Маячні синдроми - порушення аналітико-синтетичної діяльності - розлади психічної діяльності в пізньому віці
При експериментально-психологічному дослідженні були виявлені наступні основні порушення аналітико-синтетичної діяльності:
- Недостатність аналізу, яка виявлялася при спробах описати зміст картин (37,5%) *, при порівнянні понять (41,1%), при виконанні завдань за методом виключення (45,4%). Хворі найчастіше встановлювали поверхневі зв`язки, виділяли другорядні ознаки.
* У дужках тут і далі вказано кількість неправильно виконаних завдань у відсотках до загальної кількості відповідних завдань. Контрольні дослідження при застосуванні тих же методик у здорових випробовуваних і у хворих з депресивним синдромом (без марення) показали наступне
Недостатність аналізу було виявлено в 5,4% завдань, виконаних здоровими, і в 7,5% - депресивними хворими недостатність синтезу - відповідно в 0,8% і 1,8% до загальної кількості виконаних випробуваними завдань
- Недостатність синтезу, яка проявлялася при складанні оповідань за серією картинок, пов`язаних єдиним змістом. У багатьох випадках навіть ті хворі, які правильно аналізували відносно нескладне зміст кожної картинки окремо, не могли синтезувати отримані дані, встановити основний зміст, який об`єднує всі картинки (47,6%).
- Найбільш важкими для виконання виявлялися завдання, в яких потрібно провести аналіз співвідношення різних, але зовні схожих понять, а потім на основі синтезу отриманих даних зіставити їх, визначивши аналогічні співвідношення понять серед інших запропонованих прикладів. З виконанням цього типу завдань справлялися лише окремі хворі. Кількість неправильних рішень становило 90,6% до числа виконаних завдань.
- У переважної більшості хворих визначалася недостатня здатність до абстрагування. Ця недостатність позначалася і на виконанні вже згадуваних вище завдань (опис картини, порівняння понять, складання розповіді і т. Д.) У вигляді утруднення у відверненні від другорядних, несуттєвих ознак. Однак найбільш помітними ці порушення ставали при виконанні завдань на класифікацію предметів і понять і на розкриття переносного сенсу прислів`їв.
Виробляючи класифікацію, хворі утворювали велику кількість груп, заснованих на спільності наочно-образних ознак, тоді як більш суттєві ознаки, що характеризують більш високий рівень узагальнення, ними не використовувалися. При розкритті переносного сенсу прислів`їв зазначалося не тільки прагнення до конкретизації, але головним чином при правильному розумінні сенсу прислів`їв віднесення його на свій рахунок.
Крім зазначених вище порушень, які спостерігалися у всіх хворих з Паранояльний синдромом, у деяких з них виявлялися розлади ефективності та зміни сприйняття. Як ті, так і інші найчастіше виникали на більш пізніх етапах захворювання. На їх описі зупинимося трохи далі, коли мова піде про динаміку маячних станів.
Тривожно-параноїдний і депресивно-параноїдний синдроми мають багато спільного як в психопатологічної картині, так і в особливостях виникнення і розвитку маячних ідей. Їх питома вага серед маячних станів пізнього віку досить високий.
При обох синдромах порушення ефективності грають важливу роль в процесі бредообразования і займають провідне місце в клінічній картині. Це об`єднує їх. Разом з тим у зв`язку з істотними відмінностями в характері афективних порушень між тривожно-параноїчним і депресивно-параноїчним синдромами є значні відмінності, що позначаються на динаміці цих маячних станів.
Характерною особливістю маячних станів параноїдного типу є відсутність систематизації божевільних ідей. Зв`язок їх з преморбідним особливостями особистості хворих не настільки тісний, як при паранойяльном синдромі. Все ж не можна сказати, що цей зв`язок відсутній повністю: в божевільних ідеях знаходять відоме відображення переживання особистості і її ставлення до дійсності. Це, зокрема, дало підстави віднести тривожно-параноїдні стану при гіпертонічній хворобі до групи афективно-особистісних синдромів (Е. С. Авербух).
