Гострі депресивно-маячні стану - невідкладна допомога
Гострі депресивно-маячні стану. Клінічне своєрідність цих станів має ряд характерних особливостей, відмінних від гострих галюцинаторно-параноїдних станів. Йдеться про поєднання галюцинаторно-параноїдний і депресивної симптоматики. У таких випадках відзначається своєрідна єдність всього психічного статусу, при якому і афектних, і галюцинаторно-маревний компоненти мають однакову питому вагу в його структурі.
Клінічна картина депресивно-бредового нападу визначається афективної насиченістю психопатологічних розладів.
Всі ці прояви мінливі, різноманітні, можливі різні варіанти депресивно-параноидного синдрому як в сторону гострих параноїдних станів з ускладненням клінічної картини за рахунок посилення ідей переслідування, появи симптомів психічного автоматизму, так і фантастичних сновідних переживань, характерних для інших варіантів періодичної шизофренії.
Однак, незважаючи на динамічність і різноманіття клінічних проявів, для цілей ранньої діагностики депресивно-параноидного психозу особливо важливо враховувати, що всі психопатологічні розлади мають в основному депресивний характер: хворого звинувачують, засуджують, загрожують, попереджають про майбутню каре, муках, які загрожують йому і його близьким.
Депресивний афект досягає на висоті стану максимальної виразності, тривожно-боязке порушення також максимально, хворий кидається, не знаходить собі місця, наполегливо прагне до самогубства, використовуючи кожен незначний прорахунок спостерігають за ним осіб, часто виявляючи при цьому велику винахідливість.
Гострі галюцинаторно-маячні стани небезпечні для оточуючих і самого хворого в силу переважання актуальних ідей переслідування, що спонукає хворого до самооборони від уявних ворогів, значно рідше призводить до самогубства. Для депресивно-бредового збудження ризик суїцидальної вчинку, в тому числі і розширеного з метою врятувати себе і близьких від мук, неминучої загибелі та ін., Максимально великий.
Всі ці особливості клінічної картини диктують терапевтичну тактику, розраховану на екстрене забезпечення безпеки хворого, усунення будь-якої можливості суїцидальної вчинку. З огляду на поєднання різких ступенів збудження з депресивної ажитацією, догляд і нагляд повинні одночасно враховувати рекомендації, які стосуються порушених депресивним і маячних хворим.
Медикаментозна терапія також повинна будуватися на основі клінічної картини.
Перше завдання - купірування психомоторного збудження з урахуванням рекомендацій, наданих щодо порушених хворих взагалі. Призначення аміназину в цих випадках протипоказано, з огляду на його здатність посилювати депресію. Тому невідкладну терапію слід починати з парентерального введення ударних доз левомепромазина (тизерцина) або хлорпротиксена, прагнучи протягом перших годин домогтися редукції тривожно-боязкого збудження. Слід брати до уваги можливість розвитку колаптоїдний стан при інтенсивному нарощуванні дозувань. Тому треба пам`ятати про необхідність одночасного призначення серцевих засобів.
Оскільки в структурі психозу депресія відіграє значну роль, а тизерцин і хлорпротиксен, будучи анксиолитиками, прямим антидепресивну дію не володіють, необхідно якомога раніше вводити в терапевтичний комплекс седативні антидепресанти, кращим з яких в цих випадках є амітриптилін, бажано також парентерально, з швидким досягненням максимуму дозувань.
Практика показує, що при купировании депресивно-параноїдних станів (як, втім, і в інших випадках) основна помилка полягає в повільному темпі і низькому рівні дозувань застосовуваних препаратів. Тому, індівідуалізіруя терапію в залежності від особливостей стану, реагування хворого на медикаменти, його соматичного стану та ін., Слід всіляко прагнути до інтенсифікації терапії з метою якщо не обриву психозу, то принаймні помітною редукції збудження. Такий ефект, наприклад, спостерігається при досягненні дози 300-400 мг тизерцина або хлорпротиксена в поєднанні з 200-300 мг амітриптиліну на протязі 1-2 діб. лікування. В окремих випадках, коли позитивного ефекту не спостерігається, дози підвищуються ще більше. Якщо, не дивлячись на зменшення збудження, маревні інтерпретації зберігаються або навіть отримують подальшу розробку і ускладнення (поява типових ідей переслідування, психічних автоматизмів, слухових галюцинацій і ін.), Необхідно термінове включення в терапевтичний комплекс потужних нейролептиків, що володіють протівобредовим і антігаллюцінаторним дією (тріфтазін, галоперидол, триседил) і подальше проведення інтенсивної терапії за правилами лікування гострих параноїдних станів. При цьому доза амітриптиліну може бути кілька зменшена і в разі подальшої трансформації нападу в сторону гострого галюцинаторно-маревного зведена нанівець.
При іншому варіанті результату депресивно-параноидного нападу, навпаки, під впливом масивної нейролептической терапії порівняно швидко редукується безглузда частина статусу і на перший план виступає депресія, інтенсивність якої під впливом тривалої нейролепсии може посилюватися. Це вимагає корекції невідкладної терапії в бік збільшення частки антидепресанту за рахунок зменшення доз нейролептиків, які можуть затягувати, "фіксувати" (С. Г. Жіслін) депресивну частина синдрому.
Передозуванням седативних нейролептиків (тизерцин, хлорпротиксен) пояснюється і третій варіант патоморфоза депресивно-параноидного нападу - наростання загальмованості аж до субступорозних і ступорозних станів. Це може бути пов`язано і з закономірностями розвитку самого депресивно-параноидного нападу, а тривале застосування зазначених препаратів стимулює цю тенденцію.
З точки зору забезпечення безпеки хворого, особливо у випадках проведення невідкладної терапії поза психіатричного стаціонару, подібні зрушення в клінічній картині можуть бути оцінені як позитивні. Однак не слід забувати, що кататонічні стану також вимагають невідкладної терапії.
У будь-якому випадку зазначена динаміка нападу вимагає зміни терапевтичної тактики в бік посилення питомої ваги сильних антипсихотичних засобів, що володіють не тільки седативну, але і відомим стимулюючою дією. Поряд з трифтазином, галоперидолом, тріфлуперідол в подібних випадках виправдане призначення Етаперазін і особливо Тиопроперазин в комбінації з дещо зниженими по відношенню до початкового етапу терапії дозами левомепромазина або хлорпротексена. Амітриптилін не повинен виключатися з терапевтичного комплексу, оскільки депресія продовжує відігравати суттєву роль і в цьому зміненому статус хворого.
Таким чином, невідкладна терапевтична тактика має на меті або обрив нападу, або, в разі безуспішності, забезпечення подальшого курсового лікування. Нагальність заходів до повної ліквідації нападу диктується тим, що незавершений депресивно-параноїдний напад таїть в собі небезпеку несподіваною екзацербаціі, що не менш небезпечне, ніж збудження в початковій стадії захворювання.
Депресивно-параноїдний напад часто доводиться трактувати не як варіант періодичної шизофренії з хорошим прогнозом, а як одну зі стадій, наприклад, нападоподібно або безперервно поточної шизофренії. В останньому випадку, з огляду на вже наведені ознаки параноидной трансформації нападу, що свідчать про вираженість прогредієнтних тенденцій процесу, необхідно негайно приступати до інтенсивної терапії відповідно до рекомендацій по лікуванню підгострих галюцинаторно-параноїдних станів (нарощування доз трифтазина, галоперидолу, триседила, інсулінотерапія і ін.) .
