Методика лапароскопічної апендектомії - лапароскопічна апендектомія у дітей
На початкових етапах впровадження лапароскопічної апендектомії в клінічну практику ми використовували методику лапароскопічної апендектомії лігатурним способом, запропоновану в 1989 році німецьким хірургом F. Gotz, яка полягає в наступному. Після накладення пневмоперитонеума в області пупка вводиться троакар для оптики. Пацієнтам дитячого віку вводиться 7 мм троакар, дорослим хворим - діаметром 11 мм. Через троакар вводиться ендоскоп відповідно 6, 5 мм і 10 мм в діаметрі, до якого приєднується мініатюрна відеокамера. Потім в лівій клубової області під контролем ендоскопа вводиться 5, 5 мм маніпуляційний троакар. Після огляду органів черевної порожнини під контролем ендоскопа в правої клубової області вводиться третій операційний троакар діаметром 11 мм. Слід зазначити, що апендектомія виконувалася авторами у всіх випадках, без урахування форми запалення червоподібного відростка, і навіть при повній відсутності запальних змін в ньому. При цьому не використовувалися високі діагностичні переваги лапароскопії, яка дозволяє безпомилково поставити діагноз і не допустити таким чином виконання марних апендектомія.
Відросток захоплювався в області верхівки щипцями, після чого його брижа натягувалася. Мобілізація відростка проводилася шляхом поетапної біполярної коагулягіі брижі відростка і перетину її по лінії коагуляції дощенту відростка. Відросток лігувати шляхом накладення на його підставу петлі Roeder для якої використовується хромований кетгут 4 0. Потім проводилася коагуляція відростка 6 - 7 мм дистальніше лігатури. Після цього відросток перетинався по лінії коагуляції і витягувався з черевної порожнини через 11 мм троакар під контролем ендоскопа. Пневмоперитонеум знімався, і після фасціорафіі рани закривалися сталевими скріпками.
У процесі освоєння методики лапароскопічної апендектомії по F. Gotz ми прийшли до висновку, що вона недосконала і потребує деяких доопрацювань, адаптації, особливо для її використання у пацієнтів молодших вікових груп.
Так, викликає сумнів використання 10 мм і 6,5 мм оптики і 11 мм операційного троакара в випадках, коли можна використовувати інструменти меншого діаметру;
- що пропоновані точки вколов будуть найбільш зручні для виконання лапароскопічної апендектомії у дітей молодших вікових груп, оскільки через малого обсягу черевної порожнини інструменти будуть розташовуватися дуже близько один від одного;
- що пропонований автором доступ зручний для виконання лапароскопічної апендектомії при атиповому (висхідному) розташуванні червоподібного відростка.
Всі перераховані причини спонукали нас модифікувати методику. Її суть полягає в наступному.
Троакар Ганса-Остіна в лівій клубової області замінюється мм робочим троакаром. У дітей старше 3-х років операційний 11 мм троакар (використовуваний також для видалення відростка) вводиться по середній лінії над лоном (Рис. 9).
Мал. 9. Операційні доступи при лапароскопічної апендектомії у старших дітей про - 5,5 мм троакар 
- 5,0 мм лапароскоп 9 - 11 мм операційний троакар
У молодших дітей діаметр відростка дозволяє видалити його через 7 мм або навіть 5 мм троакар. Ми вважаємо, що такий принцип "розумної достатності" при виборі діаметра використовуваних троакаров доцільний в дитячій хірургії. Однак, ми уникаємо того, щоб відросток входив в просвіт троакара з працею, оскільки в цих випадках збільшується ймовірність порушення цілісності видаляється відростка, що в свою чергу загрожує мікробним обсеменением черевної порожнини та операційної рани вмістом відростка.
При типовою (низхідній) локалізації відростка він захоплюється затискачем, брижа його натягується і виводиться в площину, зручну для подальших маніпуляцій. Стандартними біполярними щипцями проводиться коагуляція брижі відростка з наступним її перетином ножицями (Рис. 10 а, б).
Залежно від довжини брижі ці маніпуляції виконуються один або кілька разів, "крок за кроком" брижа коагулюється і перетинається до самої основи відростка. При короткій брижі, ретроцекальном розташуванні відростка, для більш "делікатній" коагуляції поблизу кишкової стінки доцільно використання узкогубого біполярного коагулятора замість стандартного.
На підставу Скелетований відростка накладається одна або дві петлі Roeder (Рис. 10 в, г). Для цього петля Roeder поміщається в інтродьюссер 5 мм діаметра і вводиться в черевну порожнину через 5,5 мм маніпуляційний троакар, що знаходиться в лівій клубової області. 
