Техніка лапароскопічної адреналектоміі

Хірургія наднирників є одним з найбільш значущих напрямів у розвитку лапароскопії.

Перше повідомлення про лапароскопічної адреналектоміі з`явилося в 1992 р - Gagner, Suzuki, Kawabe повідомили про першу виконаної адреналектоміі за допомогою ендовідеохірургіческім технології, трансабдомінальним доступом, з приводу новоутворення наднирника.

У 1993 р з`явилося перше повідомлення про використання трансторакального доступу для біопсії надниркової залози - Mack et al.

Перші результати виконаних в різних клініках лапароскопічних адреналектоміі дозволяють говорити про перспективність даного методу в лікуванні захворювань наднирників.

Протипоказання для виконання лапароскопічної адреналектоміі (обмеження застосування ендовідеохірургіческіх технологій) - пухлини діаметром менше 2,0 см, через труднощі ідентифікації надниркової залози, і більше 6,0 см, через технічні труднощі і високого відсотка імовірною малігнізації даних опухолей- запальні, гнійні захворювання. Питання про можливість застосування ендовідеохірургіческім методики в хірургічному лікуванні злоякісних пухлин надниркових залоз і в даний час знаходиться на стадії вивчення та оцінки.

Топографічна анатомія НАДНИРНИКІВ

Складність виконання адреналектоміі пов`язана не тільки з технічними аспектами хірургічних маніпуляцій, а й з необхідністю роботи в процесі виконання даної операції в заочеревинному просторі, що має досить складну будову, і на органах, розташованих в даному просторі.

Наднирники розташовуються у верхній передній частині заочеревинного простору і тісно пов`язані з нирками. Вони знаходяться на рівні X і XI грудних хребців і укладені в загальну з нирками жирову капсулу, відділяючись від останніх слабо вираженою жировим прошарком. Правий наднирник має трикутну форму, розташовуючись підставою на вершині нирки, прилягаючи ззаду до діафрагми.

Спереду від надниркової залози лежить задньо-нижня поверхня печінки. Внутрішній край правого наднирника безпосередньо прилягає до нижньої порожнистої вени, а іноді розташовується трохи назад від неї. Парієтальних очеревина в більшості випадків не покриває правий наднирник, так як він спереду прикритий печінкою і частково дванадцятипалої кишкою. Лівий наднирник має форму полуовала або півмісяця, прилягає до передневнутренней поверхні верхнього полюса нирки. Нижній край стикається з хвостом підшлункової залози і з судинами селезінки. Задня поверхня лівого наднирника прилягає до діафрагми. Передня поверхня покрита парієтальної очеревиною.

Кожен наднирник забезпечується кров`ю трьома артеріями: верхненадпочечніковой - з басейну діафрагмальних артерій, средненадпочечніковой - безпосередньо з аорти і ніжненадпочечніковой - з гілок ниркових артерій. Крім того, наднирники можуть мати кілька додаткових артерій, що виходять з ниркових та інших поруч розташованих великих артеріальних стовбурів. Відтік венозної крові з наднирників здійснюється через одну велику надпочечниковую вену. З правого наднирника центральна вена виходить на рівні верхньої його частини і впадає в нижню порожнисту вену, має в середньому протяжність близько 5-7 мм. Центральна вена лівого наднирника виходить з нижнього краю залози і впадає в ліву ниркову вену, її середня довжина становить приблизно 15 мм.

Таким чином, наднирники мають досить складну топографічну анатомію, знання особливостей якої є важливим фактором успішного виконання лапароскопічної адреналектоміі.

