Особливості при різних варіантах шизофренії - вербальний галюциноз в клініці шизофренії
Особливості галлюциноза при різних варіантах перебігу шизофренії
Динаміка і формування вербального галлюциноза вивчалися в залежності від типу перебігу шизофренії.
Виходячи з дослідженні більшості авторів, що займаються систематикою шизофренії (Г. Є. Сухарєва, Д. Є. Мелехов, С. Г. Жіслін, А. В. Снежневский, Р. А. Наджар, Т. А. Невзорова, В. М. банщиків, Л. Л. Рохлін, Д. Д. Федотов і ін.) ми також виділяли три типи перебігу хвороби: безперервно-прогредієнтності, приступообразно-прогредієнтності і періодичний.
До безперервного типу перебігу віднесено 100 хворих. Особливості галлюциноза в цій групі в значній мірі визначалися віком початку хвороби і темпом се розвитку. У 30 хворих процес дебютував до 20 років. Нерідко початок його встановити непросто через безвиході, невиразності перших проявів хвороби. Характерним була злоякісність течії з ранньою появою негативних симптомів.
Вербальні галюцинації часто відзначалися вже на перших етапах перебігу, складаючись в картину галлюциноза в період гострої маніфестації хвороби Проте питома вага галлюциноза часто важко оцінити через розладів мислення, аутизму, негативізму і інших кататонических симптомів. Безперервне протягом з швидким наростанням негативних симптомів, знаходить відображення і структурі галлюциноза.
При докучання, ритмічності і повторюваності, галюцинації відзначалися великою стереотипністю, елементарністю. У структурі їх відбивалися наявні порушення мислення, включалися неологізми, уривки слів. Короткі фрази нерідко імперативного змісту повторювалися тижнями, місяцями, часті безособові обертів, ні до кого нс звернені слова. Більш рідкісні перебивають, коментують голосу. За формою порушення сприйняття можуть бути як істинними галюцинаціями, так і псевдогалюцинаціями.
При принципово можливе співіснування цих явищ, все ж справжні галюцинації частіше виникають при більшій гостроті і афективної напруженості станів. При більш повільному, поступовому розвитку істинним галюцинацій можуть передувати симптоми психічного автоматизму (типу ментизм, обриву думок, чужості їх).
Динаміка галлюциноза, подальший його розвиток в значній мірі залежала від особливостей супроводжуючих його симптомів, що в свою черга визначалося темпом роз витку процесу.
Стабілізація процесу відбувалася дуже швидко, стан було незмінним протягом багатьох років. Провідним синдромом залишався вербальний галюциноз, поряд з яким існували кататонічні симптоми, що досягають різного ступеня, різноманітний, але неоформлений синдром Кандинського-Клерамбо, уривчасті маревні ідеї.
У вісімнадцяти хворих процес дебютував у віці 21-25 років гострим образним афективно забарвлених маренням з галюцинаціями у вигляді окликів, окремих слів і зауважень я адресу хворого, а іноді і множинних голосів. Дуже швидко, зазвичай через один-два місяці, гострота стану зникала, блякло його афективна насиченість.
В умовах постійного лікування психотропними засобами можливо зворотний розвиток багатьох продуктивних симптомів, крім галлюциноза, існуючого на тлі не різко вираженого шизофренічного дефекту. Галюцинації в цих спостереженнях, як правило, носили стереотипний характер, зберігаючи нейтральне або полунейтральное зміст і поєднуючись з критичним або полукрітіческіе ставленням до них з боку хворого. Подібні стани близькі за структурою до органічним Галлюциноз.
Подібність посилювалося завдяки особливостям дефекту, в структурі якого поряд з шизофренічними (млявість, манірність, зниження активності) виступають такі риси
як в`язкість, ригідність і докладність мислення, а іноді і зниження пам`яті.
Інший характер був властивий Галлюциноз, що розвивається в перебіг захворювання, що почалося у віці 26-- 40 років (37 хворих). У цій групі галюциноз зазвичай виникав гостро на тлі існуючої божевільною налаштованості, ідей відносини, переслідування интерпретативного ПАРАНОЯЛЬНИЙ марення. Можливо також тривале існування неврастенических порушень. Виникнення галлюциноза викликало зрушення в перебігу процесу, прискорювало його, надавало йому більшої гостроти, яскравість. Галлюциноз вплітався в існуючі параноїдні освіти, в значній мірі направляючи їх. Галюцинації відрізнялися множинністю, великою емоційною насиченістю, оформляемостью, формувалися з цілих фраз, мінливих діалогів, бесіди, яка не зачіпає хворого, але ведеться "для нього". Основні ознаки синдрому (невідступність, ритмічність, откликаемость), зберігалися і тут. Іноді була менше виражена повторюваність, переважало інтерпретативно-комментирующее зміст, зі згадуванням хворого і третій особі.
Надалі (особливо при тривалій терапії) відбувалася "систематизація" галлюциноза, залишалися один два голоси, які постійно вели бесіду з хворим на певну тему, звертаючись до нього. Подальші зміни галлюциноза стосувалися головним чином його змісту, поступово здобуває все більшу противагу, а потім фантастичність.
