Реактивний артрит - факти і помилки
При реактивному артриті вплив інфекційного агента призводить до виникнення запального артриту та інших типових клінічних симптомів.
При виявленні антигену HLA B27 ймовірність захворювання підвищується, хоча для розвитку реактивного артриту зазначена умова не є ні достатньою, ні необхідною. У пацієнтів з антигеном HLA B27 спостерігається тенденція до більш важким і більш тривалим епізодами реактивного артриту. Така ознака, як дактиліт ( «сосіскоподобние» пальці), є типовим для реактивного артриту, як, втім, і для псоріатичного артриту. При реактивному артриті уражаються переважно суглоби нижніх кінцівок за типом несиметричного олигоартрита. При реактивному артриті часто розвиваються ентезопатія і передній увеїт.
До ознак ураження шкіри при реактивному артриті, відносяться: виразки ротової порожнини, як правило, безболезненние- дистрофічні зміни нігтів-бленнорагіческая кератодермія, папулосквамозних висип, що локалізується на долонях і подошвах- кільцеподібний баланіт у вигляді поверхневих виразок, розташованих на голівці або тілі статевого члена.
Встановлений факт :. Реактивний артрит слід припускати у всіх випадках виникнення моноартрита у пацієнтів молодого віку.
Коментар: У більшості випадків реактивний артрит спостерігається у дорослих пацієнтів у віці 18-40 років. Це захворювання маніфестує за типом олигоартрита з болями і припухлістю всього декількох суглобів (часто тільки одного). Як правило, в першу чергу в патологічний процес втягуються колінний, гомілковостопний і один з плюсне-фалангових суглобів. У дитячому віці диференціальна діагностика реактивного артриту проводиться з ювенільний ідіопатичний артрит (особливо з тим, який протікає по типу олигоартрита) - у дорослих пацієнтів - з мікрокристалічними артритами. У всіх випадках, при виникненні моноартрита у пацієнта будь-якого віку, необхідно запідозрити і виключити септичний артрит.
Симптоми реактивного артриту можуть розвиватися до початку появи інших ознак інфекції, яка провокує виникнення явного запального процесу. Тому, необхідно ретельно збирати анамнез щодо інших проявів спондилоартропатии (в минулому чи в сьогоденні), симптомів з боку сечостатевого тракту або кишкової інфекції.
Встановлений факт: Перебіг гострого реактивного артриту може імітувати септичний артрит.
Коментар: У більшості випадків реактивний артрит супроводжується відносно незначними системними симптомами і характерними ознаками множинного ураження внутрішніх органів. Однак у деяких пацієнтів моноартріт проявляється високою температурою тіла і вираженим нездужанням, які з високою часткою ймовірності бувають обумовлені иерсиниозом і сальмонельоз. Розвиток септичного артриту можуть провокувати інфекції, викликані мікроорганізмами Salmonella і Campylobacter. При висіванні збудника з суглоба необхідна терапія септичного артриту, навіть якщо інші симптоми більше свідчать на користь реактивного артриту.
Встановлений факт: Єдиним методом диференціальної діагностики реактивного і септичного артритів є посів синовіальної рідини.
Коментар: Деякі мікроорганізми, наприклад, Yersiniа і Salmonella, можуть призводити до розвитку, як септичного, так і реактивного артриту. Тому паркан і посів синовіальної рідини є обов`язковим методом обстеження пацієнта з передбачуваним реактивним артритом. У світлі сказаного часто необхідно проводити диференційний діагноз між гонококковим артритом і реактивним артритом, які виникли внаслідок інфекції сечостатевого тракту. Слід пам`ятати, що часто, при посіві матеріалу з суглобів, мікроорганізми Neisseria gonococcus не виявляються, навіть у випадках дисемінований гонококової інфекції. Це ускладнює і без того складний процес диференціювання між гонококовому інфекціями і реактивним артритом.
Помилка: При реактивному артриті ефективна терапія антибіотиками.
