Лапароскопічний інструментарій та обладнання - лапароскопічна апендектомія у дітей

Лапароскопічні втручання виконувалися в спеціально обладнаній операційній. Використовувалося обладнання та інструментарій фірми "К. Storz" і "Dufner Instrumente".
Застосування ендовідеосістеми стало найбільш важливим елементом нової лапароскопічної технології. Завдяки її застосуванню, візуальна інформація ходу ендоскопічного втручання стала доступною одночасно всім членам операційної бригади, оскільки все інтраабдомінальні маніпуляції здійснюються під контролем зображення на моніторах, яке передавалося з лапароскопа за допомогою приєднується до його окуляра мініатюрної відеокамери. Саме використання ендовідеосістеми дозволяє виробляти узгоджені дії членів операційної бригади двома і більше маніпуляторами одночасно, наблизивши оперативні можливості лапароскопічної хірургії та можливостей традиційної хірургії, а за деякими параметрами і перевершивши їх.
У комплект ендоскопічного обладнання (Рис.1) входить Ендовідеокамера, що включає в себе блок процесора і підключається до нього через сполучний кабель мініатюрну головку відеокамери. Головка камери за допомогою спеціального роз`єму підключається до окуляра оптичного телескопа, до якого по світловому кабелю подається потік світла від спеціального високоінтенсивного джерела світла, що має лампу розжарювання потужністю 250 ват. Температура розжарювання лампи складає 5000 ° К, що дозволяє отримувати світло по спектрального складу близький до сонячного. Це, в свою чергу, дозволяє домогтися якісної передачі кольору.

Мал. 1. Комплект ендоскопічного обладнання (лапароскопічна стійка) фірми "Karl Storz".

Рівень освітленості регулюється або вручну, в режимі "Manual" , Або автоматично в режимі "Video" процессорной камери. Кольорове зображення за допомогою Ендовідеокамера передається на два монітори з високою роздільною здатністю. Основний - великий монітор "Sony Trinitron" з розмірами екрану 50 см по діагоналі і малий - 36 см по діагоналі. Весь хід операції записується на відеомагнітофон, чим забезпечується документування ходу операції.
Для проведення діагностичної лапароскопії необхідні наступні інструменти:

Відео: У поліклініці №5 Вологди встановили нове обладнання

1. - голка-троакар Gans-Austin
2. - голка Veress
3. гострий скальпель
4. - оптичний телескоп 5 мм 30 град
5. - троакар 5, 5 мм
6. - світловий кабель
7. - силіконовий шланг для подачі вуглекислого газу
8. - зонд-пальпатор

При виконанні лапароскопічної апендектомії використовується набір інструментів:

1. - маніпуляційний троакар 5, 5 мм (2 екз.)
2. - операційні троакари 11 мм, 15 мм і 18 мм
3. - інтродьюссер 5, 5 мм
4. - петля Roeder (хромований кетгут 1 - 0)
5. - затиск атравматичний
6. - затиск жорсткий
7. - ножиці прямі
8. - ножиці дзьобовидні
9. - біполярні щипці-коагулятор стандартні
10. - біполярні щипці-коагулятор тонкогубим
11. - шнур для біполярної коагуляції
12. - шнур для монополярной коагуляції
13. - інструмент для промивання і аспірації рідини
14. - лапароскопічна ін`єкційна голка
15. - м`які атравматичні щипці

