Ендоскопічна диссекція перфорантних вен
Що таке ендоскопічна диссекція перфорантних вен?
Ендоскопічна диссекція перфорантних вен є різновидом субфасціальних їх перев`язки. Особливість її полягає в використанні ендоскопічної технології, що дозволяє виконати дистанційне втручання з доступу, що знаходиться далеко від трофічних розладів в межах абсолютно здорової тканини. За допомогою спеціалізованого оптичного устаткування (операційний ендоскоп) проводиться ревізія субфасциальную простору з візуалізацією перфорантних вен, які перетинаються з використанням ендоскопічних інструментів.
Як вибрати доступ для ендоскопічної субфасціальних диссекции перфорантних вен?
За медіальної поверхні гомілки відміряєте відстань від щиколотки нагору, рівне або трохи більше довжини тубуса операційної оптики, щоб забезпечити доступ до самим дистальним перфорантних венах.
Другим дуже важливим моментом є ставлення розрізу до медіального краю великогомілкової кістки, добре пальпована навіть у огрядних пацієнтів. Надмірне наближення доступу до краю кістки призводить до збігу осі інструментального каналу операційної оптики з найбільш виступаючою частиною медіального виростка стегна, що супроводжується істотним обмеженням поля зору і значними труднощами при маніпуляціях інструментами. Найкращі умови складаються при проведенні розрізу на відстані 3-4 см від краю кістки. Якщо в цьому місці шкірні покриви нормальної трофіки, то тут і буде розташовуватися розріз. При наявності в обраному місці виражених трофічних розладів шкіри місце доступу визначається індивідуально проксимальніше кордону патологічних змін.
Як вибрати ендоскопічне обладнання?
Вибір обладнання для ендоскопічної диссекции зумовлює успіх втручання. Ендоскопічна диссекція перфорантних вен відноситься до розряду операцій, що виконуються в штучно створених малих порожнинах (в даному випадку - субфасциальную просторі). Однією з істотних особливостей цих операцій є поетапне формування робочого простору, що має невеликі розміри. При цьому, як ніколи гостро стоїть проблема створення і підтримки протягом всієї операції якісного зображення і адекватного взаємини оптичної трубки і інструментів, що дозволяє повноцінно візуалізувати і маніпулювати в області оперативного інтересу.
В даний час є широке різноманіття спеціалізованих операційних ендоскопів для проведення субфасціальних диссекции вітчизняного та іноземного виробництва. Найбільш суттєві відмінності стосуються діаметру і довжини робочої частини, ширини інструментального каналу, взаємин інструментального каналу і оптики, широти поля зору, комплектації розширювальними тубусами і каналом для подачі газу. Операційні ендоскопи малого перетину (11 мм в діаметрі) дозволяють більш вільно маніпулювати в області медіальної кісточки, де субфасциальную простір має вигляд вузької щілини. Ширші операційні тубуси (до 25 мм в діаметрі) оснащені інструментальним каналом більшого діаметра (7-10 мм), що дозволяє використовувати при роботі стандартний кліпатор.
Одним із суттєвих недоліків більшості операційних ендоскопів є розташування інструментального каналу в нижній частині операційного тубуса, що значно ускладнює маніпуляції при роботі в дистальної третини гомілки. При такій будові ендоскопа вільні маніпуляції інструментом під безпосереднім візуальним контролем обмежені. Більш того, створюється широка площа контакту робочої частини інструменту з підлеглими м`язами, яка сприяє поширенню на них струму при коагуляції. Більш вигідним є розташування інструментального каналу в верхній частині операційного тубуса. При цьому складаються оптимальні умови одночасної візуалізації і виділення перфорантних вен з подальшою коагуляцією в безпосередній близькості від фасції з мінімальним ризиком коагуляционного пошкодження тканин і поширення термічного впливу на глибокі вени гомілки.
Інше технічне рішення засноване на створенні двоканального клинка-маніпулятора конусоподібної форми. Оптична трубка фіксується збоку від інструментального каналу. Істотним недоліком даної моделі є перетин оптичної осі і осі інструментального каналу всередині тубуса клинка-маніпулятора під гострим кутом. В результаті цього більш ніж 2/3 поля зору перекривається тубусом клинка маніпулятора і робочим інструментом. До того ж конусоподібна конструкція робочої частини унеможливлює герметизацію рани при подачі газу в субфасциальную простір.
