімфатичні вузли уражаються в 18% всіх випадків і в 36% випадків з раком стадії С за класифікацією Дюка. Крім того, в 6% випадків уражаються лімфатичні вузли латеральної стінки таза. Іншими словами, якщо не була виконана розширена тазовий пристінкова лімфаденектомія, то ці випадки слід розглядати як стадію А і В за класифікацією Дюка. Грунтуючись на цих даних, біологічна частота місцевого рецидиву при тотальному мезоректальном висічення повинна бути близько 18%, але прихильниками методу заявляється як 3-5%. Які можливі пояснення цих відмінностей?

По-перше, японська література не пояснює, в більшості чи з цих випадків є поразка лімфатичних вузлів по ходу основного стовбура внутрішніх клубових судин (в цьому випадку вони можуть бути, безсумнівно, залишені в ході тотального мезоректального висічення) або вони фактично знаходяться поблизу від латеральної зв`язки, де, можливо, можуть бути видалені в ході тотального мезоректального висічення.

По-друге, посмертні дослідження чітко ідентифікують приклади місцевого рецидиву в термінальних випадках, що не розпізнані при житті, оскільки не викликали клінічних симптомів. Таким чином, пацієнти з диссеминированной пухлиною можуть мати нерозпізнаний рецидив в пристінкових тазових лімфатичних вузлах: клінічна частота місцевого рецидиву буде неминуче набагато нижче, ніж біологічна частота. Там, де тяжкість хвороби надмірна і пацієнт приречений в будь-якому випадку, пристінкові тазові лімфатичні вузли можуть бути вражені, але їх видалення в цих обставинах не впливатиме на залежний від раку результат.

По-третє, велике значення може мати відбір пацієнтів. Ймовірно, випадки, оперовані тими, хто має низьку частоту рецидиву, не є репрезентативними для інших. Я вважаю цей фактор незначним, оскільки він є крайнім варіантом пояснення. Є все більше даних, що хірурги, які застосовують тотальне мезо- ректальное висічення, домагаються істотного зниження частоти рецідівов- незалежний огляд Хельда не виявив значущості відбору пацієнтів як розумного пояснення для цих хороших результатів.

Малоймовірно, що розширена тазовий лімфа денектомія стане популярною на Заході в основному через погане функціонального результату і через хороших результатів тотального мезоректального висічення. У половині випадків, описаних в одному дослідженні, виконання такої операції було необгрунтованим, оскільки у хворих не виявили жодного метастазу в лімфатичні вузли. Час операції було збільшено, в середньому досягаючи 5,5 ч, а крововтрата надмірна (в середньому 1,5 л). Всі пацієнти мали сексуальні розлади і порушення сечовипускання, 10% знадобилася постійна катетеризація сечового міхура.

Розроблено операції зі збереженням нервів, що дозволяє поєднувати потенційні переваги розширеної лімфаденектомії з меншим пошкодженням нервів. Проте чудові результати тотального мезоректального висічення роблять такі операції непопулярними.

Порівняння високого і низького лигирования судин

Нижня брижова артерія може бути пересічена як в місці відходження від аорти (висока лігування), так і на рівні мису крижів зі збереженням лівої товстокишкової артерії (низька ли гірованіе). Проведено досить досліджень, в яких порівнювали ці два підходи по показникам виживання, і не було виявлено переваг високого лігування.

Буде виліковуватися близько 20% випадків ураження апикального лімфатичного вузла. Ймовірно, всі пацієнти, у яких кровопостачання ураженого апикального лімфатичного вузла НЕ буде дотувати, помруть. Можливе пояснення нестачі переваги в дослідженнях високого лігірова- ня полягає в тому, що операція не поєднувалася з розширенням висічення тканин в латеральному напрямку, тобто не було виконане одночасна розширена тазовий пристінкова лімфаденекто- мія. По всій видимості, при поширеному ураженні лімфатичних вузлів однієї групи інші лімфатичні вузли будуть також залучені в патологічний процес, тому, залишаючи одну групу лімфатичних вузлів, видаливши інші, навряд чи вдасться досягти позитивних результатів.

При виконанні анастомозу з заднім проходом загальний погляд на проблему полягає в тому, що переважно слід використовувати спадну ободову кишку, а не сигмовидную. Не тільки сигмовиднакишка може утворювати в достатній мірі високий тиск, який призводить до порівняно поганий функції, але більш важливо відсутність крайової артерії в сигмовидної кишці, яка таким чином схильна до ішемії, якщо використовується для анастомозу. Однак спадна ободова кишка не буде діставати задній прохід до тих пір, поки у всіх випадках не буде мобілізований селезінкової вигин, а тут є тісний зв`язок нижньої мезентериальной артерії з аортою, ліва ободова артерія занадто коротка і не дозволятиме низхідній ободової кишці досягати заднього проходу, якщо виконується зберігає ліву толстокишечную артерію низьке лігування. Отже, низький анастомоз буде завжди вимагати високого лігування, але з технічних, а не специфічним для раку причин. Високий анастомоз однаково легко виконується при високому або низькому лигирование.

