Онейрологічні кататонія - невідкладна допомога
Онейрологічні кататонія з більшим правом може бути віднесена до періодичної (рекурентної, реміттірующей) шизофренії.
Наступаючі погіршення стану в рамках непреривнотекущая або нападоподібному шизофренії правильніше охарактеризувати як загострення, оскільки відбувається посилення готівкової, хоча і скороченої, психопатологічної симптоматики. У разі повторення нападу при періодичному плині більше підстав говорити про рецидив, так як після періоду відносного здоров`я, глибокої ремісії без залишкової симптоматики знову виникає гострий психоз, часто повторює попередній. При всьому різноманітті клінічних проявів, характерних для нападів періодичної шизофренії, і частоті переходів або одночасного співіснування гострих параноїдних, депресивно-маячних, гострих парафренних, онейроидно-кататонических, циркулярних (маніакальних і депресивних) проявів загальними є надзвичайна гострота стану і його велика мінливість аж до калейдоскопічною зміни станів.
Особливо це типово для онейроидной кататонії, яка, на думку більшості дослідників, знаменує собою найбільшу гостроту стану, кульмінацію будь-якого шизоаффективного нападу. Захворювання зазвичай починається раптово, часто після сомато або психогении, але протягом декількох годин може досягти свого апогею. Наростає психомоторне збудження, яке при онейроидно-кататоническом стані має досить типову картину, що дозволяє правильно його кваліфікувати. Перш за все відзначається різко виражена розгубленість, яка характерна взагалі для гострих станів, але при онейроидной кататонії вона зазвичай переважає над іншими афективними розладами, такими, як страх, тривога, депресія або манія. При цьому часто спостерігається майже безперервна зміна цих проявів. Міміка, моторика поведінки хворих постійно змінюються: вираз жаху чи здивування на обличчі раптово змінюється безпричинним сміхом або сльозами, хаотичне нецілеспрямовану збудження часто з кататонической імпульсивністю, стереотипиями, гримасничанье, придуркуватих, клоунадою відразу ж переходить в ступор або субступора.
На відміну від кататоно-гебефренного стану при безперервної злоякісної шизофренії в подібних випадках частіше переважає ступор без стійкого і різкого м`язового напруги-навпаки, часто можна спостерігати зниження м`язового тонусу, негативізм не настільки різко виражений, "утробний" поза буває рідше і зазвичай не настільки тривала . Головна відмінність у виразі обличчя: під час онейроидно-кататонического ступору міміка хворого, відображаючи велика кількість яскравих, калейдоскопічно змінюються психопатологічних переживань, надзвичайно виразна, експресивна, мінлива. При люцидной ядерної кататонії переважає маскообразное, застигле обличчя ( "порожній ступор") - гебефренного придуркуватих, кривляння, манерничанье, гротескність, клоунада лише зовні схожі з гебефреннимі возбуждениями при несприятливо поточної ядерної шизофренії. Для онейроидной кататонії менш типові грубість, цинізм, озлобленість, жорстокість, неохайність, химерність, відразлива "нелюдська" придуркуватих. Найчастіше в порушенні переважають маніакальні риси з нестримним, іноді заразливим веселощами, більшою м`якістю, пластичністю, певною мірою більшою природністю рухових порушень.
Для мовного збудження онейроидной кататонії типова мовна розірваність, часто з неможливістю зрозуміти зміст патетичних висловлювань.
