Хронічні стану при шизофренії

Виникнення гострого або підгострого нападу шизофренії свідчить про відносну прогностичної сприятливості цих станів, і при правильній і своєчасно розпочатої терапії, в тому числі адекватної невідкладної терапії, можна розраховувати на ремісію. Зрозуміло, що ця можливість значно більше після гострого, ніж підгострого, нападу.

Прийнято вважати, що приступообразное протягом характеризується більш-менш гострими нападами, які змінюються більш-менш глибокими ремісіями. При шизофренії від нападу до нападу відбувається ускладнення структури клінічної картини, глибина і тривалість ремісій зазвичай залежать від давності захворювання і ступеня прогредиентности процесу. У міру прогресування захворювання ремісії стають все менш якісними, в них все в більшій мірі відзначаються залишкова симптоматика і риси дефекту, рівень критичної оцінки свого стану дедалі знижується, іншими словами стирається грань між ремісією і приступом - все в більшій мірі виявляється перехід від нападів до безперервному течією. Саме ці варіанти перебігу позначаються А. В. Снежневським, Р. А. Наджаровим і співр. як безперервно-прогредієнтності.

Слід, однак, відзначити, що в еру масової психофармакотерапії і настав лікарського патоморфозу ця характерна для шизофренії тенденція до прогредієнтності течією не є настільки фатальною. Систематична і адекватна психофармакотерапия безсумнівно стримує прогредієнтності тенденції процесу, уповільнює перехід приступообразного течії в безперервне, стимулює виникнення, поглиблення і продовження ремісій, редукує і пом`якшує протягом самих нападів. Таким чином, можна ще раз відзначити значення систематичного терапевтичного впливу на шизофренічний процес як основного способу профілактики виникнення або пом`якшення гострих станів, що вимагають невідкладної терапії.

Відео: Препарати при шизофренії: антипсихотики, цитокіни, гомеопатія, народна медицина

Разом з тим основна тенденція несприятливих варіантів шизофренічного процесу до безперервно-прогредієнтності течією і виникненню хронічних безреміссіонних станів зберігається і вони займають значне місце в психіатричній практиці. Слід зазначити, що клінічне адекватне, інтенсивне і головне безперервне лікування навіть в цих стадіях пом`якшує клінічні прояви, зменшує силу афективної зарядженості марення, галюцинацій і іншої продуктивної симптоматики, сприяючи в той же час і її редукції. Все це свідчить про те, що хронічні стани щодо рідше потребують невідкладної терапії, ніж гострі і підгострі.

Разом з тим в практиці зустрічається досить багато хворих, у яких після тривалого періоду щодо млявого безперервного перебігу процесу настає його екзацербація з посиленням раніше стертою, скороченої симптоматики, наростанням збудження і інших симптомів загострення.

З іншого боку, поряд з відносно сприятливими випадками безперервного перебігу досить часті несприятливі ядерні форми шизофренії, що вимагають екстреного і інтенсивного терапевтичного впливу.

Хронічні галюцинаторно-маячні стану. Наведені вище дані про співвідношення приступообразного і безперервного перебігу, про закономірності можливих переходів гострих станів в підгострі, а потім в хронічні особливо характерні для параноїчної форми шизофренії.

Попри всю різноманітність клінічних проявів описані ознаки досить типові. В даний час у зв`язку з масовим і тривалим (часто протягом місяців і навіть років) застосуванням нейролептичних засобів відзначається збільшення числа хворих параноидной формою шизофренії, які тривалий час перебувають поза стінами психіатричних лікарень, які живуть вдома, часто працюють на виробництві або в спеціально створених умовах ( спеццех, лікувально-трудові майстерні і т. д.).

Зазначені ознаки, будучи проявом сучасного лікарського патоморфоза параноидной шизофренії, свідчать про перехід несприятливо поточного захворювання на більш доброякісний регістр, про перехід з психотичного на полегшений, амбулаторний рівень розвитку хвороби.