ІНСТРУМЕНТАРІЙ ТА ОБЛАДНАННЯ ДЛЯ лапароскопічних адреналектоміі

Стандартний ендовідеохірургіческім комплекс, голка Вереша, троакари (три троакара 10 мм, один - 5 мм), оптичний троакар VISIPORT, прямий і 30 ° лапароскоп, ендоножніци, диссектор, ендоскопічний варіант затиску Babcock, пелюстковий ретрактор із змінним кутом повороту, кліпапплікатор з кліпсами, контейнер для видалення надниркової залози - Endocatch, набір стандартних хірургічних інструментів.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНІКА лапароскопічної адреналектомія

Вибір доступу при лапароскопічної адреналектоміі відноситься до найбільш значущих аспектів оперативної техніки. Анатомічна будова і розташування наднирників припускають різні варіанти хірургічного доступу. Основними є трансабдомінальний - бічний і прямий, заочеревинний і, активно вивчається останнім часом, ендовідеохірургіческім торакодіафрагмального доступ.

Відео: лапароскопія початок, оперує Штиров

Трансабдомінальні доступ.

При виконанні лапароскопічних адреналектоміі розташування операційної бригади повинно забезпечувати «комфортність» виконання маніпуляцій і оптимальну доступність об`єкта хірургічного інтересу. Положення операційної бригади при лівосторонньої адреналектоміі трансабдомінальним боковим доступом: хірург і відеооператор розташовуються праворуч від пацієнта, асистент і операційна сестра - зліва, оптимальним є використання двох відеомоніторів, для зручності роботи операційної бригади. При правобічної лапароскопічної адреналектоміі даними доступом операційна бригада розташовується «дзеркально».

В оперативній техніці лапароскопічної адреналектоміі трансабдомінальним боковим доступом виділяють кілька етапів:

Етап перший. Накладення карбоксіперітонеум. Карбоксіперітонеум накладають в подребернойобласті по средінноключічной лінії латеральнее прямого м`яза живота. Тиск газу в черевній порожнині встановлюється на рівні 15 мм.

Етап другий. Введення троакаров в черевну порожнину. Після видалення голки Вереша на її місце встановлюють перший троакар і вводять лапароскоп. Два інших 10-11 мм троакара вводять під візуальним контролем за передньої і середньої пахвових лініях нижче 12 ребра і вище подвздошного гребеня. Перш ніж встановити четвертий троакар, який може бути поміщений на рівні задньої пахвовій лінії, виробляють мобілізацію селезінкової кута товстої кишки при лівосторонньої адреналектоміі або печінкового вигину товстої кишки при правобічної.

Етап третій. Створення експозиції операційного поля.

Відео: Курс "інтракорпорального шов" від Московського товариства хірургів. Laparoscopic Training Course

Додатково для збільшення зручності оперування хворого на операційному столі надається положення з піднятим головним кінцем. Завдяки такому стану кишечник переміщається в нижні відділи черевної порожнини, створюючи сприятливе експозицію печінкового та селезінкової кута ободової кишки. Крім того, неминуче накопичується в ході операції рідина також стікає в малий таз. При правобічної лапароскопічної адреналектоміі печінково-ободову зв`язку розсікають після відведення правої частки печінки з використанням ретрактора.

Етап четвертий. Диссекция надниркової залози. Діссекцію надниркової залози виробляють по межі капсули і навколишнього клітковини. Для мобілізації рекомендуються коагуляційні ножиці діаметром 10 мм з двома довгими браншамі.

Етап п`ятий. Виділення, кліпування і перетин центральної вени надниркової залози. Вона перевіряється в ході диссекции уздовж стінки нижньої порожнистої вени. Центральна вена лівого наднирника верифицируется в області антеромедіальной краю нирки, має протяжність 1,5 см і впадає в ліву ниркову вену.

Після виділення роблять подвійне клипирование і перетин центральної вени надниркової залози.

Етап шостий. Остаточне виділення і видалення надниркової залози з черевної порожнини. Для остаточного виділення надниркової залози використовують ножиці з електрокоагуляції і атравматичний затиск. Видалення наднирників з черевної порожнини здійснюють в стандартному контейнері через один з проколів після розтину апоневрозу.