В ході роботи ми не змогли віддати перевагу тій чи іншій моделі операційного ендоскопа. Вибір оптики в кожному випадку визначався індивідуально в залежності від характеру патологічних змін на гомілки і індивідуальних особливостей статури.
Як вибрати методику ендоскопічної диссекции перфорантних вен?
Виділяють кілька методик, які різняться типом використовуваної оптичної трубки (стандартний лапароскоп або спеціалізована операційна оптика) і умовами ревізії субфасциальную простору (з подачею газу в субфасциальную простір або безгазових методика).
Наскільки необхідний для виконання ендоскопічної диссекции перфорантних вен спеціалізований операційний ендоскоп? У ряді спостережень можливе виконання цього втручання за допомогою традиційного лапароскопа, але для цього необхідно ввести робочий інструмент через додатковий троакар. Однак в результаті перетину оптичної та інструментальної осей під гострим кутом виникають труднощі адекватної візуалізації і маніпуляції інструментом в області медіальної кісточки. Більш того, нерідко доводиться здійснювати другий доступ в області трофічних порушень шкіри, що веде до небажаних наслідків. Таким чином, використання традиційної лапароскопічної оптики для ендоскопічної диссекции перфорантних вен не тільки технічно ускладнює проведення операції, але і збільшує ризик виникнення післяопераційних ускладнень.
Застосування спеціалізованих операційних ендоскопів в більшості спостережень дозволяє виконати операцію через один прокол. Робоча частина інструменту завжди розташовується в центрі поля зору, що забезпечує надійний контроль маніпуляцій, особливо при виникненні кровотечі.
В даний час рівноправно існують дві методики ревізії субфасциальную простору - безгазових і з подачею газу (СО2). У першому випадку операційне поле формується препаровочнимі тубусами операційного ендоскопа, що мають великий діаметр або препаровочную булавовидними оливу на дистальному кінці. При цьому в полі зору виявляється лише невелику ділянку субфасциальную простору в зоні диссекции, що створює певні труднощі при орієнтації і виділення перфорантних вен. Найбільші труднощі виникають навіть при незначній кровотечі. Малий обсяг операційного поля швидко заповнюється кров`ю, що призводить до практично повної втрати орієнтації, потреби гемостазу методом пальцевого притиснення через шкіру і істотно збільшує тривалість операції.
Методика з подачею газу в субфасциальную простір, з нашої точки зору, має ряд істотних переваг. Вуглекислий газ подається в субфасциальную простір у високошвидкісному режимі під тиском до 25 мм рт. ст. В цьому режимі значно полегшується формування вільної робочої порожнини, створюються сприятливі умови для диференціації субфасціальних зрощень і перемичок від перфорантних вен, зводиться до мінімуму ризик їх пошкодження. Внаслідок формування більшої робочої порожнини перфорантні вени натягуються між фасцією і м`язами і чітко візуалізуються на всьому протязі. До того ж під тиском перфорантні вени частково спадаються зі зменшенням діаметра, що істотно полегшує їх коагуляцію або кліпування.
Переваги газової методики особливо очевидні при вираженому субфасциальную фіброзі і підвищеної кровоточивості (наприклад, після раніше виконаної операції Линтона). Наявність достатньої порожнини, підтримуваної введенням газу, дозволяє чітко візуалізувати структури, локалізувати джерело кровотечі і здійснювати коагуляційний гемостаз.
Як виконується ендоскопічна диссекція перфорантних вен за методикою з подачею газу?
Визначившись з місцем для розрізу, виконуєте його в поперечному напрямку довжиною, трохи перевищує діаметр тубуса ендоскопа (15-20 мм). Тупо розсовуєте підшкірну клітковину і оголюєте власну фасцію гомілки, яку перегризаєте скальпелем або ножицями протягом 1 см. Первинну порожнину в субфасциальную просторі формуєте препаровочной лопаткою і по ній встановлюєте троакар. Для герметичності рани накладаєте П-подібний шкірний шов. Вводите ендоскоп і виконуєте інсуфляцію газу до 15-25 мм рт. ст.
Перфорантні вени виділяються при проведенні поетапної ревізії субфасциальную простору. Їх диференціація від субфасціальних зрощень, як правило, не викликає особливих труднощів. Найбільш часто перфорантні вени визначаються у вигляді судинних структур белесовато-синюшного кольору, мають вертикальне або косе напрямок між м`язами і власною фасцією гомілки. Істотно полегшує фактором є передопераційна маркування цих вен за допомогою дуплексного сканування. Якщо такої діагностики в доопераційному періоді не було, то слід з особливою ретельністю виконати ревізію і діссекцію поблизу медіального краю великогомілкової кістки, так як в даній області перфорантні вени близько прилягають до кістки і їх легко пропустити при ендоскопічної ревізії.
