Лікування варіантів шизофренії з вербальним галлюцинозом - вербальний галюциноз в клініці шизофренії

До введення психотропних препаратів ці варіанти становили значну частину форм відносяться до аморфної групі шизофренії з затяжним несприятливим перебігом. Значення психотропних препаратів щодо цих форм виходить за рамки одного з лікувальних методів. Психотропні засоби створили абсолютно нове ставлення до форм з вербальним галлюцинозом, забезпечивши можливість диференційованого їх вивчення. Знімаючи специфічно шизофренічний фасад, внаслідок впливу на аутизм і негативізм, вони сприяли отриманню більш точного уявлення про сутність психопатологічних освіту, виявивши існування вербального галлюциноза в значній кількості і на різних стадіях "затяжних" "хронічних" форм. Крім того, з`явилася можливість більш детального вивчення галлюцинаторного синдрому: його значущості, зв`язку з іншими психопатологічними утвореннями, структури і динаміки.
Поряд із загальними закономірностями дії психотропних засобів специфічність окремих препаратів проявляється як у впливі на синдром вербального галлюциноза, так і на всю картину нападу, протягом процесу, формування картини наступних нападів і загострень. У зв`язку з цим оцінка дії психотропних засобів на досліджувані форми відображає як загальні закономірності, ток і особливості зумовлені специфікою форм з вербальним галлюцинозом.
Досліджувалась дія найбільш широко вживаних нейролептиків: як аліфатичних (аміназин, нозінан), так і піперазинове похідних фенотіазинового ряду (стелазин, етаперазин, мажептіл, френолон) - резерпина, а з бутірофенового ряду - галоперидолу. Використовувалися також поєднання названих препаратів між собою, з тімоаналептіков (іміпрамін) і транквілізаторами (либриум, амизил).
Динаміка зворотного розвитку галлюцинаторного синдрому залишалася принципово однотипної при застосуванні різних препаратів. Відмінності полягали в ступені безпосередньої ефективності, швидкості впливу і стійкості ефекту. Основне значення полягає в можливості за допомогою психотропних препаратів руйнувати зв`язку галлюциноза з іншими психопатологічними симптомами, що підкріплюють і закривають його Безперечно перевага швидкого нарощування дози- тривала затримка на мінімальних дозах сприяє прояву "затягує" і "фіксуючого дії", Основні закономірності зворотної динаміки, відмічені нами в перші роки (1957-58) застосування психотропних препаратів, знаходять підтвердження і в інших авторів (Крузе. Бушарда, Делей. Дсннкер, Л. М. Елгазіна, Т. Я. Хвілівіцкій, П. і . Слуцкін, Г. Я. Авруцкий, Т. А. Незорова, Е. Ф. Бажин, Є. Д. Соколова та ін.).
Б гострих станах галюцинаторно-параноїдний структури терапевтичний ефект проявлявся в перші тижні, а іноді і дні. Відбувалася паралельна нормалізація ефекту, зміна галлюциноза і дезактуалізація пов`язаного з ним марення. вербальний галюциноз "відгукувався" одним з перших на введення психотропних препаратів, весь же період зворотного розвитку опинявся тривалим і повне зникнення галюцинацій наступало нерідко після ліквідації інших психопатологічних утворень. Характерно зміна змісту галюцинацій з поступово наростаючим превалюванням нейтрального, а у випадках, з первинно негативним афектом - приємного змісту.
Зміни стосувалися і таких рис галлюциноза як масовість і невідступність: зменшувалася кількість "голосів", Порушувалися їх сталість.
Зворотний розвиток самих галюцинацій стосувалося втрати ними ознак сприйняття з перетворенням щирих галюцинацій в псевдогаллюцинации, психічні галюцинації і подальші стадії - "діалогічне мислення", "словесно-оформлені думки".
Останні стадії таких переходів наближалися за своїм характером до мислення. Ці своєрідні явища, названі нами "словесно оформлена внутрішня мова", Позбавлені чужості, мимовільності, відрізнялися від мислення лише своєю особливою словесної оформленностью невластивої звичайному мисленню. Зв`язок зазначених явищ з галюцинаціями встановлювалася за спільністю змісту, змінюваності одного етапу іншим і послідовності переходів. Часто описані явища носили нав`язливий характер і обтяжливо сприймалися хворими.