Відео: Позитивні і негативні симптоми шизофренії. Галюцинації, рухові розлади

Беручи до уваги все зростаючі контингенти такого роду хворих, які перебувають серед населення, слід враховувати можливість зустрічі з ними лікарів різних спеціальностей, до яких хворі можуть звертатися в лікарнях і поліклініках з приводу різного роду соматичних захворювань. Це можуть бути хворі з систематизованим іпохондричним маренням. Нерідкі випадки виникнення екстрапірамідних пароксизмів, пов`язаних з раптовою відміною коректорів.

Терапевтична тактика в цих випадках істотно не відрізняється від вже описаної. Слід лише враховувати, що купірування збудження, зменшення в ході невідкладної терапії інтенсивності марення, галюцинацій, афективних розладів і ін. Вимагають значно більшої інтенсифікації терапії, ніж це має місце в більш свіжих випадках, т. Е. Більш швидкого нарощування доз піперазинове фенотиазинов і бутирофенонів , їх комбінування з аміназином, тизерцином або хлорпротиксеном, застосування високих доз і т. п. Слід також враховувати, що загострення розвивається на тлі систематизованого марення, який після купірування симптоматики загострення, як правило, зберігається. Нерідко захворювання набуває більш злоякісний перебіг.

ПАРАНОЯЛЬНИЙ стану, будучи однією з частих різновидів хронічного перебігу параноидной шизофренії, характеризуються систематизованим маренням повсякденного змісту, що носять стійкий світоглядний характер при відносному збереженні особистості і зовні впорядкованій поведінці. За змістом це маячні ідеї ревнощів, іпохондричні, сутяжние-кверулянтскіе, винахідництва, реформаторства.

Крім можливості загострень по вищеописаному типу гострих і підгострих станів, у таких хворих часто виникають загострення іншого характеру. Найчастіше вони розвиваються як реакція хворого на невизнання його прав, скарг, вимог, розвивається маячний стан за типом "переслідуваного переслідувача". В інших випадках можливі гострі афективні спалахи з психопатичними рисами. При наданні невідкладної допомоги цим хворим слід враховувати поєднання психопатичного фасаду збудження з шизофренічною основою захворювання. Тому заходи невідкладної терапії повинні поєднувати тактику щодо психопатичного збудження і здійснення нейролептической купірує терапії.

Хронічні парафренного стану по структурі синдрому схожі на описані гострі парафренного стану. Однак вони відрізняються насамперед систематизування, часто фантастичного за змістом марення, зазвичай поєднується з галюцинаціями і психічними автоматизму, а також відсутністю збудження і яскравості афективних порушень. Найчастіше ці стани розвиваються на віддалених етапах перебігу параноидной форми, будучи одним з її результатів. Безсумнівно, що хворі відрізняються значно більшою виразністю проявів шизофренічного дефекту. Останнє в поєднанні зі стали хронічними безглуздими фантастичними галюцинаторно-маячними розладами часто визначають безглузда поведінка хворих навіть поза стадій загострення.

Тому своєрідність невідкладної допомоги цій групі хворих полягає не тільки в необхідності купірування станів загострень, але і в проведенні комплексу заходів щодо попередження неадекватних маячних дій. Тут на перший план виступає інтенсивна медикаментозна терапія, спрямована на утримання в неактивному (неактуальному) стані наявних галюцинаторно-маячних розладів. З цією метою необхідно тривале безперервне призначення достатніх доз найбільш потужних нейролептиків антипсихотичної дії (тріфтазін, галоперидол, триседил). Оскільки ці хворі часто відмовляються приймати ліки, їм особливо показано систематичне лікування препаратами пролонгованої дії (модитен-депо), які можна комбінувати з зазначеними нейролептиками з виборчим антібредовим і протівогаллюцінаторним дією.

Слід особливо підкреслити, що невідкладна терапія хронічних галюцинаторно-маячних станів має особливо важливе практичне значення.

Як уже підкреслювалося, постійна наявність галюцинаторно-божевільною симптоматики, хоча в даний момент і неактивній, є фактором ризику раптового загострення. Зрозуміло, що будь-яке загострення, тим більше в психіатричній практиці, краще попередити, ніж лікувати, тим більше що існує думка про те, що ми добре знаємо, як починається загострення (або рецидив), але не завжди знаємо, як воно закінчиться.

