Порожня стопа
Основна ознака, що характеризує порожнисту стопу, pes excavatus, - надмірно вигнутий склепіння стопи, самостійно зустрічається порівняно рідко, а зазвичай комбінується з більш-менш вираженими компонентами еквінус і Варуса.
Відео: Олена Малишева. Параліч малогомілкової нерва
Цим пояснюється враження порівняльної рідкості порожнистої стопи. Залежно від превалювання компонентів, супутніх цієї складної деформації, її відносять до інших видів викривлень стопи. Для позначення цієї деформації існує наступна номенклатура: порожниста стопа - російських, pied creux - французів, hohlfuss - німців, club-foot cavus - англійців і piede cavo - італійців. Ці назви підкреслюють лише основний компонент деформації - надмірне поглиблення склепіння, ігноруючи інші, не менш характерні супутники цього своєрідного викривлення.
Етіологія
Найчастіше порожниста стопа розвивається в результаті поліомієліту, причому для виникнення цієї деформації характерні невеликі ступеня парезу. Далі причиною виникнення порожнистої стопи є мієлодисплазія - вроджена вада розвитку переважно дистального відділу спинного мозку і його хвоста. Мієлодисплазія поєднується зі spina bifida occulta. Диспластичні форми порожнистої стопи рідко виявляються при народженні, частіше вони формуються під позаутробного життя і мають тенденцію до «толчкообразном» прогресуванню в періоди посиленого зростання скелета - у віці 5-7 і 12-15 років. Клінічні симптоми ураження нервової системи виявляються різними ступенями розлади чутливості, рухових функцій і трофіки - від ледь помітних порушень до виражених анестезії, парезів, важких деформацій стоп, трофічних виразок, нетримання сечі і калу. Порожня стопа спостерігається також при спастичних паралічах, хвороби Фридрейха, сирингомиелии і множині склерозі. С. Н. Давиденков описав спадкову аміотрофією, найбільш постійним симптомом якої є порожниста стопа та відсутність сухожильних рефлексів.
Нарешті, опубліковані поодинокі спостереження порожнистої стопи при ендокринних порушеннях, після артритів стопи і в результаті травми.
патогенез
Гакенброх, розшифрувавши механізм деформації, дав більш повне визначення порожнистої стопи - pes antiсе pronatus, postice supinatus.
Це визначення розкриває складний механізм збільшення зводу в порожнистої стопи. По-перше, звід збільшується внаслідок поєднання розгинання гомілки з одночасною підошовної флексией в суглобах Шопара і Лісфранка. По-друге, збільшення зводу відбувається за рахунок «скручування» стопи навколо сагітальної осі, повороту п`яти в положення супінації, а переднього відділу ступні в положення пронації. Цей механізм скручування стопи є характерним для порожнистої стопи і відрізняє її від інших деформацій.
Для наочного обліку механізму скручування порожнистої стопи і виявлення взаємовпливу і залежності між супінацією п`яти, пронацией переднього відділу користуються наступним прийомом. Хворого ставлять на табурет і пропонують досліджувану стопу висунути вперед настільки, щоб вона спиралася тільки задній половиною підошви, а передня половина підошви повинна звисати за край табурета. При такому навантаженні зникає супинация п`яти, остання стає вертикально, але при цьому повністю виявляється пронация переднього відділу ступні, особливо круте відгинання першої плеснової кістки, вистояніе донизу її головки. Якщо тепер запропонувати хворому пересунути стопу назад і поставити її таким чином, щоб п`ята звисала за край табурета, а навантажувався тільки передній відділ підошви, то останній виявиться розташованим горизонтально, зникне його пронаційне установка, але при цьому п`ята компенсаторно перейде в стан супинации.
Дюшен вказує на значення m. peroneus longus в освіті порожнистої стопи. Ця м`яз, проходячи під зовнішньою кісточкою, перехиляючись через кубовидную кістка, діючи в якості гіпомохліона, супинирует п`яту, а також, перекрещивая підошву і прикріплений до основи першої плеснової кістки, відгинає її донизу і пронирует передній відділ стопи. Це стає можливим при парезі або паралічі m. tibialis anterior.
Наведені схеми є найбільш частими варіантами порушень роботи м`язів, що створюють порожнисту стопу- проте можливе існування ряду інших комбінацій порушення м`язового рівноваги, також тягнуть за собою утворення описуваної деформації.
