Трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (темх)
Відео: Трансанальна хірургія з ЕЛД
Розвиток нових технологій часто знову розпалює інтерес до старих ідей. Так і концепція місцевого висічення локальних поразок прямої кишки не нова. Добре розроблений метод видалення пухлин через задній прохід по Парксу, а також два інших варіанти методики з розтином сфінктера - за методом Фарбі і Йорка Мейсона - протягом невеликого часу мали велику популярність. Впровадження трансанальної ендоскопічної мікрохірургії (ТЕМХ), запропонованої Бьюси і співавт. в 1984 р, стало передвісником зростання кількості пацієнтів, яким виконується локальне видалення утворень, а також призвело до розширення показань для таких операцій. Поєднання концепції місцевого висічення з малоінвазивними хірургічними технологіями значно розширило область прямої кишки, доступною для видалення пухлин через задній прохід.
Абсолютно безперечна прийнятність локального видалення шляхом трансанальної ендоскопічної мікрохірургії або висічення через задній прохід по методу Паркса в разі доброякісних уражень, а також для усунення симптомів, викликаних пухлиною прямої кишки при неможливості проведення пацієнту великий порожнинної операції в зв`язку з супутньою патологією та при неоперабельних пухлинах. Однак існують протилежні погляди на застосування локального видалення в разі потенційно операбельних пухлин прямої кишки. Традиційне хірургічне лікування має на увазі видалення широкого сегмента кишки, що містить пухлина, і лімфососудістую діссекцію. Відкрите видалення частково служить для лікувальних цілей за рахунок видалення будь-яких залишкових або метастатичних уражень, а з іншого боку, має прогностичне значення, оскільки дозволяє точно визначити стадію захворювання. Таким чином, локальне видалення пухлини, на відміну від відкритого втручання, заважає отримати потенційно важливі дані про радикальність лікування і прогнозі захворювання.
Аргумент на користь трансанальної ендоскопічної мікрохірургії: деякі пухлини мають настільки малу ймовірність метастазів в лімфатичні вузли, що невеликий ризик більш ніж виправданий можливістю уникнути ускладнень і смертності, пов`язаних з великими порожнинними втручаннями, що супроводжуються резекцією ділянки кишечника. Таким чином, суть проблеми зводиться до можливості прогнозу ураження лімфатичних вузлів за допомогою традиційних методів передопераційного обстеження.
Променеві методи передопераційного обстеження при злоякісних пухлинах прямої кишки зводяться в основному до двох основних методів - МРТ і ендо- УЗД. Беручи до уваги вирішальне значення для оцінки країв резекції циркулярного поширення пухлини при запущених ураженнях прямої кишки, перевага має МРТ. Однак при спробі встановити відмінність між Т1 (досягає підслизового шару) і Т2 (Проростає крізь підслизовий шар) ключове значення має більшу просторову роздільну здатність ендо- УЗД. Однак, хоча цей метод хороший для визначення стадії Т, різні дослідження з оцінки ефективності ендо- УЗД прямої кишки для оцінки ураження лімфатичних вузлів (N) не виявлено значних відмінностей від перших досліджень Бейнон і співавт., Визначили точність виявлення уражених і неуражених лімфатичних вузлів - 78%. Важливість точного визначення стадії пухлини прямої кишки стає особливо очевидною при розгляді першої в своєму роді роботи Германека і Гала, які досліджували препарати після повної радикальної резекції в 1588 випадках раку прямої кишки і виявили низький ризик виникнення раку в лімфатичних вузлах у 3% випадків і високий ризик в 12% (табл. 16-2).
Відео: Трансанальна мезоректумектомія taTME
Таблиця 16-2. Характеристики пухлин Т, які визначають ризик виникнення метастазів в лімфатичні вузли |
| Низький ризик * | Високий ризик " | |
| Діаметр пухлини (см) | lt; 3 | gt; 3 |
| ступінь диференціювання | хороша / | слабка / |
| помірна | перстневидно-клітинний | |
| рак | ||
| проростання в | немає | є |
| лімфатичні структури | ||
| Проростання в судинні | немає | є |
| структури | ||
* Ризик метастазів в лімфатичні вузли становить 3%. ** Ризик метастазів в лімфатичні вузли становить 12%. |
Ці дані перегукуються з твердженням Локхарт-Мамер і Дюка, які виділили в 1952 р три фактори, що впливають на виникнення локальних рецидивів після локального висічення, - глибина інвазії, ступінь злоякісної трансформації та адекватне висічення тканин навколо пухлини. Пам`ятаючи про це, доцільно відбирати для лікування методом трансанальної ендоскопічної мікрохірургії пухлини розміром менше 5 см, добре або помірно диференційовані, відповідні стадії Т, за даними ендо- УЗД прямий кішкі.Методіка трансанальної ендоскопічної мікрохірургії
Всі пацієнти повинні бути проінформовані про можливість переходу до відкритої лапаротомії при виникненні ускладнень або якщо пухлина виявиться більшою протяжності, але при цьому операбельною. Підготовка кишечника, антибіотикотерапія і профілактика тромбоемболічних ускладнень проводяться так само, як і при інших операціях на кишечнику.