Насправді: Не дивлячись на значимість інфекцій у розвитку реактивного артриту, синовіальна рідина при посіві виявляється стерильною. При цьому не доведено, що антибіотики можуть впливати на тривало поточний реактивний артрит, що розвивається після інфекцій шлунково-кишкового тракту, і що тривала терапія антибіотиками сприяє вкорочення епізодів реактивного артриту. Крім того, остаточно не встановлено вплив антибіотиків на перебіг реактивного артриту, який виникає після інфекцій сечостатевого тракту, що викликаються Chlamidia. Однак ніхто не почув переконливих даних і на користь продовження терапії антибіотиками за межами курсу лікування, який необхідний для ерадикації збудника інфекції, що спровокувала розвиток артриту (Hamdulay і співавт., 2006).
Встановлений факт: Дизурия і генітальна висип можуть бути наслідком інфекцій, як шлунково-кишкового тракту, так і сечостатевої системи.
Коментар: Якщо симптоми з боку сечостатевої системи виникають одночасно з артритом запального характеру, то практикуючі лікарі можуть припустити, що провокуючим фактором була інфекція, що передається статевим шляхом. Однак протягом уретриту володіє практично повну схожість з таким при синдромі реактивного артриту, спровокованого інфекціями шлунково-кишкового тракту (Ahvonen і співавт., 1969 г.), а виникнення кільцевого баланита не завжди передують інфекції сечостатевого тракту. І звичайно немає необхідності згадувати про значення інфекцій, що передаються статевим шляхом, для пояснення появи симптомів з боку сечостатевих шляхів.
Встановлений факт: ентезах при реактивному артриті може бути основним симптомом захворювання.
Коментар: ентезах, особливо тендиніт ахіллового сухожилля і підошовної фасциит в гострій фазі можуть призводити до значного зниження працездатності. Тому, щоб виключити тендиніт ахіллового сухожилля, пацієнтів з передбачуваним реактивним артритом завжди слід оглядати стоячи. У деяких випадках за симптомами ентезіта можуть ховатися симптоми артриту запального характеру.
Помилка: Реактивний артрит внаслідок стрептококової інфекції, насправді являє собою гостру ревматичну лихоманку.
Насправді: У дорослих пацієнтів реактивний артрит, спровокований стрептококової інфекцією, не супроводжується кардитом, хореей, мігруючої еритемою або підшкірними вузликами (Barash і співавт., 2008). Тобто реактивний артрит внаслідок стрептококової інфекції і гостра ревматична лихоманка - два різних стану, що призводить до важливих висновків, наприклад, що дорослим пацієнтам з реактивним артритом внаслідок стрептококової інфекції, не відображено тривала профілактика антибіотиками.
Встановлений факт: Ні запалення, немає реактивного артриту!
Коментар: Реактивний артрит - це запальний процес, що супроводжується справжніми ознаками артриту і припухлістю області ентезіта. Такі симптоми, як хворобливість і болю в суглобах і навколосуглобових тканинах без виражених ознак запалення, - недостатні для встановлення діагнозу. Аналогічно, неспецифічні симптоми з боку уретри у чоловіків не ст? Іт списувати на рахунок реактивного артриту, якщо вони не супроводжуються кістково-м`язовими проявами, не властивими для цього захворювання. Ні запалення, немає реактивного артриту.
Помилка: Типування на наявність антигену HLA B27 є доцільним діагностичним тестом при реактивному артриті.
Насправді: Приблизно 50% пацієнтів з реактивним артритом є носіями антигену HLA B27. У певних популяціях вказаний показник дещо збільшується. Тому негативні результати генотипування HLA B27 не виключають реактивний артрит. Діагноз може бути встановлений на підставі відповідних клінічно симптомів і переконливих доказів на користь інфекції.
Відео: Незбагненна знахідка археологов.Гігантскіе саркофаги Егіпта.Терріторія помилки
Встановлений факт: Наявність або відсутність антигену HLA B27 впливає на клінічний фенотип захворювання.
Коментар: Виявлення антигену HLA B27 характерно для пацієнтів з персистуючим захворюванням і майже характерно для пацієнтів з реактивним артритом і увеитом. Крім того, антиген HLA B27 виявляється у 90% пацієнтів з рентгенографічними ознаками сакроилеита.