З цього випливає необхідність ретельного диспансерного спостереження за цією категорією хворих з обовязковим прямим, відкритим диспансеризацією і безперервним позалікарняних лікуванням. Виділення цієї категорії хворих в особливу групу спостереження в диспансері допомагає концентрувати увагу дільничного лікаря і медичної сестри. У цій роботі велику роль можуть грати родичі хворого, з якими повинна проводитися роз`яснювальна та просвітницька робота з ознайомлення їх з ознаками можливо починається загострення (наприклад, порушення сну, дратівливість, задумливість, підозрілість, сторожкість, пригніченість і т. П.) І терапії по його попередження або долікарську догляду та нагляду. Досвід показує, що при такій організації справи вдається здійснювати ранню діагностику починається загострення і відповідно ранню купіруються терапію, яка важлива з двох міркувань. По-перше, загострення (як і рецидив) значно легше обірвати на початку і тим самим попередити можливість подальшого прогресування захворювання. По-друге, інтенсивна невідкладна терапія в цій стадії попереджає небезпечні дії хворих. Це загальне правило і для гострих, і для підгострих, і для хронічних станів, і взагалі для невідкладної терапії при хронічних галюцинаторно-маячних станах поєднується з вимогою постійного внебольничного лікування. Щодня призначають препарати з групи піперазинове фенотиазинов, що володіють виборчим антипсихотическим дією на марення і галюцинації (тріфтазін, етаперазин, метеразин) або бутирофенонів (галоперидол, триседил). Дози препаратів повинні бути достатніми, щоб постійно "контролювати", т. Е. Тримати в неактивному стані зберігаються маячні ідеї, галюцинації, автоматизми. При цьому слід враховувати феномен адаптації до препарату, т. Е. Зниження його ефективності в міру тривалого застосування, що вимагає підвищення час від часу доз при позалікарняної терапії.

З іншого боку, дози нейролептиків не повинні бути надто високими, щоб не викликати побічної нейролептичного ефекту у вигляді загальмованості, скутості, млявості, емоційної індиферентності, які об`єктивно погано переносяться хворими, змушують їх відмовлятися від прийому ліків, перешкоджають трудової діяльності, заважають соціальної реабілітації.

У ряді більш сприятливих прогностичних випадків можна широко використовувати нейролептики більш м`якого дії, які в меншій мірі викликають зазначені побічні явища. До них відносяться "малі" нейролептики типу тиоридазина, френолона.

Хворі даної групи частіше, ніж інші, відмовляються приймати ліки. В одних випадках це пов`язано з некритичностью хворого, який вважає себе видужав, в інших - через шизофренічного негативізму, по-третє - по маревних мотивах (наприклад, ідеї отруєння). Стосовно до цієї групи хворих відмова від прийому ліків зазвичай означає, що насувається загострення і може розглядатися в якості одного з важливих симптомів ранньої діагностики. З іншого боку, за принципом "порочного кола" припинення систематичної терапії створює умови для подальшого прогресування загострення і розвитку гострого психотичного стану.

Тому контроль за прийомом ліків повинен здійснюватися особливо ретельно, враховуючи при цьому різноманітні умови, до яких вдаються хворі, щоб обдурити оточуючих, особливо при нинішньому загостренні.

Крім забезпечення постійного контролю за прийомом ліків, в таких випадках слід ширше використовувати пролонговану дію Модитену-депо, а також рідкі лікарські форми препаратів галоперидол, триседил, тріфтазін- при наявності ознак починається загострення переходять до внутрішньом`язові введення препаратів.

Відео: лікування без ліків депресії, синдрому хронічної втоми, шизофренії і гіпертонії

Тактика невідкладної терапії загострення хронічних галюцинаторно-маячних станів відрізняється від терапії гострих і підгострих станів.

Стан хворого добре відомо дільничному лікарю диспансеру, є дані тривалого спостереження за хворим і про його реагуванні на різні препарати. Сім`я хворого також орієнтована в стані хворого і особливості догляду за ним і лікуванні.

