Якість життя після операції на прямій кишці з приводу раку
Відео: Рак товстої кишки, операція.Унікальние операції з видалення раку товстої кишки без рецидиву
Питання якості життя при хірургічному лікуванні раку прямої кишки включають збереження утримання калу і відповідної частоти стільця і запобігання, наскільки можливо, порушень з боку сексуальної функції і сечовипускання.
Збереження здатності до утримання калу
Причини для брюшно-промежностной резекції наступні.
- Ракова пухлина проростає в сфінктер або знаходиться настільки близько, що спроби зберегти його невиправдані.
- Функціональний результат реконструктивного втручання, ймовірно, настільки поганий, що колостомія буде перевагою.
- Потенційні ускладнення спроб відновити безперервність кишечника не варті ризику, особливо у ослаблених і літніх пацієнтів.
Дистальний край резекції
З літературних джерел не завжди ясно, що мається на увазі під дистальним краєм. Відстань 5 см при ригидной сигмоскопии в житті може збільшуватися до 8 см після мобілізації прямої кишки і зменшуватися до 3 см після видалення пухлини просто через скорочення м`язів поздовжнього м`язового шару. Якщо потім спробувати приколоти видаляється ділянку, край може бути на 4,5 см після фіксації, але без прікаливанія в кінці край може бути довжиною не менше 2 см.
Вкрай рідко при раку прямої кишки пухлина поширюється більш ніж на 1,5 см нижче дистального пальпируемого краю, і тільки в разі низько диференційованої пухлини цей параметр може становити до 4,5 см, що буває вкрай рідко. Звичайно, передопераційна біопсія не так точна, як остаточне гістологічне дослідження пухлини, але, з огляду на дані попередньої біопсії, при низько диференційованих пухлинах дистальная межа резекції становила 5 см від пальпируемого краю, тоді як в інших випадках 2 см.
На практиці в даний час в більшості випадків раку прямої кишки дистальний край не впливає на величину видаляється частини кишки, оскільки обсяг операції більшою мірою визначається методикою тотального мезоректального висічення, а не урахуванням дистального краю резекції. Крім того, ця думка може бути застосовано до раку нижньої третини прямої кишки, коли питання про адекватність висічення при накладенні прямокутного затиску нижче нижнього краю при низько диференційованої пухлини залишається спірним.
В деякій мірі дрібна, добре диференційована пухлина, що розташовується близько до заднього проходу, може мати поверхневий поширення на верхню частину заднього проходу. Трансанальна розсічення на всю товщу заднього проходу і підлягає внутрішнього сфінктера на рівні зубчастої лінії дозволяє увійти в межсфінктерном простір і може допомогти завершити спробу ультранизької реконструктивної операції. Однак в цих обставинах неможливо одночасно домогтися необхідного доступу до заднього проходу та накласти прямокутний затиск нижче пухлини, щоб промити кишку нижче затиску рідиною, що містить знищує пухлинні клітини речовина.
Відео: Рак щитовидної залози з вростанням в трахею і стравохід
Час від часу в гістологічному укладенні буде описуватися пухлина, що межує з дісталь- ним краєм (тобто в межах 1 см або менше від краю), але не проростає його. Дослідження резектованих зразків показують, що від довжини чистого краю ризик рецидиву не збільшується, що, в свою чергу, підтверджує досяжність адекватності резекції по латеральному краю. З боку недосвідчених хірургів є тенденція надавати дистальному краю резекції форму конуса, таким чином залишаючи деяку частину брижі прямої кишки позаду бічних стінок таза. Така практика, ймовірно, збільшує ймовірність місцевого рецидиву, і тому її слід уникати.
Висота пухлини
Зазвичай висоту нижньої межі пухлини вимірюють від краю заднього проходу. Мене такий метод завжди приводив в здивування, оскільки край заднього проходу часто розташований на різній відстані, наприклад, він може бути набагато далі зубчастої лінії (на мій погляд, є критичною точкою) у пацієнтів з воронкоподібним заднім проходом.