Етап сьомий. дренування черевної порожнини і ушивання проколів черевної стінки. В кінці кожної операції проводять обов`язкове дренування черевної порожнини: встановлюють два силіконових дренажу - Один дренаж підводять до зони операції, другий встановлюють в латеральний канал черевної порожнини.

Оперативна техніка лапароскопічної адреналектоміі з використанням прямого доступу аналогічна оперативної техніки лапароскпіческой адреналектоміі з трансабдоминального бічного доступу, за наступними критеріями: розташування операційної бригади, параметри карбоксіперітонеум і етапи самої операції.

Використання прямого і бокового трансабдоминального доступу до надпочечнику в ході виконання лапароскопічних адреналектоміі виявляє певні переваги і недоліки одного варіанту доступу над іншим.

Прямий трансабдомінальний доступ до надпочечнику забезпечує більший «робочий» обсяг (ширина операційного поля), при порівнянні з «робочим» обсягом, створюваним при видаленні надниркової залози за допомогою бокового трансабдоминального доступу, і дозволяє вводити інструменти під більш тупим кутом до зони і об`єкту хірургічного інтересу, т . Е. кут нахилу осі операційного дії наближається до 90 °. Однак створення експозиції операційного поля під час операції із застосуванням даного доступу вимагає значних зусиль, що витрачаються на відведення і утримання внутрішніх органів, що практично перекриває перші два переваги.

Використання бокового трансабдоминального доступу при виконанні лапароскопічної адреналектоміі дозволяє вводити інструменти безпосередньо до зони і об`єкту хірургічного інтересу, положення пацієнта при даному варіанті доступу значно зменшує інтенсивність зусиль щодо відведення внутрішніх органів при створенні експозиції операційного поля. Даний доступ в порівнянні з прямим трансабдомінальним забезпечує менший «робочий» обсяг і зменшує кут підведення інструментів до зони і об`єкту хірургічного інтересу. Але ці показники - ширина операційного поля і кут нахилу осі операційного дії при виконанні лапароскопічної адреналектоміі трансабдомінальним боковим доступом є достатніми для успішного виконання операції.

Заочеревинний доступ.

Відео: Лапароскопічна адреналектомія зліва (Left Adrenalectomy)

Виконання лапароскопічної адреналектоміі з використанням забрюшинного доступу має також особливостей.

Область введення першого оптичного троакара - одне з найбільш тонких місць поперекової області - чотирикутник Лесгафта-Грюнфельда. Точкою введення першого троакара є середина діагоналі даного чотирикутника. Для зниження ймовірності поранення міжреберної артерії і нерва XII ребра при введенні троакара, а також для кращої орієнтації в шарах поперекової області і визначення моменту входження в заочеревинного простору, рекомендується використовувати оптичний троакар VISIPORT, який вводять через 15 мм розріз в краніальному напрямку під кутом від 15 до 30 ° до хребта, в залежності від констітуціальних особливостей пацієнта. Фактом, що визначає введення троакара в заочеревинного простору, є візуалізація верхнього полюса нирки. Введення оптичного троакара супроводжується постійної инсуффляцией вуглекислого газу під тиском 12-14 мм рт. ст.

Після візуалізації верхнього полюса нирки, яку рекомендується проводити, не вивільняючи оптичну систему з троакара, в заочеревинному просторі тупим шляхом, оптичним троакаром і за допомогою газу (ретрокарбокснпернтонеум) створюється маніпуляційна порожнину. Створення маніпуляційної порожнини можливо безгазових способом, шляхом введення в заочеревинного простору троакара з пневматичної манжетою, яка при роздуванні механічно створює порожнину.

VISIPORT замінюють на великоформатну оптику бічного бачення (30 °). Проводять обов`язкова орієнтація в заочеревинному просторі і маніпуляційної порожнини.

У маніпуляційної порожнину під контролем оптичної системи вводять два троакара для маніпуляторів (10 мм і 5 мм).