Важкі форми захворювання спостерігаються у жителів африканських країн, розташованих на південь від Сахари. У них антиген HLA B27, як правило, не виявляється, але вони часто ВІЛ-інфіковані (Leirisalo-Repo, 1998 г.).
Помилка: У випадках, коли передбачається реактивний артрит, збудник інфекції можна виявити за допомогою ПЛР у внутрішньосуглобової рідини.
Насправді: У запалених суглобах виявляється широкий спектр бактеріальних білків і невеликі кількості бактеріальної ДНК. В ході деяких досліджень виявлялася специфічна бактеріальна ДНК (Hannu і співавт., 2006) і навіть РНК, що свідчило про ймовірну стійкості збудника, імовірно спровокував артрит (Hannu і співавт., 2006). Однак ті бактеріальні ДНК, які виявлялися у внутрішньосуглобовому матеріалі, були представлені різними класами (Kempsell і співавт., 2006). Тому неясно, як (або яким чином) описати причинно-наслідковий зв`язок з будь-яким із зазначених змін. Дослідження внутрисуставного матеріалу представляє собою простір для подальшого вивчення, хоча і не є доцільним клінічним методом обстеження.
Встановлений факт: Увеит при реактивному артриті є переднім, одностороннім, з безліччю симптомів.
Коментар: Реактивний артрит супроводжується розвитком переднього увеїту, при якому вражається одноразово одне око. Залучення в патологічний процес очі протилежного боку можливо в ході подальших загострень захворювання. Двостороння поразка обох очей одночасно або виявлення патологічних змін в задніх відділах очі неминуче дозволяє припустити інші діагнози, наприклад, саркоїдоз або хвороба Бехчета.
У пацієнтів з переднім увеїтом і реактивним артритом спостерігаються: світлобоязнь, болі в оці, почервоніння періокулярной області та сльозотеча. Якщо здоровий очей яскраво висвітлити, з`являються болі в оці на стороні поразки через содружественного відповіді на світло, в результаті чого зіниця запаленого ока звужується і посилюється почуття дискомфорту. Крім місцевого застосування очних крапель, що містять глюкокортикостероїди, застосовують препарати, що розширюють зіницю (мидриатические препарати), щоб викликати дилатацію ураженого ока і попередити утворення зрощень (синехій) між зіницею і кришталиком.
Відео: Генетичний екперімент. Шокуюча історія людства. територія помилок
Встановлений факт: Після епізодів реактивного артриту можливе формування тривалий час зберігаються артралгий невоспалительного характеру.
Коментар: Більшість епізодів реактивного артриту вирішуються протягом 12 місяців (Keat, 1983 г.), і для реактивного артриту не характерно збереження симптомів після загострення запального процесу. Пояснення цьому феномену, не знайдено, проте, пацієнти часто серйозно стурбовані своїм станом. Дійсно, психологічний фактор може посилювати клінічну картину, внаслідок чого практикуючий лікар повинен заспокоювати пацієнта. Після зникнення всіх ознак запалення, відпадає і необхідність в терапії антибіотиками або базисними протиревматичними препаратами, що модифікують перебіг хвороби.
Встановлений факт: Реактивний артрит, як правило, рецидивує.
Відео: Яка головна помилка про автомат Калашникова. Кращі збройові ідеї. АК 47
Коментар: Інфекції, що передаються статевим шляхом, як правило, провокують рецидиви реактивного артриту (Colmegna і співавт., 2004). Майже у 50% таких пацієнтів в подальшому спостерігаються повторні епізоди. На противагу цьому, після шлунково-кишкових інфекцій рецидиви виникають нечасто. Пацієнтів необхідно інформувати про ризик розвитку повторних інфекцій, що призводять до рецидивів артриту, і про особливі заходи обережності для попередження повторних інфекцій.
Роль повторних інфекцій в провокуванні рецидивів реактивного артриту достовірно не встановлена. Повторні інфекції статевого тракту можуть супроводжуватися рецидивами реактивного артриту, проте повторне зараження збудниками кишкових інфекцій (навіть в тих випадках, коли це ті ж штами, які були причиною першого епізоду інфекції) не завжди призводить до рецидивів реактивного артриту.
Помилка: Розвиток реактивного артриту провокують тільки інфекції шлунково-кишкового і сечостатевого трактів.