Виразність і тривалість стадій зворотного розвитку галлюциноза різні. На особливу увагу заслуговувала група хворих, у яких галюциноз "застрявав" на одній зі стадій на тривалий час.
Можливість переходу від щирих галюцинацій в псевдогаллюцинации і психічні галюцинації відома з часів Байарже, Фальре, Грізінгер, підтвердження цьому можна знайти у Е. Блеілера, Ж. Ланге, Кемпбелла МакФі, Лейрітца, Майер-Гросса, І. С. Гранской, Е. А . Попова, А. С. Познанського, Е. Г. Гобронідзе, Г. М. Молчанова та ін.
Під час лікування нейролептическими препаратами ці переходи більш виразні, закономірні і розтягнуті в часі. Зазначені особливості, ймовірно, обумовлені механізмом дії психотропних засобів, більш градуйованим виборчим, менш глобальним, ніж застосовувані раніше методи терапії.
Затримка на тривалий час на одній зі стадії зворотного розвитку галлюциноза розглядається нами як результат "фіксуючого" дії психотропних препаратів, одного з прояві побічного ефекту. Подібні явища спостерігалися при досягненні помітного терапевтичного ефекту при тривалому лікуванні. Подальше поліпшення вдається отримати після зниження дози препарату, іноді до повного його скасування, або приєднання до препарату іншого засобу, іншої хімічної структури.
Розглядаючи вплив тривалого застосування психотропних препаратів на формування наступних нападів і загострень, ми виділили три можливих варіанти.
У першому варіанті можна говорити про відомого редукування нападів. Незважаючи на значну гостроту стану. вербальний галюциноз сягав повного розвитку. спостерігався до застосування психотропних препаратів: змінювалася "сфера інтересів" галюцинацій, їх кількість, звужувалося зміст, меншого розвитку досягало і маячний супровід. Захворювання протікало за типом часто повторюваних нападів з однотипним галюцинаторним змістом. Велику роль в оформленні нападу грали афективні порушення - депресія на висоті загострення, ейфорія при виході з нього. Відбувалася відома дисоціація: емоційний фон і зміст галюцинацій відповідало гострого стану, галлюцинаторний же синдром не досягав "повного" розвитку. Загострення швидко купірувати.
Описані закономірності більше властиві шизофренії з періодичним або близьким до нього нападоподібний перебігом.
Близькі до цих спостереження, в яких редукція стосується не стільки галлюциноза, скільки супроводжуючих його марення. кататонических, а іноді і кататоно-гебефренного симптомів (пріступообразние або непреривнотекущая форми з елементами періодичності). відбувалося "очищення" галлюциноза, який поступово залишався у вигляді моносимптома, як правило, псевдогаллюціноз. При загостренні стану можлива поява і справжніх галюцинації. Дані варіанти виявлялися найбільш резистентними і не піддавалися впливу навіть найпотужніших препаратів. Під впливом тривалого лікування відзначалися лише коливання інтенсивності галлюциноза. Даний варіант, що привертає до себе найбільшу увагу, розглядається деякими авторами як самостійна форма і протиставляється галюцинаторно-параноїдний синдром. За нашими спостереженнями в цих випадках скоріше варто говорити про речі лікування, ніж про первинну різновиди галлюциноза.
У другому варіанті розвиток галлюцинаторного синдрому відбувалося незважаючи на постійно проведене лікування психотропними засобами. На перших етапах лікування психотропними препаратами у цих хворих спостерігалося поліпшення навіть після попереднього передчасно 5 10-річного течії. Після цього перебіг захворювання був нападоподібно, розвиток самого процесу і в першу чергу, галлюциноза відбувалося навіть швидше. Після короткого, не завжди достатньо оформленого параноїдного етапу формувався яскравий конфабуляторную-парафренний синдром, який базується на вербальному галлюцинозе, За своїм характером парафренного стану займали середнє місце між галлюцинаторной і конфабуляторной парафренного в молодому віці і фантастично-інкогерентной - в більш старшому.