Все це дозволяє рекомендувати невідкладну купіруються загострення терапію без обов`язкового стаціонірованія в психіатричну лікарню, організовуючи "стаціонар вдома", звичайно, в тих випадках, коли для цього є відповідні можливості. Ці можливості, з одного боку, визначаються станом хворого (відсутність різкого збудження, щодо впорядковане поведінка, розуміння ситуації, відсутність негативного ставлення до терапії, бажання лікуватися вдома, позитивне ставлення до оточуючих), з іншого - умовами і насамперед бажанням і здатністю близьких забезпечити догляд, нагляд та лікування в домашній обстановці.

У цих випадках дільничний лікар зобов`язаний провести ретельний інструктаж родичів хворого про його стан, можливі зміни в поведінці, небезпечних діях, детально ознайомити їх з усіма необхідними заходами забезпечення безпеки хворого і оточуючих, порядком прийому ліків.

Крім того, забезпечується активна диспансеризація хворого з щоденними, особливо в перші дні загострення, відвідинами лікарем або медсестрою диспансеру. Зрозуміло, що в подібних ситуаціях нейролептическая, купирующая збудження терапія повинна бути особливо інтенсивною, контроль за станом хворого і заходами догляду та нагляду особливо ретельно. У разі відсутності виразного терапевтичного ефекту протягом першої доби терапії, незважаючи на інтенсивне нарощування дозувань і використання інших заходів, описаних стосовно до зняття гострих і підгострих станів, необхідно приміщення в стаціонар.

Хронічні стану при несприятливому перебігу шизофренії. Хронічні несприятливі стани розвиваються при злоякісних рано починаються (юнацьких) формах шизофренії, які з самого початку течуть безперервно прогредиентное, швидко приводячи до розвитку глибокого дефекту.

В інших випадках процес стає несприятливим пізніше, після більш-менш тривалого періоду доброякісного перебігу.

Загальним для всіх цих станів є безперервність і хронічність течії, коли не доводиться розраховувати на виникнення глибокої ремісії.

Стани, що вимагають невідкладної терапії, при цих формах зазвичай пов`язані з психомоторнимзбудженням, яке може виникнути як на початку захворювання, так і на будь-якому етапі його.

Головна відмінна риса цих станів-переважання кататоно-гебефренного розладів. Цей вид порушення характеризується частіше цілеспрямовано, хаотичним, безглуздим характером. Якщо при гострому маревному стані, незважаючи на всю його мінливість і багатство клінічних проявів, все ж вдається вловити якусь логіку в поведінці, заснованому на гостро розвивається бреде і галюцинаціях, то при кататоно-гебефренного стані цього зробити не вдається. Хворий раптово, часто імпульсивно робить несподівані, безглузді вчинки, ніяк не пов`язані між собою. Він може абсолютно раптово вдарити, а часом і нанести тяжкі ушкодження випадково потрапив в поле його зору людині, вибухнувши вслід за цим придуркуватих сміхом. Безглуздість, химерність, парадоксальність видно у вчинках, діях, міміці, моториці, висловлюваннях.

Рухи хворих неприродні, незграбні, непластичними, вигадливі. Характерні стереотипии - часті одноманітні повторення одного і того ж жесту, руху, негативізм - активна протидія обстеження, прохання зробити ті чи інші рухи, амбівалентність і амбітендентность - вчинення протилежних дій, т. Е., Наприклад, хворий закриває рот, якщо його просять його відкрити, прибирає руку, коли його просять її протягнути, і т. д. Міміка неадекватна, часто гримасничанье.

Мова непослідовна, часто безглузда, з безліччю стереотипних повторень, новими словотвореннями (неологізми) - поведінка гротескно, дурненьке, театрально, грубо безглуздо.

На відміну від зовні схожого порушення при онейроидной кататонії в цих випадках значно більш виражена саме ця відразлива "нелюдська" придуркуватих з кривляння, грубістю, злісної жорстокістю, безглуздістю, розірваність, що проявляються як у мові, так і в усіх діях.