Насправді: Найбільш частими збудниками патологічного процесу в суглобах є: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia і Chlamydia. Однак реактивний артрит може виникати також внаслідок інфекцій, зараження якими відбувається будь-яким іншим способом, і збудниками яких може бути широкий спектр інших мікроорганізмів. Так, як приклад можна привести випадки розвитку реактивного артриту внаслідок інфекцій, викликаних Clostridium difficile.
У деяких пацієнтів з симптомами, відповідними клінічній картині реактивного артриту, в анамнезі взагалі немає вказівок на попередню інфекцію. У цих випадках можна припустити, що даний синдром є, або наслідком інфекцій, що протікають безсимптомно, або результатом впливу інших факторів навколишнього середовища (неінфекційних факторів).
Помилка: Період від попередньої інфекції до розвитку реактивного артриту становить 1 тиждень і менше.
Насправді: Не дивлячись на те, що від початку інфекції до розвитку реактивного артриту проходить, як правило, 1-2 тижні, цей період може збільшуватися і до 4 тижнів. Тому пацієнти з ознаками ураження суглобів і іншими симптомами, відповідними клінічній картині реактивного артриту, повинні бути ретельно опитано з метою виявлення «давно» перенесених інфекцій.
Помилка: Реактивний артрит є хронічним захворюванням, подібним з ревматоїдним артритом.
Насправді: Реактивний артрит протікає, як правило, або у вигляді одиничного нападу, який триває приблизно місяцями, або у вигляді повторних епізодів артриту, які зберігаються протягом тижнів або місяців, змінюючись більш тривалими періодами ремісії. Хронічний, деструктивний, інвалідизуючий артрит спостерігається тільки у незначної кількості пацієнтів.
Встановлений факт: Не всі випадки болів в спині запального характеру, які спостерігаються при реактивному артриті, обумовлені спондилітом, сакроилеита або обома цими патологічними станами.
Коментар: У деяких випадках болі в нижній частині спини при реактивному артриті є наслідком ентезіта, що протікає з залученням до патологічного процесу сухожильно-зв`язкового апарату тазового пояса, який, поряд з ахілловим сухожиллям і підошовної фасцією, є ще однією типовою локалізацією ентезопатії. Однак навіть під час епізодів реактивного артриту не слід забувати про випадки появи болів в спині не запального походження.
Помилка: При реактивному артриті необхідно уникати застосування базисних протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг хвороби.
Насправді: Для типового перебігу реактивного артриту характерні періоди максимальної активності патологічного процесу в суглобах протягом 8-12 тижнів. У більшості пацієнтів спостерігається задовільний ефект від застосування НПЗП в підтримуючих дозах. Якщо не вдається адекватно контролювати симптоми, або якщо епізод захворювання затягнувся, то режим терапії НПЗП можна доповнити метотрексатом або сульфасалазіном. Введення глюкокортикостероїдів в порожнину суглоба є симптоматичною терапією.
Опубліковано трохи даних про практичний досвід застосування біопрепаратів при хронічному рефрактерном реактивному артриті. Однак, з огляду на ефективність інгібіторів фактора некрозу пухлини при лікуванні важких відповідних захворювань, наприклад, анкілозуючого спондиліту, псоріатичного артриту і запальних захворювань кишечника, зазначений підхід доцільно застосовувати і у пацієнтів з персистуючим реактивним артритом, що протікає з вираженою симптоматикою.
Встановлений факт: Прояви кільцевого баланита залежать від того, проводилася чи ні процедура обрізання пацієнтові.
Коментар: Якщо чоловікові не проводилася процедура обрізання те вогнища ураження при кільцевому баланіте виглядають як множинні, повзучі, неглибокі виразки на голівці або тілі статевого члена. Краї зазначених осередків часто підняті. У чоловіків з кільцевих баланітом, які перенесли процедуру обрізання, з`являються сухі, Гіперкератозная бляшки, які по зовнішньому вигляду нагадують вогнища ураження при псоріазі.
Встановлений факт: Якщо тривалість епізодів реактивного артриту перевищує ті терміни, які характерні для даного захворювання, то необхідно виключати у пацієнта псоріатичний артрит.