У міжнародному рандомізованому дослідженні порівняння толстокишечного резервуара з прямим колоанальним анастомозом сигмовиднакишка використовувалася в 42%, і не було показано функціональних недоліків або збільшення частоти ускладнень. Мабуть, з практичних міркувань іноді можливо утриматися від використання низхідній ободової кишки для створення анастомозу, як це було прийнято раніше: там, де селезінкової вигин легко мобілізується, цілком ймовірно, все ж більш правильно застосовувати анастомоз з низхідній ободової кішкой- однак при високорозташованому і технічно складному низведении селезінкової вигину сигмовиднакишка може бути найкращим вибором, що дозволяє уникнути складну мобілізацію.

Кровопостачання селезінкової вигину

При підготовці анастомозу з лівою частиною ободової кишки є інший важливий момент - ненадійність кровопостачання з крайової артерії в області селезінкової вигину (точка Гріффіта). Між двома термінальними гілками лівої ободової артерії крайова артерія може бути дуже тонкою. Важливо при мобілізації зберегти кровопостачання селезінкової кута з цих двох гілок в якості підтримки для крайової артерії в цій точці.

Відео: Рак товстої кишки. Перспективи лікування раку товстої кишки. клініка колопроктологии

Роль місцевого висічення

При пухлини, обмеженою стінкою кишки, існує 15-20% ймовірності ураження лімфатичних вузлів, тоді як при пухлини, проростає на всю товщу стінки кишки, близько 40%. Крім того, ймовірність, що добре диференційована пухлина має метастази в лімфатичні вузли, становить 25%, тоді як погано диференційовані пухлини - більше 50%. Таким чином, при добре диференційованих, обмежених стінкою кишки утвореннях ймовірність наявності метастазів в лімфатичні вузли низька.

При аналізі 151 злоякісного поліпа було показано, що поліпи на ніжці не мають ризику метастазів в лімфатичні вузли, коли проростання злоякісною пухлиною обмежена головкою, шийкою або ніжкою поліпа, але становила 27% при наявності проростання досягає підстави поліпа (проте число було малим, 3 з 11 мали метастази в лімфатичні вузли). Пацієнти з поліпами на широкій основі ( «сидячі») мають 10% ймовірності метастазів в лімфатичні вузли.

Маленькі (менше 3 см в діаметрі) низькі ракові пухлини прямої кишки, у яких при біопсії виявляється хороша диференціювання, потенційно підходять для місцевого висічення за допомогою ТЕМХ або традиційним трансанально способом. Як було зазначено раніше, передопераційна біопсія може не бути істинно репрезентативною при гістологічному дослідженні, поки не буде отримана вся посічена пухлина, але це загальноприйнято.

Сумно відома ненадійність оцінки глибини проростання первинної пухлини за допомогою ректального дослідження. Ректальне УЗД вкрай точно, але не всі хірурги мають доступ до цього методу. В якості альтернативи можна вважати висічення зразка як велику біопсію і дозволити патологу повідомити про глибину проростання первинної пухлини і повноті висічення, а також визначити в кінці стадію пухлини. Використовуючи цей підхід, хірург може потім прийняти рішення, грунтуючись на повному гістологічному укладенні, продовжити операцію як місцеве висічення або рекомендувати пацієнту подальше більш радикальне лікування.

При мобілізації судин селезінкової кута важливо не перетинати дві термінальні гілки лівої товстокишкової артерії і залишити їх підтримують крайову артерію в області селезінкової кута, де може бути неспроможність, а натомість перетнути основний стовбур лівої товстокишкової артерії, як показано. Часто нижню брижових вену також необхідно перетнути знову по нижньому краю підшлункової залози, для того щоб вивільнити додаткову довжину кишки.

Опубліковані оновлені результати місцевого висічення з госпіталю Святого Марка. З 152 пацієнтів з пухлинами, обмеженими стінкою кишки, 11% померли від раку. На цьому тлі важко радити молодим і придатним до операції пацієнтам обмежитися місцевим видаленням. Однак у літніх і менш придатних до операції пацієнтів така методика здається все ж обгрунтованою. Крім того, місцеве висічення не вимагає видалення тканин тазу з усіма супутніми ризиками для ерекції, еякуляції та функції сечового міхура. Функція кишечника також істотно краще, ніж після прямого колоанального анастомозу. З цих причин деякі молоді пацієнти, які, будучи адекватно поінформовані, можуть, тим не менш, надати перевагу відмовитися від традиційного хірургічного лікування і вибрати місцеве висічення. Цьому питанню було присвячено недавнє дослідження із застосуванням аналізу рішень, де приділялася осо бою увага порівнянні брюшно-промежностной резекції з місцевим видаленням. Оскільки експертні колоректальні хірурги з більшою ймовірністю, ніж загальні хірурги, мають вибір між сфінктерсохраняющіх місцевим видаленням і сфінктерсохраняющіх радикальною операцією, вони можуть прийняти рішення на користь місцевого висічення при ранньому низькому колоректальний рак.