З точки зору небезпеки для оточуючих кататоно-гебефренного збудження, мабуть, більш небезпечно, ніж, наприклад, гостре кататоно-онейроидное або маячний, оскільки імпульсивні акти агресії, часто вельми жорстокого характеру, при ньому особливо часті. Передбачити або передбачити їх, як це буває при інших видах порушення, практично неможливо, враховуючи повну невмотивованість дій хворого.

Невідкладна допомога цій категорії хворих полягає передусім у їхній повній ізоляції, при необхідності іммобілізації і термінової госпіталізації в психіатричну лікарню. Така тактика викликана тим, що, з огляду на злоякісність цих форм захворювання, розраховувати на можливість швидкого медикаментозного купірування цих станів не доводиться.

Проте лікування має починатися негайно і в повному обсязі. Із седативних нейролептиків перевага повинна бути віддана аминазину - парентеральне застосування високих доз, при необхідності до 300-500 мг на добу, а при відсутності соматичних протипоказань і безперервному порушенні - і вище.

З самого початку терапії аміназин слід поєднувати з найбільш сильними загальними антипсихотиками типу мажептила і триседила, які також повинні призначатися в швидко наростаючих дозах і парентерально. При безуспішності цих заходів в терапевтичну схему може бути введений лепонекс. Інші нейролептики (тріфтазін, метеразин, флуфеназин, етаперазин, галоперидол), з огляду на їх відоме стимулюючу дію, краще застосовувати відразу в високих дозах, при яких цей ефект виявляється менш виразно. Бувають такі стани збудження, коли, крім кататоно-гебефренного симптомів, є ще маячні ідеї і галюцинації. У таких випадках говорять про кататоно-маревному або кататоно-галлюцинаторном порушення.

У цих випадках відповідно змінюється і тактика медикаментозної невідкладної терапії: поряд з аміназином і мажептилом необхідно одночасно призначити препарати антібредовим і антігаллюцінаторним дії: тріфтазін, галоперидол, етаперазин, триседил. Переважно останній, так як він має в своєму спектрі також потужне загальне антипсихотичний вплив.

Крім порушення, для розглянутих варіантів шизофренії типові стану ступору або субступора, т. Е. Стану повної або часткової обез-руху. Часто спостерігається поєднання ступору і збудження, т. Е. Тривале ступорозное стан може раптово перериватися кататоническим збудженням або окремими імпульсивними діями.

Хронічний кататонический ступор зазвичай протікає без порушень свідомості та інших психопатологічних розладів ( "порожній" ступор). Тому стан таких хворих частіше одноманітне, застигле, вичерпується рухової загальмованістю, що досягає найбільшої вираженості і тривалості. Тонус м`язів зазвичай різко підвищений, часто хворий зберігає "утробне" положення, чинить активний опір будь-яким спробам змінити його позу (негативізм), не відповідає на питання, часто не реагує не тільки на дотик, але і на больові подразники, наполегливо і довго відмовляється від їжі. Особа застигле, іноді маскообразное, іноді з витягнутими губами ( "симптом хоботка"). В окремих випадках картина ступору може бути змішаною, т. Е. Протікати з маренням і галюцинаціями.

Небезпечні для життя стану у таких хворих частіше пов`язані з розвитком у них інфекційних та інших захворювань (особливо часто пневмонії), пролежнів, а також кахексії, зумовленої тривалим відмовою від їжі. Тому необхідний постійний контроль за фізичним станом хворого. Для профілактики пневмоній треба час від часу міняти положення хворого в ліжку, це ж необхідно робити для попередження пролежней- слід також стежити за станом ліжку і періодично обтирати шкіру хворого.

Особливе значення має боротьба з відмовою від їжі, яка особливо часто виникає і буває найбільш наполегливим при кататоническом ступорі, що супроводжується негативізмом.

У деяких випадках, незважаючи на негативізм, хворий починає їсти з рук медичного персоналу. Якщо ці заходи виявляються безуспішними, з перших же днів слід вдаватися до медикаментозним методам купірування відмов від їжі. Випробуваним способом є так зване амитал-кофеїнове розгальмовування, яке може бути використано не тільки для годування, але і взагалі для лікування ряду станів (депресія, ступор). Для отримання растормаживающего ефекту необхідно підібрати індивідуальну для хворого дозу барбамілу, при якій "на голці" розвинеться своєрідне ейфоричний стан: хворий почне розмовляти, може розповісти про свої переживання, які він до цього приховував, у нього зменшуються рухова загальмованість і прояви негативізму, що в свою чергу дозволяє нагодувати хворого.