Коментар: Клінічні симптоми реактивного артриту часто мають значну схожість з такими, які спостерігаються у пацієнтів з псоріатичний артрит.
Відео: Болять і хрумтять суглоби? Справжні причини. Що робити?
Несиметричне ураження суглобів за типом олигоартрита спостерігається, як при реактивному, так і при посріатіческом артритах.
Бленноррагіческая кератодермія, що супроводжує протягом реактивного артриту, по гістологічним ознаками не відрізнити від пустулезной форми псоріазу.
При реактивному артриті нігті пальців кистей і стоп можуть потовщуватись, під ними накопичуються омертвілі клітини, і розвивається оніходістрофія. Однак «істиканность» нігтів у пацієнта з ураженням суглобів запального характеру явно свідчить на користь псоріатичного артриту як основного діагнозу.
Встановлений факт: Профілактика рецидивів реактивного артриту заснована скоріше на рекомендаціях за способом життя, ніж на антибактеріальної терапії.
Коментар: Основною рекомендацією для всіх осіб, які ведуть сексуально активний спосіб життя, є дотримання правил безпечного сексу. Особливо це актуально для пацієнтів з вказівками в анамнезі на реактивний артрит внаслідок інфекцій сечостатевого тракту. Аналогічним чином, пацієнтам з епізодами реактивного артриту внаслідок інфекцій шлунково-кишкового тракту, під час поїздок в ендемічні регіони, слід звертати особливу увагу на дотримання правил гігієни і з обережністю вживати їжу, приготовлену в таких регіонах.
Встановлений факт: У всіх випадках виникнення постдіарейного артриту необхідно виявляти збудників інфекцій шлунково-кишкового тракту.
Коментар: Вперше виявлений епізод болю в суглобах на тлі діареї може насправді бути передвісником запального захворювання кишечника, що супроводжується артритом. Проте, в першу чергу необхідно повністю виключити діарею інфекційного походження (внаслідок впливу бактерій, паразитів, токсинів). В ході обстеження важливо досліджувати кал з метою виявлення лейкоцитів, бактерій, яєць глистів, паразитів і токсинів Clostridium difficile.
Встановлений факт: Гонококовий і реактивний артрит - це два різних захворювання.
Коментар: Під терміном «гонококовий артрит» ховається септичний артрит, часто розглядається в структурі синдрому персистуючої гонококцеміі, при якій первинна інфекція, викликана збудником Neisseria gonorrhea, широко діссемінірует і призводить до субферілітету, розсіяним вогнищ ураження на шкірі і до септичного артриту. Первинна інфекція локалізується, як правило (хоча і не у всіх випадках), в статевих шляхах. При захворюванні ефективна адекватна антибактеріальна терапія.
Складними вважаються випадки виникнення асептичного артриту у пацієнта з уже поточної гонококовою інфекцією. Чи не встановлено, чи є Neisseria gonorrhea істинним збудником реактивного артриту, проте превалює точка зору, згідно з якою при даних обставинах до гоконокковой інфекції одночасно приєднується інша, не гонококові інфекції, яка і призводить до розвитку артриту.
Встановлений факт: Досить доцільно спробувати встановити передбачуваний етіологічний інфекційний чинник.
Коментар: У більшості випадків діагноз реактивного артриту ставиться (точно) на підставі інфекційного фактора (наприклад, діареї або уретриту) - без встановлення специфічного бактеріального збудника. Це не є серйозною проблемою, тому що не відома точна причинно-наслідковий зв`язок між бактеріальним збудником і розвитком артриту. Однак при наявності інфекції знання причин її розвитку або виключення деяких потенційних етіологічних факторів може виявитися цінною інформацією. Так, пацієнт, у якого розвинувся важкий реактивний артрит після бактеріальної діареї, викликаної вживанням певної їжі, є «показовим» випадком, що свідчить про можливість зараження при вживанні їжі в населеному пункті. Більш того, якщо встановлено діагноз хламидийного уретриту, то лікування цієї інфекції повинні отримувати і сексуальні партнери пацієнта, у яких можуть бути, а можуть і не спостерігатися симптоми захворювання.