За характером порушення можна судити про багатих, яскравих, надзвичайно актуальних для хворого, часто змінюють своє утримання психопатологічних переживаннях, проте на відміну, наприклад, від делириозного або галюцинаторно-маревного типу збудження встановити з поведінки хворого їх зміст неможливо. Саме для онейроидной кататонії типова дисоціація між характером поведінки хворого і змістом переживань. Онейроідно-кататонический напад протікає з порушенням свідомості по онейрологічні типу. Хворий усунутий від реального світу, зміст його свідомості складають надзвичайно яскраві, чуттєво насичені сновідного, частіше фантастичні переживання. Зазвичай це зчепи космічних польотів, катастроф, землетрусів, кошмарів, раю чи пекла, жахливих тортур і т. П. Реальна навколишнє хворого обстановка замінюється вигаданої: хворий вважає, що знаходиться в кабіні космічного корабля, в тюрмі, на сцені театру, на Місяці, на поле бою. Розігруються в свідомості хворого сцени носять зазвичай сюжетно завершений характер, одна сцена переходить в іншу, фантастичні події взаємопов`язані між собою. Хворий відчуває себе в центрі всіх подій, він їх безпосередній учасник.
На відміну від делірію фантастичні онейрологічні переживання розгортаються не в зовнішньому просторі, а в свідомості хворого. Онейроідное стан іноді позначається як безперервне зорове псевдогаллюцінірованіе, т. Е. Зорові образи проектуються ні в поза, як при справжніх зорових галюцинаціях під час делірію, а як би "за очами", "в голові", "як під час сновидінь" (слова хворих). Під час делірію хворий активний учасник подій, що відбуваються, і тому його поведінка під час збудження в якійсь мірі цілеспрямовано, так як обумовлено характером ілюзорно-галюцинаторних переживань. Це дозволяє певною мірою передбачити характер небезпечних дій, які він може зробити, і відповідно до цього забезпечити заходи безпеки. При кататоно-онейроидном порушення такої можливості немає, так як, хоча за характером онейроидного стану хворий відчуває себе в центрі відбуваються фантастичних подій, він в той же час усунутий від навколишнього, є зачарованим пасивним спостерігачем розігруються сцен, а його порушення, висловлювання, дії носять нецілеспрямований, розірваний, частіше безглуздий, нелогічний і безглуздий характер.
Перераховані клінічні особливості дозволяють своєчасно відмежувати онейроидно-кататоническое збудження від інших видів і відповідно до його своєрідністю організувати невідкладну допомогу.
З огляду на характер порушення на відміну від усіх описаних його видів, вступити з хворим в словесний контакт, намагаючись його таким чином заспокоїти, корисно, але малорезультативно. У той же час гіперізменчівость стану, раптові вибухи безглуздого спонукання, афект страху при переживанні катастрофи, раптовість початку і дуже бурхливий розвиток нападу - все це робить хворого дуже небезпечним для себе і оточуючих.
Потрібна негайна організація надійного нагляду за хворим із залученням достатньої кількості осіб, що можуть утримати його і створити можливість для початку медикаментозного купірування збудження. Оскільки навіть при своєчасному і інтенсивному лікуванні онейроідний напад обірвати, як правило, не вдається, відразу ж повинні бути вжиті заходи до транспортування хворого в психіатричну лікарню. Грамотна і інтенсивна невідкладна медикаментозна терапія відразу ж полегшує перебіг онейроидного нападу, роблячи його не тільки менш небезпечним, але і менш важким для здоров`я хворого, особливо з соматичними порушеннями. Слід також врахувати, що онейрологічні кататонія часто виникає на тлі соматогенії, яка може тривати протягом усього нападу, а іноді і обважнювати.
У цих випадках, мабуть, відбувається складна взаємодія різних патогенетичних факторів, утяжеляющих клінічну картину, що додають їй характер токсикозу, гиперергических реакцій і ін., Які змушують диференціювати від соматогенних або екзогенно-органічних психозів. Нерідкі випадки розвитку фебрильної кататонії (див. Нижче).
Все це вимагає негайного початку інтенсивної медикаментозної терапії, яку треба продовжувати і під час транспортування, і в лікарні. В окремих випадках, коли рецидиви розвиваються в стертом редуцированном вигляді, можливо, а часто і доцільно амбулаторне купірування рецидиву.