У цій групі, подібно бредовому синдрому вербальний галюциноз проходив певні стадії розвитку. які умовно можна представити таким чином нейтрально-який констатує характер (часто що не зачіпає хворого), інтерпретативно-божевільною (розмова про хворого в третій особі), систематизовано-божевільною (зі зверненням до хворого і табірним поділом), парафрении мегаломанічного (голосу великих людей, звеличення самого хворого).
Значного розвитку досягав синдром Кандинського Клерамбо, який тісно перепліталася з галлюцинозом, отримуючи "озвученность" за рахунок голосів. Катоніческіе симптоми були менш значимі і стійки, ніж та перших групах. Формування парафренного синдрому відбувалося зазвичай через 2-8 років після початку захворювання і відповідно через 1-4 роки після розвитку галлюциноза. Часто було важко говорити про систематизації божевільних ідей, в строгому сенсі слова. хворі "не встигали" розвивати і обробляти багатющу галлюцинаторную інформацію.
У наступних двох групах галюциноз виникав в инволюционном або більш пізньому віці. При цьому в одній з них (18 чол.) Процес, що почався в юнацькому або молодому віці, характеризувався млявим перебігом до появи галлюциноза, зазвичай збігається з періодом ранньої інволюції. Інша підгрупа (15 чол.) Може бути віднесена за класифікацією М. Блейлера до пізньої шизофренії. Тут процес починався у віці 40-60 років.
У другій підгрупі у 9 з 15 хворих галюциноз був одним з перших ознак захворювання, у 6 виникав через два-п`ять років на тлі шизофренії, що протікає по типу инволюционного Параноїд з маренням малого масштабу. Через короткий проміжок після появи вербального галлюциноза, а іноді і одночасно з ним у всіх хворих розвивався парафренний синдром, що містить фантастичні елементи. Стану ці, найбільш близькі до фантастичного Галлюциноз Шредера (фантазіофренія Клейсте, Леонхард) відрізняючись меншим участю або повною відсутністю галюцинацій загального почуття при провідній ролі вербального галлюциноза.
При періодичному типі течії (70 хворих) захворювання починалося у віці від 15 до 65 років. Але все ж частіше в молодому віці (у 30 - від 15 до 25 років). На відміну від варіанту з безперервним типом перебігу поряд з хворими, у якому галюциноз вперше виник в молодому віці (у 18 хворих до 25 років) він часто розминався у відносно пізньому віці (у 12 в віці 41 -45 років і у 9 - у віці 51-55 років), у 29 хворих галюциноз досягав значного розвитку вже в першому нападі.
Найбільш загальними рисами галюциноз при періодичному типі перебігу шизофренії була їх яскравість, масовість, лабільність, емоційна насиченість. Якщо деякі галюцинози при рано почалися злоякісних варіантах безперервного перебігу ми порівнювали з органічними, то в цій групі правомірніше шукати подібність з гострими - токсичними.
Незважаючи на чуттєву жвавість, темброву забарвленість галюцинацій далеко не всі вони відповідали критеріям істинних обманів почуттів. Можливо одночасне існування справжніх галюцинацій і псевдогалюцинацій, різні стереотипи їх розвитку. Також рано і нерідко безладно з`являлися різні компоненти синдрому Кандинського. У гострих нападах рідкісні діалоги, частіше це зауваження, короткі речення, які коментують, пояснюють репліки. Інкогеренція мислення, властива найбільш гострим стадіях, зазвичай знаходила відображення і в галлюцинаторной продукції. Дуже характерна фантастична трактування галюцинацій. Окремим галюцинаторним словами, а іноді і уривків слів надавали особливого значення, вони творчо розвивалися, сценічно оформлялися. Поряд з вербальними галюцинаціями хворі часто чули постріли, вибухи, свистки, формуючи картину війни, битв і т. Д. Більш розлогі діалоги, зазвичай емоційно негативно забарвлені, властиві депресивно- параноїчним станів.
Вербальна інформація направляла і фарбувала фантастичний зміст онейроида, нерідко попереджаючи появу зорових галюцинацій і будучи більш абстрактною по відношенню до чисто ілюзорного зоровому сприйняттю. У деяких спостереженнях вираженість і поширеність вербальних галюцинацій досягала такого обсягу, що тільки на підставі словесної інформації у хворих створювалася переконаність в реальності описуваних подій. подібна "заглибленість" в слухову інформацію, яка веде до повної ізоляції від зовнішніх вражень, нерідко з порушеннями орієнтування, дозволяла говорити про своєрідний порушення свідомості, а подібні стану визначати як вербально-галлюцинаторний варіант онейроида. Ймовірно, частина таких станів відповідала галлюцинаторного божевілля старих авторів або аменции Мейнерта. Від класичних розгорнутих онейроидом ці стану відрізнялися меншою стійкістю кататонических симптомів. При наполегливих зверненнях до хворого його можна відвернути і отримати хоча б короткі відповіді. З іншого боку, подібно онейроидом, детальний звіт про зміст галюцинацій можливий лише після виходу з гострого стану.