Важливо не пропустити моменту растормаживания, так як найменша передозування барбамілу викличе стан звичайного сну. Тому, повільно вводячи препарат, слід уважно спостерігати за виразом обличчя і рухами хворого. Треба всіляко стимулювати розгальмовування хворого: звертатися до нього з короткими питаннями, злегка поплескувати по щоці, змінювати положення його тіла і т. П.

Зазвичай період растормаживания нетривалий і обмежується кількома хвилинами, змінюючись сном. Тому необхідно цей час максимально використовувати для психотерапевтичного впливу і встигнути, умовляючи хворого і не вдаючись до насильства, нагодувати його заздалегідь приготовленою калорійною, краще полужидкой, їжею.

У міру повторення сеансів растормаживания вдається ліквідувати відмова від їжі, а часто отримати і загальний терапевтичний ефект - зменшення ступору.

У більш легких випадках відмови від їжі допомагають підшкірні ін`єкції інсуліну по 4-8 одиниць в день. Якщо через 1-2 години після цього нагодувати хворого не вдається, необхідно ввести внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози.

В останні роки відмова від їжі при деяких видах ступору успішно купірується внутрім`язовими ін`єкціями невеликих доз френолона (1-2 мл 0,5% розчину).

Слід враховувати, що годування через зонд хворого в ступорозном стані не усуває небезпеки його виснаження, яке настає при тривалій відмові від їжі. Тому поряд зі штучним годуванням треба намагатися використовувати всі способи боротьби з відмовою від їжі. Відмова від їжі є одним із симптомів важко протікає психічного захворювання. У зв`язку з цим терапевтичний успіх, крім заходів невідкладної терапії, залежить від інтенсивного лікування основного розлади - ступору, що в свою чергу обумовлено клінічними особливостями стану та форми захворювання, при якій він розвивається.

У лікуванні основна роль належить нейролептическим препаратів, які використовуються в залежності від переважної симптоматики. Якщо ступити-різни стану короткочасні, часто чергуються з порушенням, показані седативні нейролептики типу аміназину, тизерцина, хлорпротиксена, які краще вводити внутрішньом`язово. Якщо ж в ході лікування цими препаратами буде виявлена тенденція до затухання збудження і наростання ступору, що в силу загальмовує дії цих нейролептиків спостерігається часто, слід додатково призначити препарати, що володіють також і активує, стимулюючою дією, або повністю перейти на лікування ними. В цьому відношенні найбільш показані френолон і етаперазин із застосуванням відносно невисоких доз, а в більш важких випадках, коли ступор затягується і поглиблюється, - сіднокарб, метеразин, триседил або мажептіл.

Якщо ступор супроводжується ознаками, що свідчать про наявність у хворого галюцинацій і марення, особливого значення набувають нейролептики типу трифтазина, галоперидолу, тріфлуперідол.

При істинному кататоническом "порожньому" ступорі, який володіє тенденцією до тривалого затяжного перебігу і резистентністю до терапевтичному впливу, найбільш дієвими медикаментами є мажептіл і триседил. Будучи найбільш потужними з усіх нейролептичних засобів, ці препарати при тривалому застосуванні і правильному підборі дозувань сприяють зменшенню глибини ступору.

Таким чином, ступорозні стану менш небезпечні для оточуючих, ніж збудження, проте хворі потребують постійного суворому нагляді через можливість раптового збудження, а також в зв`язку з соматичними ускладненнями.)

Відео: Ремісії при шизофренії

Як і щодо інших маячних несприятливих типів перебігу, профілактикою небезпечних станів є організація систематичної терапії нейролептическими засобами, що мають, крім сильного загального антипсихотичної, ще й растормаживающим дією.

Для ступорних кататонических варіантів шизофренії особливо показано тривале лікування. Хороший ефект досягається також при використанні метеразін, Етаперазін.