Традиційними методами усунення перфорантних вен є їх коагуляція в біполярному або монополярному режимі і перетин після клипирования. Вибір методу обробки перфорантної вени визначається її діаметром. При діаметрі вени до 2 мм ефективна монополярная коагуляція. Перед подачею струму слід повністю захопити вену між браншамі диссектора, уникаючи при цьому контакту робочої частини диссектора з м`язами гомілки, щоб уникнути витоку електричного струму. Контактна пристінкова коагуляція вени без її повного захоплення може супроводжуватися формуванням бічного дефекту судини з розвитком кровотечі.
Відня діаметром 2-4 мм обробляються біполярної коагуляцією. При цьому для створення надійного гемостазу слід проводити максимальне виділення вени і послідовну поетапну коагуляцію між браншамі затиску на протязі.
При діаметрі вени понад 5 мм доцільно використовувати клипирование. Кліпси накладаються на найбільшій відстані один від одного по одній на фасціальний і м`язовий ділянку вени. Якщо кліпса повністю не перекриває просвіт вени, то застосовується послідовне накладення другий кліпси. Після коагуляції вен або накладення кліпс Перфорантні вена перетинається.
В останні роки для перетину перфорантних вен з успіхом використовуємо ультразвукові ножиці, які забезпечують розсічення тканин з одночасним гемостазу. Коагуляційний ефект досягається температурним впливом, які вивільняються внаслідок тертя. Ріжучий ефект досягається механічним «перетиранням» тканин внаслідок ультразвукової вібрації. У порівнянні з електрокоагуляції використання ультразвукових ножиць супроводжується значно меншими температурним і ушкоджувальним ефектами на тканини в області впливу і не призводить до їх обвуглювання. Перетин тканин відбувається з утворенням ніжного струпа білястого кольору, зводиться до мінімуму ризик запальних змін в субфасциальную просторі. Використання ультразвукових ножиць також створює найкращі умови візуалізації. Відсутність карбонізації (обвуглювання) тканин запобігає поглинання освітленості операційного поля, а пара, що утворюється в процесі роботи, не забруднює оптичну трубку, зберігаючи високу якість зображення. З огляду на одночасне ріжуче і коагуляционное вплив, немає необхідності в ретельному виділення перфорантних вен з навколишніх тканин. Можливість проведення диссекции, коагуляції і розсічення тканин одним інструментом дозволяє істотно скоротити час операції. Описані гідності ультразвукових ножиць визначають пріоритет їх використання в нашій практиці останнього часу при операціях з приводу ускладнених форм варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. Доцільність накладення гнітючої манжети на стегні для профілактики підшкірної емфіземи вельми сумнівна. Також не виправдано накладення артеріального джгута з метою зниження кровотечі, так як ця маніпуляція не дозволяє интраоперационно контролювати надійність і повноту гемостазу під час операції.
При виникненні кровотечі досить ефективним методом гемостазу є тимчасова зовнішня компресія з подальшою коагуляцією пошкодженої вени. При підвищеній кровоточивості тканин субфасциальную простір рясно промивається розчином фурациліну, проводиться додатковий гемостаз. Субфасциальную простір в подібних ситуаціях доцільно дренувати протягом 1-2 діб.
ПОСЛІДОВНІСТЬ ЕТАПІВ ОПЕРАЦІЇ
Відео: ендовазального лазерна коагуляція перфорантних вен при лікуванні трофічних виразок
Якщо хірургічне лікування виконується в повному обсязі, то на відміну від оперативного втручання при неускладненій варикозної хвороби перше місце віддається відкритої субфасціальних перев`язці перфорантних вен, так як для неї оптимальним є положення хворого на животі або на боці (на зовнішній поверхні оперується кінцівки), а катетер або зонд в сафене можуть при повороті пошкодити вену, в якій знаходяться. З цієї ж позиції проводиться втручання на малої підшкірної вени.
Послідовність етапів операції у хворих на варикозну хворобу в стадії трофічних розладів при використанні ендоскопічної диссекции перфорантних вен суттєво не відрізняється від регламенту операції у хворих з неускладненій на варикозну хворобу, але зондування і катетеризацію великої підшкірної вени краще виконати після втручання на перфорантних венах.