Зубчаста лінія може пальпувати при ректальному дослідженні. Слизова оболонка вище зубчастої лінії більш слизька, ніж шкіра гребешко- виття лінії (так само, як слизова оболонка ротової порожнини більш слизька, ніж шкіра губ). Різниця в слизькості може оцінюватися пальцем при ректальному дослідженні, що дозволяє більш точно визначити взаємовідносини нижнього краю пухлини.
У критичних випадках дійсно важливе значення має не вимір висоти нижнього краю пухлини по відношенню до зубчастої лінії, а чи достатній край в разі вирішення питання про те, накладати зажим нижче пухлини і вище зубчастої лінії або перетнути зубчасту лінію трансанально без відмежування будь-якого ущільненого язичка пухлини, що виступає вниз у напрямку до зубчастої лінії. Додатково до цього в цілому оцінюються величина пухлини, доступність таза, стан заднього проходу і можливість поліпшення характеристик пухлини застосуванням передопераційної променевої терапії.
Стан заднього проходу
Жінки з численними пологами в анамнезі через природні родові шляхи, особливо якщо проводили накладення акушерських щипців або були ускладнення епізіотомії, мають високу ймовірність прихованого ушкодження сфінктера, яке можна виявити за допомогою анального УЗД . На практиці ознаками хорошого стану заднього проходу служать здатність стримувати гази і відсутність епізодів неутримання калу в минулому. В даний час пухлина сама по собі привносить відчуття позиву на низ і таким чином може призводити до необгрунтованого песимізму щодо реального стану заднього проходу.
Крім того, пацієнти з безперечно поганим станом заднього проходу не отримають поліпшення від ультранизького анастомозу і їм набагато краще застосувати колостомию. Коли пухлина сама по собі знаходиться досить високо в прямій кишці, тоді операція Гартманна допоможе уникнути ускладнень з боку рани промежини, але при низькій пухлини брюшно-промежинна резекція представляється найбільш безпечною.
Черевно-промежинна резекція прямої кишки
Навіть в найкращих руках брюшно-промежинна резекція дає гірші результати, ніж, ймовірно, повинна. Хірурги, добре знайомі з глибоким видаленням тканин порожнини таза і тотальним мезоректальним видаленням, в даний час набагато менше знайомі з промежностной частиною операції, особливо у чоловіків. Можливості технічної помилки великі через відсутність чіткого анатомічної будови, за винятком передніх відділів, де вона просто складна. При виконанні тотального мезоректаль- ного видалення слід виділити прямокішечно- крестцовую фасцію для розтину прямої кишки спереду, таким чином оголюється задній прохід, тоді як це може погіршити чистоту латерального краю при виконанні черевно-промежинна резекції. При огляді видаленого препарату на рівні м`язи, що піднімає задній прохід, кишка матиме «конусоподібний» або «звужується» вид.
Деяке розширення прямої кишки є очікуваним, оскільки при відсіканні будь довільна м`яз буде скорочуватися і, отже, справляти враження «конічної», але, ймовірно, хірурги не січуть тазове дно досить широко. За винятком пухлини дистальної частини заднього проходу, при якій є загроза ураження пахових лімфатичних вузлів, широке висічення клубово-ректальної жирової клітковини, ймовірно, зайве, хоча важливо провести широке висічення на рівні тазового дна, особливо тому, що в цьому місці найбільш ймовірно розташування ракової пухлини (якщо це не так, найбільш здійсненно тотальне мезоректальное висічення). Більш сучасна тенденція нерутінний видалення куприка під час брюшно-промежностной резекції з приводу раку зменшить обсяг висічення м`язів і повинна бути переглянута.
Незалежно від технічних питань в моїй практиці в даний час пропонується передопераційна променева терапія всім пацієнтам, що піддаються брюшно-промежностной резекції незалежно від стадії пухлини.
товстокишковий резервуар
Прямий колоанальний анастомоз призводить до досить поганому функціональному стану через кілька місяців, рідко через рік або два. У дослідженні 84 пацієнтів, які отримували лікування в госпіталі Святого Марка за допомогою проктектоміі з ендоанальним колоанальним анастомозом, 8% припало сформувати постійну колостому.