Близькі до описуваних стану, що супроводжуються вираженою розгубленістю з маренням інтерметаморфоз і ілюзорним сприйняттям навколишнього. Вербальний галюциноз тут заміняв ілюзорний галюциноз, від якого його не завжди легко відрізнити. На користь першого говорила невідступність, масовість, сталість (безперестанку днем і особливо вночі), незалежність від місцезнаходження хворого та його оточення. Чим більше виражена афективна забарвленість стану, тим більше була систематизація галлюциноза. В рамках розгорнутого депресивно-параноидного синдрому галюциноз був основним синдромом. Особливо неприємно озвученими були різні прояви синдрому Кандинського, зокрема озвучені розмотуванням спогадів. Значна роль належала галюцинацій в скоєнні суїцидальних спроб.
Своєрідність динамічного характеру голосів знаходило відображення в сценічно оформлених картинах суду, що спостерігалися переважно у жінок інволюційного і більш пізнього віку. Для цього ж віку характерні масштабність, грандіозність галюцинаторних звинувачень у злочинах перед Батьківщиною, світом, людством, що спостерігалися зазвичай як епізоди в рамках депресивно-параноїдних станів з кататоническими включеннями.
Парафренного експансивні освіти на відміну від безперервно-поточних варіантів, були оборотні, так як не були результатом ускладнення структури галлюциноза, а лише відображали ступінь гостроти розвитку нападу.
Найхарактернішою рисою нападів з вербальним галлюцинозом була їх схильність до затяжного перебігу (до лікування нейролептиками) при принципової оборотності всіх симптомів, включаючи вербальний галюциноз. При розбіжностях в клінічній картині кожного нападу, всі вони починалися з галлюциноза.
При приступообразном типі течії (80 хворих) захворювання починалося часто в молодому віці (у 17 хворих - до 20 років, у 17 - від 21 до 25 років). Вербальний галюциноз також частіше розвивався в молодому (12 хворих 21-25 років) або середньому віці (14 хворих 31-35 л.). За особливостями формування та динаміки галлюциноза всередині цієї групи можна виділити кілька варіантів. В одному з них (34 хворих) галюциноз виникав вже в першому гострому нападі і супроводжувався вираженими афективними порушеннями, у вигляді різкого емоційного напруження з вираженою тривогою, ажитацією. Маячні ідеї носили подібний, дифузний характер, були тісно пов`язані за змістом з галюцинаціями. Напади, особливо на перших етапах залишалися однотипними протягом тривалого періоду часу і закінчувалися ремісіями досить високої якості з мінімальними залишковими симптомами (неповна критика, елементи млявості, недовірливості, астенії). Основний зміст нападу становив галюциноз, з якого зазвичай починалося загострення. Під впливом імперативних галюцинацій можливі агресивні, безглузді вчинки, суїцидальні спроби. Характерним був виражений аутизм з великою подчиняемостью голосам з елементами розгубленості на тлі депресивно-дистимической забарвлення настрою. У процесі тривалої терапії як правило не відбувалося ускладнення картини нападу і не було систематизації марення. Поступово наростали риси дефекту, резистентність до терапії, але основна структура нападу змінювалася мало.
У другому варіанті (29 хворих) приступообразность ставала все менш виразною, з`являлася схильність до затяжного перебігу, а в подальшому і ускладнення стану з парафренного включеннями в структурі галлюциноза. Ці варіанти зазвичай починалися раніше (2/3 до 25 років) з гострих нападів образного, афективно-пофарбованого марення з елементами кататонического порушення. Перші 2-4 нападу зберігали вказаний стереотип, змінювалися ремісіями. Значною мірою несподіваним було формування в одному з нападів парафренного синдрому. На відміну від варіантів з систематизованим маренням або депрессівнопараноідним синдромом, галюцинації були тут стереотипні, уривчасті. Настільки ж скупими, але безглуздими були конфабуляторні маячні побудови.
Надалі психоз набував затяжний характер, відрізняючись великою резистентністю до терапії. Повного зникнення галюцинацій і марення не відбувалося, з`являлися лише елементи формально критичного ставлення.
У наступному варіанті (17 хворих) приступообразность встановлювалася або після тривалого параноїдного (в частині випадків - психопатоподобного) етапу млявого перебігу, або в період переходу параноїчної форми в фазу формування парафренного марення. Гострі напади близькі по картині до галлюцинаторной сплутаності з елементами незв`язність мислення, порушенням орієнтування, яскравими чуттєво забарвленими істинними обманами почуттів і псевдогалюцинаціями, кататоническими симптомами (частіше з загальмованістю). Зміст галлюциноза було експансивно-фантастичним, з розмовами про хворого в третій особі - або зверненням до нього (частіше на виході з нападу).
Характерним була оборотність цих станів при лікуванні психотропними засобами і більш високу, ніж на попередніх етапах якість ремісії.