Для виконання лапароскопічної апендектомії ми використовуємо в основному оптичний телескоп діаметром 5 мм з кутовим полем зору 30 °. Необхідно пам`ятати, що чим більше діаметр оптичної системи, тим вище її роздільна здатність, ширше кут зору, вище рівень освітленості і, як наслідок, - краще якість зображення. Разом з тим, оптичні системи малого діаметра можна вводити в черевну порожнину через троакари малого діаметра, що зменшує операційну травму і не може не враховуватися в дитячій хірургічній практиці.
Перевагою оптичних систем з полем зору під кутом 30 ° є можливість подивитися на об`єкт "зверху вниз", "знизу вгору" або "з-за кутка", Що необхідно при атипової локалізації червоподібного відростка, особливо в умовах малого обсягу черевної порожнини у дитини. Їх використання дозволяє подолати виникаючі при цьому технічні труднощі.
Для виконання лапароскопічної апендектомії ми використовуємо троакари різних діаметрів: від 5, 5 мм до 18 мм. Вибір діаметра не залежить від віку пацієнта. Будь-яке втручання починається 5 мм оптичною системою і, якщо якість одержуваного при цьому зображення дозволяє виконати необхідні в даному випадку ендоскопічні маніпуляції, то використовується оптика мінімального діаметра. Якщо ж втручання буває пов`язано з технічними складнощами, то проводиться зміна 5 мм оптики на 10 мм лапароскоп, що спостерігається виключно рідко.
В процесі проведення лапароскопічної апендектомії ми використовуємо такі інструменти. М`які атравматичні щипці з гнучкими закінчать браншамі. Ці інструменти дозволяють зробити щадну ревізію органів черевної порожнини, зокрема перебрати петлі кишечника або оглянути внутрішні геніталії у дівчаток, не пошкоджуючи при цьому органів. Ці щипці не використовуються для захоплення червоподібного відростка і його брижі, оскільки вони не забезпечує необхідну міцність захоплення. Для цієї мети використовується атравматичний затиск, що дозволяє надійно і в той же час делікатно утримувати червоподібний відросток протягом всієї операції. жорсткий "зубастий" затиск ми успішно використовуємо для екстракції червоподібного відростка з черевної порожнини.
Для перетину тканин і лігатур використовуються два види ножиць. За допомогою прямих ножиць проводиться перетин тканин після їх коагуляції або з одночасною їх коагуляцією. За допомогою клювовидного ножиць присікаються лігатури, а також відсікається червоподібний відросток. Конструкція цих ножиць виключає сососкальзиваніе присікати об`єкта з ріжучих поверхонь інструменту, оскільки дзьобовидні частини інструменту змикаються раніше, ніж їх ріжучі поверхні, утворюючи тим самим замкнутий простір, "пастку" для пересічної об`єкта. Всі з перерахованих вище інструментів можуть бути підключені за допомогою шнура до електрохірургічної приставці, оскільки мають вбудований в рукоятку штекер. Крім того, вони покриті спеціальним ізолюючим матеріалом по всій довжині, за винятком робочого кінця. Це дозволяє з їх допомогою виробляти електрокоагуляцію. Монополярна коагуляція, однак застосовується нами дуже обмежено. Найбільш часто ми користуємося біполярної електрокоагуляції, оскільки вона забезпечує більш точну прицільну коагуляцію тканин, при якій електричний струм впливає на тканини тільки між браншамі біполярного інструменту, що є більш безпечним. Найчастіше ми застосовуємо стандартні біполярні щипці. З їх допомогою виробляється коагуляція брижі відростка, що забезпечує надійний гемостаз. При короткій брижі червоподібного відростка, при близькості з кишковою стінкою краще використовувати "узкогубие" біполярні щипці, так як вони коагулюють тканини на більш вузькій ділянці, забезпечуючи більш делікатну мобілізацію відростка. Це знижує ймовірність випадкового поширення дії електричного струму на що знаходяться в безпосередній близькості органи.
Для лигирования червоподібного відростка у його заснування використовується петля Roeder, яка представляє собою лігатуру, одна частина якої знаходиться в каналі пластмасового стрижня і фіксована до його проксимальному кінця, інша ж знаходиться поза просвіту стержня і утворює петлю розміром 5x3-4 см, яка зав`язана вузлом ( рис. 2).

Мал. 2. Петля Roeder, що випускається фірмою Ethicon Endo-Surgery.

Відео: Лапароскопічна операція на кишечнику

Після приміщення лігіруемого об`єкта всередину петлі проксимальний кінець стержня обламується, а його дистальний кінець штовхає вузол пластмасовим стрижнем по лігатурі, затягуючи петлю. При цьому властивості вузла виключають його самораспусканіе. Зазвичай для цих цілей використовуються петлі, виготовлені різними фірмами. Затягнутий вузол кетгуту (1/0), вбираючи в себе рідину і розбухаючи, через деякий час фіксується ще міцніше. Для проведення петлі в черевну порожнину через клапани троакаров використовується інтродьюссер діаметром 5 мм. Проксимальним кінцем петля вводиться в просвіт інтродьюссера. У такому вигляді петля з інтродьюссером вводиться через троакар в черевну порожнину.
Петлю Roeder легко виготовити самостійно під час операції, тим більше слід враховувати, що фабрично виготовлена петля коштує досить дорого. Для цього необхідний лише пластмасовий стрижень і хромований кетгут. (Рис. 3 а, б).

Мал. 3. Самостійне виготовлення петлі Roeder (схема).

У деяких випадках під час апендектомії виникає необхідність аспирировать з черевної порожнини рідина або промити черевну порожнину. Для цієї мети використовується спеціальний інструмент, який за допомогою двох силіконових трубок підключається до Аквапуратор. Інструмент являє собою металеву трубку з рукояткою і двома кнопками на її поверхні, що забезпечують перемикання роботи пристрою з режиму подачі рідини в черевну порожнину на режим її аспірації.
Інсуфлятор газу застосовується для подачі в черевну порожнину вуглекислого газу, який використовується для створення пневмоперитонеума. Крім того, інсуфлятор протягом всієї операції підтримує тиск газу в черевній порожнині на заданому рівні.
Під час операції неминуче відбувається витік газу з черевної порожнини або під час зміни троакаров, або в результаті недостатньої герметизації клапанів троакаров, або в результаті аспірації з черевної порожнини рідини, евакуації диму, що виникає від застосування коагуляції. Тому виникає необхідність постійно відновлювати втрати газу, що автоматично здійснюється за допомогою інсуфлятора.
Комбінована монобіполярная електрохірургічна приставка застосовується для проведення електрокоагуляції за допомогою перемикача на панелі блоку можна міняти режим монополярной коагуляції на біполярну. Крім того, в режимі монополярной коагуляції за допомогою ножної педалі можна вибрати як режим різання, так і коагуляції. З використанням електрокоагуляції проводиться мобілізація червоподібного відростка, гемостаз, обробка брижі відростка.
Аквапуратор - спеціальний апарат, за допомогою якого проводиться, при необхідності, промивання черевної порожнини. Пристрій дозволяє і нагнітати рідину для промивання в черевну порожнину, і аспирировать її.
Дуже важливою частиною використовуваного для лапароскопічних втручань обладнання є операційний стіл з електроприводом, що дозволяє легко і швидко змінювати положення тіла хворого, що особливо необхідно під час проведення ревізії органів черевної порожнини, а також при промиванні черевної порожнини.

Відео: Навчання для лікарів