Купірування збудження досягається парентеральним введенням аліфатичних фенотіазинових похідних (аміназин, тизерцин), хлорпротиксена.
У інших хворих лікування нейролептиками сприяє швидкому поліпшенню стану, і вже на протязі перших днів, особливо при внутрішньом`язовому введенні препарату і порівняно швидке нарощування дозувань, настає заспокоєння хворих, часто супроводжується загальмованістю, сонливістю.
Таким чином, для першого, найбільш сприятливого варіанту реагування хворих онейроидной кататонією на психофармакотерапию характерний швидкий темп настання ремісії.
Відео: Семен під`ячий виходить з онейроида
При другому, менш сприятливому типі реагування на лікування відзначається тенденція до затяжного перебігу нападу. У цих випадках початкова клінічна картина онейроидного нападу характеризується меншою гостротою психопатологічних проявів: менше яскравість афективних порушень, менш виражено порушення, переважають депресивні явища над розгубленістю, більш поступовий розвиток всього захворювання. де.
Говорити з упевненістю про причини такого різного реагування на зниження доз нейролептиків важко. Можна, однак, припускати, що істотну роль грають різні стадії перебігу онейроидного нападу, на які припадає момент зниження дозувань.
Поліпшення стану і ремісія наступають після досить енергійного застосування антидепресантів і в першу чергу мелипрамина або амітриптиліну.
Виявлення після скасування нейролептика депресії вимагає призначення антидепресантів, а при безуспішності повторних курсів - одномоментних відмін психофармакотерапії, в окремих наполегливих випадках призначається і електросудорожна терапія (ЕСТ) аж до отримання ремісії з критикою.
В цілому можна вважати, що аліфатичні фенотіазини, як і в терапії безперервно поточної шизофренії, мають мало. Їх слід застосовувати для зменшення збудження, рано вводячи в терапевтичний комплекс препарати обривається дії (тріфтазін, галоперидол, триседил і ін.) І своєчасно підвищуючи їх дозування для запобігання затяжного перебігу нападу.
Більш докладний розгляд варіантів динаміки зворотного розвитку онейроидно-кататонического нападу і в зв`язку з цим видозмін терапевтичної тактики ми вважали за доцільне не тільки тому, що ці стани мають особливо важливе практичне значення для невідкладної допомоги. На їх прикладі можна бачити, як важливий клінічний динамічний контроль за змінами стану в ході сучасної медикаментозної терапії, який дозволяє свідомо керувати ходом терапевтичного процесу, своєчасно усувати небажані явища негативного лікарського патоморфозу і, навпаки, стимулювати прогностично сприятливі напрямки дії препаратів.
Для тактики невідкладної терапії це має вирішальне значення, оскільки, як не раз уже вказувалося, несвоєчасна зупинка невідкладної терапії, особливо при незавершеному ендогенному шизофренічною нападі, яким є онейрологічні кататонія, чревата новим спалахом збудження. Досвід показує, що такого роду ситуації більш небезпечні, ніж починається гострий психоз, так як в цих випадках зменшується пильність спостереження за нібито видужав хворим.
Профілактика повторних кататоно-онейроидних нападів полягає в організації внебольничного спостереження і лікування. На відміну від описаних вище гострих станів повністю вирішився онейроідний напад, що закінчився повною интермиссии з критикою, призначення "підтримуючої" нейролептической терапії не вимагає. Найбільш показано профілактичне лікування солями літію, яке, за сучасними поглядами, є найкращим видом превентивної терапії шізоаффектівних нападів. Амбулаторне спостереження потрібно для лікування можливих загострень стану під час ремісій, особливо що виникають у зв`язку з соматогенних (безсоння, кошмарні сновидіння, несвідома тривога, депресія і т. п.), які можуть розцінюватися як пререцідівние стану. Їх своєчасне розпізнавання і терапія дуже часто попереджають розвиток чергового нападу захворювання.