Докладне вивчення соматичного преморбида часто виявляло у хворих цієї групи, особливо молодих, вказівки на органічну недостатність, яка проявлялася в ранньому і стійкому побічний ефект при лікуванні психотропними засобами.

У третьому варіанті тривала нейролептичних терапія не чинила суттєвого впливу на темпи і послідовність розвитку галлюцинаторного синдрому. З певною обережністю можна було говорити лише про більш виражених рисах Нападоподібне. Йшлося про параноидной формі шизофренії, що розвивається за класичними закономірностям змінюваності синдромів, незважаючи на наявність вираженого вербального галлюциноза. Парафренний синдром тут приходив на зміну сформованому галлюцінаторнопараноідному станом і може бути охарактеризований як стан близький до галлюцинаторной парафрении Гальберштадт.
Ефективність різних психотропних препаратів залежала як від особливостей їх дії, так і від твань і стадії перебігу процесу, а також зв`язків галлюциноза з іншими психопатологічними симптомами.
Виходячи з цього нами виділяються переважні показання для застосування тих чи інших препаратів.
Аміназин давав позитивний ефект при першому застосуванні у більшості хворих. При повторних курсах кращі результати відзначені при нападоподібних варіантах перебігу, частіше в рамках параноїдних форм, характерним дли яких була гострота нападів з афективно забарвлених галюцинаторно-параноїчним синдромом при провідному становищі вербального галлюциноза. При більшому акценті депресивно-параноидного компонента, ефективність препарату значно знижувалася. Як неодноразово у називалося в літературі (С. Г. Жіслін, Т. А. Невзорова, В. А. Єгоров. Дух. Хофф і ін.) Вплив аміназину на фактор фазности викликало скорочення ремісій і приводило в наших спостереженнях до розвитку частих однотипних нападів з вербальним галлюцинозом, тривалість яких при тривалому застосуванні препарату наростала, а ефективність його знижувалася.
Резерпін застосовувався переважно при хронічному перебігу і виявив кращі результати при лікуванні хворих інволюційного віку, що може бути пов`язано з обтяжливим впливом судинної патології в цьому віці. Більш високі показники відзначені при поєднанні аміназину з резерпіном, особливо при приєднанні його після 3-4 тижнів терапії аміназином.
Піперидинового похідні фенотіазинів виявилися найбільш ефективними засобами при лікуванні досліджуваних варіантів шизофренії. Однак, відзначена відома перевагу препаратів для різних типів перебігу.

Стелазін мав переваги при лікуванні хронічних галюцинаторно-параноїдних синдромів в рамках класичних і ранніх варіантів параноїдних форм. Поєднання елементів стимулюючої дії з вираженим антігаллюцінаторним ефектом дозволяло призначати його протягом тривалого строку перебувають у умовах амбулаторного лікування. Виразність фіксуючого дії забезпечувала стійкість ремісії навіть при наявності залишкової галлюцинаторной симптоматики.
Найбільш ефективним виявився наступний піперазинове препарат етаперазин, викликав з одного боку позитивні зрушення в найбільш несприятливому безперервно-прогредиентном перебігу, з іншого - найбільш швидкий і повний ефект при періодичному типі течії.
Особливу цінність представляє стійкість ремісії після лікування цим препаратом. Показано застосування препарату у хворих з елементами загальмованості і депресії (депресивно-параноїдні і змішані варіанти періодично поточних форм). З іншого боку, завдяки впливу на первинно шизофренічні розлади етаперазин мав переваги при лікуванні тих форм, де вербальний галюциноз розвивався в рамках рано почалися, несприятливо протікають варіантів, т. Н. "ядерної" шизофренії, особливо параноїдних.
За хімічною структурою і механізмом дії близький до Етаперазін угорський препарат френолон, що володіє дещо більшим тимолептическим дією, але меншим побічним ефектам. Френолон призначався хворим, у яких галюциноз поєднувався з депресивно-ступорозная синдромом, хворим пізнього віку і з рисами органічної недостатності, т. Е. В тих спостереженнях, де застосування інших препаратів обмежувалося можливістю ускладнень.