Мал. 10. Етапи антеградной лапароскопічної апендектомії
а) коагуляція брижейкі-
б) перетин брижейкі-
в) накладення петлі Roeder на отросток-
г) коагуляція отростка-
д) перетин відростка;
За допомогою атравматичної затиску (вводиться через операційний троакар) відросток поміщається в петлю, захоплюється і злегка натягується. У цьому положенні петля затягується на його підставі. Після чого проводиться заміна атравматичної затиску на дзьобовидні ножиці, якими лигатура перетинається на відстані 5 мм від затягнутого вузла і різким рухом видаляється разом з інтродьюссером з троакара. На відстані 5 - 6 мм від лігатури проводиться біполярна коагуляція відростка, після чого він перетинається з проксимальної кордоні коагуляції (Рис. 10 д). Довжина кукси становить 4-5 мм. Слизова оболонка кукси обробляється 5% спиртовим розчином йоду.
Відросток захоплюється в місці коагуляції і витягується з черевної порожнини разом з введеним для цього в троакар інтродьюссером. При висхідній, ретроцекально, подпеченочной локалізації відростка в деяких випадках доцільно введення маніпуляційного троакара в правому підребер`ї по передньо-аксилярній лінії.
Останнім часом при атиповому - ретроцекальном, забрюшинном, подпеченочном - розташуванні апендикса ми зазвичай виконуємо ретроградну апендектомія не вдаючись до пункції в правому підребер`ї (Рис. 11 а, б, в, г, д, е). При цьому в брижі біля основи відростка в безсудинних зоні тупим шляхом створюється "вікно". Через нього на відросток відступивши 5 - 6 мм від основи накладаються біполярні щипці, проводиться коагуляція відростка і його перетин по зоні коагуляції. На куксу відростка накладається петля Roeder (одна або дві). Відсічений від заснування відросток захоплюється затискачем, проводиться ретроградний його виділення від основи до верхівки з коагуляцією і перетином брижі і спайок.
На завершальному етапі операції у частини хворих черевна порожнина промивається стерильним фізіологічним розчином або розчином фурациліну в обсязі 500 - 1000 мл. Промивання черевної порожнини проводиться з метою санації при наявності мутного випоту, гною, фібрину, а також для видалення згустків крові і невеликих шматочків тканини, які іноді залишаються після проведених маніпуляцій.
Мал. 11 а, б, в, г, д, е. Ретроградна лапароскопічна апендектомія (пояснення в тексті).
Відео: Лапароскопічна апендектомія - частина 2
Аквапуратор вводиться через операційний троакар. Одночасно м`які атравматичні щипці вводяться через 5,5 мм маніпуляційний троакар. З їх допомогою відводяться петлі тонкої кишки, великий сальник, підводиться край печінки, тобто створюються необхідні умови для ретельного промивання і аспірації промивної рідини з черевної порожнини. Під час цієї процедури хворому надається положення Фовлера (з піднятим головним кінцем під кутом 15 - 30 °) в залежності від обсягу одномоментно вводиться в черевну порожнину рідини. Таким чином, запобігає затікання рідини в подпеченочное і поддіафрагмальное простір.
Лише після ретельної аспірації рідини, для евакуації залишкової рідини з порожнини малого таза, хворому надається положення Тренделенбурга з кутом 10 -15 °. На завершальному етапі операції проводиться остаточна ревізія органів черевної порожнини для виявлення супутньої патології. Методика лапароскопічної ревізії органів черевної порожнини описана вище. Після цього під контролем відеокамери проводиться витяг троакаров з черевної порожнини. В першу чергу витягується операційний троакар і накладається шов на очеревину.
Для перитонизации рани в місці стояння операційного троакара оператор переходить на протилежну сторону операційного столу і продовжує контролювати хід операції через малий монітор. Асистент ж, використовуючи оптичну систему з кутом 30 °, розгортає її лінзою вгору так, щоб побачити передню черевну стінку з боку черевної порожнини в області рани "знизу вгору". Операційний троакар витягується. Оператор, намагаючись використовувати переваги, створювані пневмоперитонеума, через рановий канал зовні під контролем як відеокамери, так і очі, захоплює очеревину хірургічним пінцетом і накладає на неї вузловий кетгутовий шов. Потім одиночний вузловий шов накладається на апоневроз і на шкіру. Виконання цього прийому бажано, оскільки з його допомогою виробляється як перитонизация операційної рани, так і її герметизація. В такому випадку знижується ймовірність утворення спайок в цій області, а по-друге - попереджається випадання або обмеження внутрішніх органів в ранової каналі.
Таким способом нам вдається накласти шов на очеревину практично всім хворим, за винятком страждають ожирінням. Ушивання рани ми виробляємо лише в місцях стояння троакаров 11 і 15 мм. Троакари меншого діаметру просто витягуються з черевної порожнини під контролем лапароскопа, для виключення недиагностированного кровотечі з м`яких тканин раневого каналу передньої черевної стінки. Очеревина і шкіра не вшивають. Краї шкірної рани поєднувалися за допомогою спеціальних Лейкопластирна наклейок. Перев`язувальний матеріал не використовується. Шкірні ранки оброблялися рідиною Новікова.