Симптоми порожнистої стопи
У типовому вигляді деформація ця представляєтьсянаступної. Поздовжній звід стопи, а разом з тим і підйом її збільшені проти норми. У більш різко виражених випадках деформації ніша зводу в ширину простягається поперек всієї підошви аж до зовнішнього краю, середина якого не стикається з площиною опори. П`ятка варто в положенні супінації, між тим як передній відділ стопи дистально від Шопарівського зчленування знаходиться в стані пронації і більш-менш вираженою аддукціі. Основні фаланги пальців розігнути, чому м`якоть зігнутих кінцевих фаланг іноді не стосується статі. Виходить молоткообразная положення пальців, з особливою різкістю і постійністю виявляється з боку великого пальця. Натискаючи на головки плеснових кісток з підошовної сторони, вдається до певної міри випрямити зігнуті пальці. На шкірі підошви під головками плесна часто утворюються хворобливі омозолелости, що досягають під головкою I плеснової кістки найбільшого розвитку. Також часті мозолі на тильній поверхні міжфалангових суглобів внаслідок тертя зігнутих пальців про шкіру взуття. Передній відділ стопи розпластаний в ширину.
На рентгенівських знімках порожніх стоп в типових випадках спостерігаються певні зміни форми кісток стопи і їх розташування. Таранна кістка в вертикальному напрямку кілька уплощена. Шийка і головка її по відношенню до тіла знаходяться здебільшого в стані невеликого згинання. Блок таранної кістки по відношенню до вилки гомілки зберігає своє середнє положення. Опущення п`яткової бугра або, іншими словами, поворот його навколо фронтальної осі зазвичай незначний, що відрізняє порожню стопу від п`яткової. Човноподібна кістка, здавлює головкою таранної кістки з одного боку і I клиноподібної кістки з іншого, виштовхується ними кілька догори і набуває клиноподібну форму за рахунок зменшення підошовної поверхні. Піддається аналогічного впливу кубовидная кістка отримує таку ж клиноподібну форму.
Згинання плеснових кісток особливо сильно проявляється з боку I плеснової кістки, яка незрівнянно крутіше, ніж інші, опущена донизу. Зазначене положення I плеснової кістки створює для неї умови підвищеного навантаження, чим і пояснюється часто спостерігається гіпертрофія цієї кістки, що нагадує структуру цієї ж кістки в стопі китаянки.
У порожнистої стопи в порівнянні з нормальною стопою кути А і С збільшуються, а кут В зменшується. Хворих турбують значні незручності в ходьбі, болі, що розвиваються в області головок плеснових кісток і в гомілковостопному суглобі, численні хворобливі омозолелости і неможливість користуватися звичайною взуттям.
Слід розрізняти дві форми порожнистої стопи - нефіксовані і фіксовані. Перші, нефіксовані, являють собою контрактурних положення стопи, що залежить виключно від змін в м`яких тканинах, що зводяться в основному до розтягування тильних зв`язок та м`язів і сморщиванию підошовних, без змін скелета стопи. До других, фіксованим, форм відносяться більш важкі ступеня деформацій з вторинними змінами скелета, характерними для порожнистої стопи.
Лікування порожнистої стопи
При нефіксованих початкових формах порожнистої стопи, хто виправляється при наступання, можливі спроби консервативного лікування. Воно зводиться до призначення ортопедичних устілок або взуття, які піднімають зовнішній край п`яти і внутрішній край переднього відділу стопи. Одночасно проводиться виборча електротерапія і масаж для підвищення тонусу ослаблених м`язових груп.
При фіксованих формах успіх може бути досягнутий тільки оперативним лікуванням. операція проводиться під внутрикостной анестезією.
Для виправлення згинання I плеснової кістки роблять в області підстави її углообразную остеотомії по Репк. Доступ здійснюють через поздовжній розріз по внутрішній поверхні ступні біля основи I плеснової кістки. Розріз проводять відразу до кістки. Отслаивают окістя і вузьким, тонким долотом наносять два сходяться під кутом перетину. Вершина кута звернена проксимально. Після видалення з області перетину невеликого клина вдається легко виправити становище I плеснової кістки, підняти її до нормального рівня, причому углообразная форма остеотомии забезпечує хороше зчеплення уламків і попереджає їх зміщення, можливе при лінійної остеотомии.
Відео: Вправи для розвитку м`язів стопи
При гіпертонусі m. peroneus longus для усунення його супіпірующего впливу на п`яту і відтягування донизу I плеснової кістки проводиться наступна операція. Через дугоподібний розріз шкіри оголюють сухожилля m. peroneus longus в місці його перегину через зовнішній край стопи, розсікають якнайдалі на підошві. У кубовидной кістки просвердлюють канал, в який проводять проксимальний кінець сухожилля і петлеобразно зшивають з натягом, що забезпечує правильне положення п`яти.