Мажептил виявився ефективним при лікуванні злоякісних рано почалися форм шизофренії, в зв`язку з його вираженим впливом на "основні шизофренічні" симптоми, з якими галюциноз тут тісно пов`язаний, а також тих форм, розвиток яких тривало незважаючи на постійне лікування іншими засобами і методами. При цьому особливо чітко виявлялася властива піперазинове похідним дисоціація між неповним зникненням галлюциноза і значною нормалізацією інших сторін. психічної діяльності з можливістю соціальної реадаптації.
Терапевтична ефективність значно збільшувалася при поєднанні піперазинове похідних з представниками аліфатичного ряду (аминазином і тизерцином), дія яких (що збігається з думкою французьких авторів) розглядалося нами як дію коректорів. Згідно з нашими уявленнями, мова в цих спостереженнях йде про зменшення фіксуючого дії.
"фіксує" дію піперазинове похідних проявлялося переважно у хворих з рисами церебрально-органічної недостатності, у яких відзначалася локальність в розвитку побічного ефекту, приватні окулогенние кризи, односторонні гіперкінези.
Галлюциноз рідко опинявся єдиним синдромом з самого початку, але кількість спостережень, в яких галюциноз був своєрідним артефактом проведеної терапії, неухильно зростає. У зв`язку з цим суперечливість прогнозу при формах з вербальним галлюцинозом пояснюється тим, що відносно таких же форм без галлюциноза вони найменш прогредиентность. Що ж стосується синдрому галлюциноза, то його слід вважати одним з найбільш резистентних до терапії.
Галоперидол за нашими даними виявився препаратом швидшого, але менш стійкого ефекту ніж Піперазинові похідні фенотіазинового ряду. Перевага перед іншими препаратами галоперидол мав при лікуванні періодичних форм (онейроидно-кататонических) і в якості "доліковувалася" кошти при застосуванні аміназину.
У ряді спостережень позитивний ефект в хронічно поточних варіантах галлюциноза був отриманий при поєднанні стелазін (трифтазина) з галоперидолом.
Зіставлення ефективності психотропних препаратів з инсулинотерапией на підставі тривалого катамнеза показало перевагу першої при лікуванні форм з періодичним і пріступообразним типом перебігу (25% ремісій хорошої якості). У групі ж з безперервним перебігом ефект був відсутній більше ніж в 50% спостережень, і був дуже незначним - в 30%.
Аналіз ремісій, отриманих при лікуванні хворих на різні психотропними препаратами виявив залежність їх від типу перебігу процесу і особливостей дії препарату.
Поряд з деякими загальними особливостями нейролептических ремісій, відзначаються багатьма авторами (Делей, Деникера, Лабхард, А. В. Сіежневскій, Т. А. Невзорова, Г. Я. Авруцкий, Д. Є. Мелехов, А. І. Плотічер, А. Н. Попова, Г. В. Зєнєвіч і ін.) є риси, обумовлені наявністю галлюциноза і відносно меншою прогредієнтність досліджуваних форм. У зв`язку з цим деякі наші спостереження не вкладаються в найбільш поширені класифікації ремісій (В. М. Морозов, Г. К. Тарасов)
Нами виділено тип ремісії, званий галюцинаторним, що спостерігається переважно при лікуванні піперазинове похідними фенотіазину. Характерною рисою зазначеного типу ремісій була наявність в їх структурі залишкових явищ галлюциноза при відсутності або незначної вираженості інших продуктивних симптомів, перш за все аутизму, підозрілості або божевільною налаштованості, при достатній емоційної жвавості, збереження і різнобічності інтересів з соціальної їх спрямованістю і критичним ставленням до хвороби.
Деякі додаткові риси ремісій перебували в залежності від форми в рамках якої вони розвивалися (депресивні, астенічні явища) і стадії перебігу процесу (ступінь вираженості негативних симптомів)
Для цих хворих особливе значення мала соціальна реадаптація, яка грає (на тлі постійного прийому невеликих доз нейролептиків) роль лікувального фактора, що сприяє зменшенню галюцинацій.