Товстокишковий резервуар не володіє тими ж самими властивостями, що і резервуар з клубової кишки. Консистенція стільця різна, тверді калові маси відходять набагато складніше, ніж полужидкое вміст резервуара з клубової кишки. У ранньому періоді товстокишковий резервуар мав тенденцію копіювати властивості резервуара з клубової кишки, маючи великий обсяг, але в ранньому періоді розвитку методики все автори мали пацієнтів з ускладненою евакуацією. З накопиченням досвіду розмір толстокишечного резервуара стали зменшувати, і в даний час рекомендується довжина резервуара близько 5-8 см.
Є деяка кількість публікацій підтверджують, що раннє функціональне стан толстокишечного резервуара перевершує прямий ко лоанальний анастомоз. Це особливо важливо у літніх пацієнтів, пацієнтів з незначними змінами заднього проходу і порівняно короткою очікуваною тривалістю життя.
Складнішою групою щодо оцінки є молоді пацієнти, оскільки якість прямого колоанального анастомозу значно поліпшується з часом, і ніхто не знає, наскільки великі будуть дилатація і декомпенсація толстокишечного резервуара з часом. Невідомо, чи буде хороше функціональний стан зберігатися в перші кілька років і далі або будуть зростати проблеми з евакуацією через збільшення еластичності і дилатації толстокишечного резервуара.
Один недавній аргумент на користь рутинного застосування толстокишечного резервуара полягає в тому, що можлива більш низька частота неспроможності анастомозу при анастомозі «кінець-в-бік», ніж при анастомозі «кінець-в-кінець» в цих умовах. Якщо дане твердження буде підтверджено, це буде служити істотним аргументом на користь рутинного застосування маленького толстокишечного резервуара в усіх випадках після тотального мезоректального висічення. При дослідженні цього питання виявлено, що клінічно значиму неспроможність анастомозу мали 15% пацієнтів з прямим колоанальним анастомозом і тільки 2% з резервуаром (Р = 0,03). Однак променева терапія використовувалася більш часто (27% в порівнянні з 16%), а прикриває стома менш часто (59% в порівнянні з 71%). Оскільки променева терапія може погіршувати загоєння анастомозу і стома захищає від клінічних проявів неспроможності анастомозу, питання щодо безпеки при формуванні товстокишкового анастомозу залишається невирішеним.
Нещодавно було запропоновано в якості альтернативи застосовувати колопластіку замість толстокишечного резервуара. Виконується розріз 8-10 см, що розташовується на 4-6 см проксимальніше пересеченного кінця товстої кишки, в вертикальному напрямку вздовж протівобрижеечного краю товстої кишки. Потім розріз зашивається в поперечному напрямку, утворюючи резервуар, після чого виконують до- лоанальний анастомоз «кінець-в-кінець».
Порушення статевої функції і сечовипускання
Предкрестцовие нерви відповідають за еякуляцію у чоловіків. Вони розташовані У-образно, з`єднуючись на рівні мису крижів і розділяючись, проходять дистально по кожній зі сторін стінки таза і можуть бути ідентифіковані на початку висічення задніх тканин і зберігаються в більшості випадків.
За ерекцію у чоловіків відповідають nn. erigentes. Ці нерви лежать антеролатеральна в кутку між насіннєвими бульбашками і простатою. Зупинка кровотечі в цій області може призвести до еректильної дисфункції згодом, навіть коли нерв пошкоджується тільки з одного боку. При розташованої ззаду пухлини раннє розсічення фасції Денонвіллье захищатиме нерви, але при пухлини, розташованої кпереди, важливо видалити якомога більшу ділянку фасції, оскільки вона діє як бар`єр для проростання пухлини, а в таких умовах високий ризик пошкодження нервів.
Пацієнтів слід попереджати, що труднощі з сечовипусканням і сексуальною функцією можуть виникнути після резекції прямої кишки, незалежно від того, чи проводилася операція з приводу доброякісного процесу або злоякісної пухлини.