Перший маніпуляційний троакар вводять через 10 мм розріз в точці, утвореної перетином реберної дуги і паравертебральной лінією. Другий троакар вводять через 5 мм розріз в точці перетину задньої пахвовій лінії і реберної дуги.

Після введення троакара здійснюють препаровку тканин заочеревинного простору верх, в каудальному напрямку. Наднирник візуалізується в області антеро-медіального краю нирки.

При використанні заочеревинного доступу для лапароскопічної адреналектоміі етапність виконання самої операції зберігається і аналогічна етапах адреналектоміі трансабдомінальним доступом, описаним вище.

Основною перевагою забрюшинного доступу є безпосередній доступ до судин надниркової залози до початку маніпуляцій з самої залозою, що попереджає негативні системні гемодинамічні реакції.

Як недоліки даного доступу можна відзначити малу робочу простір, обмеження числа вводяться троакаров, підведення інструментів до зони хірургічного інтересу під вимушеним кутом (меншим 90 °), що значно ускладнює виконання операції.

Таким чином, вибір ендовідеохірургіческім доступу до надпочечнику не має однозначного вирішення. Найбільш зручним і безпечним є трансабдомінальний бічний доступ.

Торако-діафрагмальний доступ.

Відео: Лапароскопічна адреналектомія зліва

Як згадувалося вище, в 1993 р з`явилося перше повідомлення про використання трансторакального доступу для біопсії надниркової залози - Mack et al. У 1997-98 рр. з`явилися перші дані про експериментальні дослідження ендовідеохірургіческім торако-діафрагмального доступу для адреналектоміі.

Вибір подібного доступу до надпочечнику обумовлений перш за все його предлежанием задньою поверхнею до діафрагми і проекцією на поперекову частину діафрагми, в області її медіальної ніжки. Дане взаєморозташування забезпечує достатній обсяг створюваної оперативної порожнини, достатню візуалізацію і мобілізацію адреналових залоз, а також кровоносних судин наднирників та інших утворень заочеревинного простору. Крім того, торако-діафрагмальний доступ до надпочечнику забезпечує збереження цілісності основних фасциальних і клітинних структур заочеревинного простору, що спрощує орієнтування в утвореннях заочеревинного простору і знижує травматичність і ризик виникнення ускладнень з боку клітковини заочеревинного простору.

Розглядаючи результати перерахованих вище експериментальних досліджень, можна сформулювати основні положення виконання лапароскопічної адреналектоміі торако-діафрагмовим доступом зі збереженням етапності самої операції:

Розташування операційної бригади та ендовідеохірургіческім обладнання - хірург і відеооператор розміщують з боку відповідної зоні хірургічного інтересу, асистент - на протилежному боці, ендовідеохірургіческім комплекс розташовується в ножному кінці операційного столу для запобігання виникнення дзеркального зображення.
Можливе положення пацієнта на операційному столі - на животі.
Точки введення троакаров: I троакар (10 мм) вводять в 6 міжребер`ї на середині відстані між лопатки і паравертебральной лінією, по верхньому краю 7 ребра (для введення оптичної системи в плевральну порожнину) - під контролем оптичної системи в плевральну порожнину, в зоні проекції реберно -діафрагмального синуса, вводять інструментальні троакари: II - 5 мм троакар вводять в 8 міжребер`ї по задній пахвовій лінії, III - 5 мм троакар - в 8 міжребер`ї на кордоні 2/3 і 1/3 відстані між лопатки і паравертебральной лінією і IV - 10 мм троакар вводять в 9 або 10 міжребер`ї по лопатки лінії.
Створення операційного поля для розрізу діафрагми. Проводять шляхом зміщення легкого пелюстковим ретрактором, проведеним через II троакар, медіальну ніжку поперекової частини діафрагми захоплюють атравматично затискачем.
Розріз діафрагми проводять через медіальну ніжку, уздовж реберного краю.