Відповідно до прийнятої в Великобританії практиці, після місцевого висічення не застосовуються післяопераційну променеву терапію, на відміну від Франції та США або іноді променевої та хіміотерапії. Це обумовлено думкою хірургів про те, що будь-які метастази в лімфатичних вузлах навряд чи будуть усунені за допомогою променевої терапії та функціональний стан облученной прямої кишки може постраждати, а таким чином усувається одне зі специфічних переваг місцевого підходу. Нарешті, виявлення рецидиву в облученной порожнини таза може бути більш складним, ніж за відсутності післяопераційної променевої терапії, роблячи потенційне порятунок при наявності рецидиву менш імовірним. Проте, не дивлячись на те що променева терапія в цілому буде, безсумнівно, погіршувати функцію, але в той же час збільшувати ефективність лікування. Променева терапія особливо може застосовуватися у пацієнтів з високим хірургічним ризиком.

Імплантація пухлинних клітин

Роль імплантації залишається спірною. З одного боку, отримані експериментальні дані про те, що клітини колоректального раку слущиваются в просвіт кишки, вони життєздатні і представляють клон клітин, здатних до імплантації. З іншого боку, більшість північноамериканських хірургів ігнорують ризик при традиційній операції при тому, що всі хірурги ігнорують ризик (фактично вони не можуть уникнути його) при виконанні операції трансанального локального висічення або традиційним способом або за допомогою ТЕМХ.

Відео: Лікування раку прямої кишки в Ізраїлі. Видалення пухлини кишечника

Ракові клітини, присутні в просвіті кишки при колоректальному раку, при відсутності відповідного лікування здатні викликати рецидив не тільки в області анастомозу, вони також можуть проникати через герметичний водонепроникний анастомоз, таким чином викликаючи набагато більш частий локально-регіонарний рецидив. В експериментальних умовах атипові клітини ефективно знищуються повідон-йодом, перхло- Рідом ртуті і хлоргексидином / цетрімідіном. Інші речовини, наприклад вода, неефективні. Однак кров робить повідон-йод і хлоргексидин / цетрімідін набагато менш ефективними в знищенні клітин колоректального раку.

Більшість британських хірургів дають конкретні рекомендації для запобігання імплантації. Застосування проксимальних і дистальних лігатур, як вважає Коул, вже не рекомендується, але прямокутний затиск слід накладати поперек кишки тільки дистальніше пухлини, а кишку потім промити нижче затиску. Це означає, що незахищене перетин і зшивання нижче низькою ракової пухлини прямої кишки хірургами в Великобританії вважається небажаним. Замість цього прямокутний затиск слід ввести першим, а перетин і зшивання виконувати позаду затиску після промивання рідиною, що містить знищує ракові клітини речовина.

Однак існують обставини, при яких просто неможливо накласти прямокутний затиск дистальніше ракової пухлини прямої кишки, а потім використовувати режуще-апарат, який зшиває нижче затиску. Що тоді робити хірурга? Також бувають ситуації, в яких язичок пухлини поширюється вниз по напрямку до зубчастої лінії, тоді Трансанальна перетин кишки і внутрішнього сфінктера на цьому рівні дозволить виконати реконструктивну операцію, але тільки якщо затиск не накладає нижче пухлини.

Деякі хірурги стверджують, що в цих умовах не слід намагатися виконати реконструктивну операцію, краще черевно промежностная резекція. Інші вважають, що прямокутний затиск слід накладати, а задній прохід промивати нижче затиску до проведеного потім розтину кишкової трубки вище або нижче і формування колоанального анастомозу.

Однак бувають ситуації, коли реконструктивна операція технічно можлива, але накладення дистального затиску і промивання нижче його неможливо. У цих умовах я (та інші) думаю, що обгрунтовано продовжити реконструктивну операцію, незважаючи на те що руйнують клітини препарати вводяться після видалення пухлини і до формування анастомозу. Таким чином, застосування дистального затиску без промивання нижче його, як видається, відносно. Обгрунтуванням, швидше за відносної, ніж абсолютної природи цього вибору, є очевидна перевага реконструктивної операції в порівнянні з постійною стомой, факт того, що багато хірургів, особливо в США, вважають, що ризик імплантації метастазів перебільшений, і факт того, що британські хірурги несамовито переконують в перевазі захисту лінії анастомозу від впливу життєздатних пухлинних клітин, а також все ще використовується в певних обставинах місцевого висічення, де все з цих потенційних ризиків застосовні.