Виконання втручань із застосуванням трансанальної ендоскопічної мікрохірургії можливо на всьому протязі прямої кишки, за винятком пухлин в передній частині верхньої третини прямої кишки, до иссечению яких необхідно підходити з обережністю, оскільки при полнослойних висічення можна потрапити в черевну порожнину. Пацієнт розташовується так, щоб підмет видалення освіту знаходилося внизу. Ця умова вимагає обережності при пухлинах передньої локалізації, оскільки пацієнт балансує на столі в колінно-ліктьовому положенні з повністю зігнутими стегнами і колінами. Операційний ректоскоп діаметром 4 см має 4 герметичних порту для введення інструменту для захоплення, різання, коагуляції і аспірації. Візуалізація в прямій кишці підтримується за рахунок постійної инсуфляции вуглекислого газу і незвичайної для малоінвазивної хірургії складної системи бінокулярного огляду, що забезпечує оперує хірурга тривимірну візуалізацію (на відміну від звичайної двомірної). За допомогою простого з`єднання можна вивести зображення на телевізійний монітор, що дозволяє асистенту і операційної сестри стежити за ходом операції. Це надзвичайно необхідно для навчання.
Хірург розтинає тканину на повну або часткову товщину стінки в області поразки. Перевага полнослойних висічення полягає в більшій надійності видалення пухлини і можливості якнайшвидшого і більш простого дослідження препарату. Утворений дефект може бути вшитий або залишається відкритим за умови, що він не повідомляється з черевною порожниною. Недолік полнослойних висічення полягає в тому, що, якщо результати гістологічного дослідження вказують на необхідність радикальної резекції, до моменту операції область поразки виявляється пошкодженої, а це ускладнює виконання втручання.
Результати трансанальної ендоскопічної мікрохірургії
Результати декількох досліджень, присвячених застосуванню трансанальної ендоскопічної мікрохірургії, вказують на сприятливі результати в більшості випадків (ускладнення виявляються з частотою 0-14%). Повідомляють про ускладнення у вигляді кровотеч, перфорацій, розходження швів, освіти ректовагінальное свищів і ускладненнях з боку сечовивідної системи. Існували побоювання, що введення такого великого інструменту через сфінктер може послужити причиною функціональних порушень, однак вони не підтвердилися в великих фізіологічних дослідженнях. Смертність при цих операціях знаходиться на надзвичайно низькому рівні. Основним критерієм успішного виконання ТЕМХ-втручання служить відсутність локального рецидиву. Вінд і співавт. провели рандомізоване контрольоване дослідження, що включає 50 пацієнтів з раком прямої кишки Т1 ТЕМХ- видалення було виконано 24 пацієнтам, а радикальна резекція сегмента кишки - 26. Після трансанальної ендоскопічної мікрохірургії був виявлений один локальний рецидив, а в групі пацієнтів після радикальної резекції в одному випадку виявлено віддалені метастази. Таким чином, 5-річна виживаність в обох групах склала 96%.
Відео: Тотальна мезоректумектомія у хворих зі «складним» тазом - трансанальная мезоректумектомія (ta-TME)
Найбільш великий аналіз застосування трансанальної ендоскопічної мікрохірургії проведено родоначальниками методу. Вони проаналізували дані про 326 пацієнтів починаючи з 1983 р, причому 274 пацієнта були включені в проспективне клінічне дослідження. У групі із злоякісними ураженнями тривалість втручання і кількість ускладнень виявилися вищими в зв`язку з більшою протяжністю резекції. Результати іншого дослідження, проведеного Колоном, показують на успішні результати лікування в 84% випадків з 286 прооперованих пацієнтів. Радикальне втручання було виконано в 7,6% випадків, коли гістологічне дослідження виявило слабодіфференцірованную або запущену пухлина.
Незважаючи на успішні результати трансанальної ендоскопічної мікрохірургії, на практиці є ряд перешкод на шляху впровадження трансанальної ендоскопічної мікрохірургії - висока вартість обладнання та складність навчання, оскільки методика в основному має на увазі дію одного хірурга.
Локальне висічення поразок має всі переваги малоінвазивної хірургії. Вдається уникнути великих резекцій з властивою їм летальністю, високою частотою виведення колостоми і порушення функції сфінктера. У той же час для профілактики рецидиву необхідно бути впевненим у повноті локального висічення. Безумовно, опубліковані результати вражають. На жаль, малоймовірно, що цей навик буде освоєно усіма колопроктоло- гами або хоча б увійде в арсенал кожної клініки, оскільки кількість випадків, що підходять для такого втручання, становить лише малу частину загального поширення даної патології. Зрештою трансанальная ендоскопічна мікрохірургія є методикою для виконання лише локального видалення. У конкретних випадках, коли можливе виконання локальної ексцизію, інформування пацієнта зводиться до приведення статистичних даних, що стосуються конкуруючого ризику, що створює у пацієнта лише загальне уявлення. Деякі пацієнти, налякані діагнозом раку, вважають неприйнятним виконання локальної ексцизію, навіть в разі пухлин з малим ризиком. Інші ж, будучи інформовані відповідним чином, розуміють потенційні переваги даного методу.