При правобічної адреналектоміі основним орієнтиром є нижня порожниста вена. При лівосторонньої зв`язка лівої легені, від місця прикріплення якої до діафрагми відступають вгору 5-7 см і вздовж реберного краю проводять розріз медіальної ніжки діафрагми.

Створення експозиції операційного поля. В отриманий розріз діафрагми вводять пелюстковий ретрактор, праворуч для відтискування печінки вниз і краніальної і зліва для утримання заочеревиннійклітковини.
Візуалізація надниркової залози. Діссекцію клітковини заочеревинного простору проводять тупим і гострим шляхом. Вибір напрямку диссекции здійснюють за основними анатомічних орієнтирів: справа - в каудальному напрямку, вздовж нижньої порожнистої вени, зліва основним орієнтиром є верхній полюс лівої нирки. Проводять візуалізацію і мобілізацію надниркової залози.
Виділення, кліпування і перетин центральної вени надниркової залози.

Центральна вена надниркової залози візуалізується при диссекции заочеревиннійклітковини: справа в каудальному напрямку, вздовж нижньої порожнистої вени, зліва в області антеро-медіального краю лівої нирки. Проводять мобілізацію, кліпування титановими кліпсами, двічі на протязі і перетині вени.

Остаточне виділення надниркової залози. Наднирник повністю виділяють з навколишніх тканин і видаляють з оперативної порожнини через 10 мм порт.
Розріз медіальної ніжки поперекової частини діафрагми вшивають безперервним ендоскопічним швом.

Ми вважаємо ендовідеохірургіческім торако-діафрагмальний доступ досить перспективним і вимагає подальшого вивчення з огляду на можливості прямого доступу до надпочечнику, минаючи навколишні його органи черевної порожнини і заочеревинного простору, а головне, максимально зручного підходу до центральних судин на самому початку операції.

Ускладнення під час виконання лапароскопічної адреналектомія

Розглядаючи досвід виконання ендовідеохірургіческіх адреналектоміі в різних клініках, можна зробити висновок про те, що частота невдач і ускладнень не перевищує таку при відкритих операціях.

З післяопераційних ускладнень можна виділити кілька груп:

Ускладнення, пов`язані з введенням троакара (кровотеча з троакарних ран, формування гематом в точках проколів).
Тромботичні ускладнення вен нижніх кінцівок (флеботромбоз, тромбоемболія легеневої артерії).
Кровотечі (кровотечі з центральної вени надниркової залози і з судин навколишнього клітковини).
Пошкодження паренхіматозних органів (печінки, селезінки, підшлункової залози).
Тривалий парез кишечника-нехарактерне ускладнення для ендовідеохірургіческім адреналектоміі, проте його виникнення можливе і обумовлено маніпуляціями в заочеревинному просторі з подальшим набряком даній області, що і підтримує парез.
Гнійно-запальні ускладнення (абсцеси розвиваються за умови відсутності адекватного дренування зони операції.

У висновку доречно узагальнити все вищевикладене, виділивши ряд моментів, що мають принципове значення в забезпеченні успішного виконання лапароскопічної адреналектоміі.

Лапароскопічна адреналектомія показана при доброякісних гормонально неактивних і активних пухлинах наднирників діаметром до 6 см, без інвазії в навколишні тканини. Питання про можливість застосування даного методу в хірургічному лікуванні злоякісних пухлин, а також утворень наднирників великих розмірів потребує подальшого вивчення та оцінки.

Кращим хірургічним доступом для лапароскопічної адреналектоміі є трансабдомінальний бічний. Торако-діафрагмальний ендовідеохірургіческім доступ вимагає подальшого вивчення і клінічної апробації.

Виділення надниркової залози в ході операції повинно проводитися строго екстракапсулярно, із застосуванням усього комплексу сучасної ендовідеохірургіческім апаратури.