Типова картина розвитку тривожно-параноїдного синдрому при психозах пізнього віку полягає в тому, що на тлі звичайних для цих хворих скарг на погіршення самопочуття, на головні болі і запаморочення, на підвищену стомлюваність і дратівливість у них починають виникати різної тривалості напади нічим не мотивованою тривоги і страху.
Під час нападів хворі не знаходять собі місця, переживають почуття, ніби щось страшне має відбутися з ними або їх близькими. Вони не знають, звідки чекати їм небезпеки, і чекають її звідусіль, не маючи на увазі нічого конкретного. За миновании нападу тривоги зазвичай проходять і ці думки, однак тривожні побоювання залишаються ще на тривалий час. При виникненні повторних нападів тривоги, яка у деяких хворих переростає в страх, починається процес формування божевільних ідей. Феноменологически їх можна віднести до пояснювальних, інтерпретатівний бред. Хворі як би намагаються знайти пояснення своєму раптово змінилося самопочуття - яке з`явилося почуттю тривоги. Вони звертаються до фактів навколишньої дійсності або, не знаходячи в них достатніх підстав для пояснення свого стану, згадують події минулого життя. Іноді в центр уваги потрапляють питання самопочуття, і марення приймає іпохондричне напрямок.
Пов`язані з негативними афективними переживаннями маячні ідеї при тривожно-параноидном синдромі носять депресивний характер. Найчастіше у хворих виникають маячні ідеї відносини. Поганим ставленням до себе, до своїх вчинків у сьогоденні і минулому хворі намагаються пояснити виникли у них страх і тривогу. Однак подібний характер маячних ідей у багатьох хворих утримується недовго, і незабаром на тлі наростаючих афективних порушень до них приєднуються ідеї переслідування, є одним з найбільш поширених видів божевільних ідей при тревожнопараноідном синдромі. У деяких випадках вони виникають і без попереднього розвитку ідей відносини і надалі існують або самостійно, або в комбінації з маячними ідеями отруєння. Значно рідше у хворих спостерігається поєднання маячних ідей переслідування з ідеями впливу і ідей відносини з ідеями самозвинувачення. Останні зустрічаються особливо рідко і, мабуть, лише у тих хворих, які перед початком захворювання тривалий час перебували в психотравмуючої ситуації, за своїм змістом давала їм підстави вважати себе в якійсь мірі винними.
Коливання інтенсивність афективних порушень служить причиною нестійкості маячних розладів, вираженість яких тісно пов`язана з цими коливаннями. Чим менше тривожність, тим більше хворі здатні до критичного ставлення до своїх пережіваніям- у них стає можливим викликати сумніви в правильності хворобливих побудов. З посиленням тривожності нестійке рівновагу знову порушується.
Тривога і страх найчастіше виникають гостро, і інтенсивність їх помітно коливається.
Депресивні стани у хворих похилого віку частіше наростають поволі і протікають більш мляво. Цьому відповідає і характер розвитку маячних ідей при депресивно-параноидном синдромі.
Ступінь вираженості і якісна характеристика депресії значною мірою зумовлюють характер розвиваються божевільних ідей. При виражених депресіях меланхолійного типу маячні ідеї самозвинувачення і самознищення, хоча і займають чільне місце в психопатологічної картині, по суті знаходяться на другому плані в порівнянні з розладами афекту.
Однак при не настільки виражених депресіях маячні ідеї можуть виступати на передній план, визначаючи собою картину психічних порушень. Розвиток депресивно-параноїдних станів у хворих похилого та старого віку нерідко характеризується саме таким співвідношенням розлади ефективності і марення.
Маячні ідеї виникають на тлі зниженого настрою, який пов`язаний з комбінацією соматичних і соціально-психологічних факторів, характерних для цього вікового періоду. Розвиваючись в плані домінуючого афекту, маревні ідеї носять різноманітний характер.
Найбільш часто виникають маячні ідеї відносини і переслідування, а також винність і самознищення, іноді - ипохондрические. Поєднуючись у одних і тих же хворих, різноманітні маячні ідеї бувають мало пов`язаними між собою. Систематизація - зведення всіх суджень в єдиний ланцюг умовиводів, як правило, відсутня.
Що стосується зв`язку маячних ідей з особливостями преморбидной особистості хворих, то такий зв`язок можна іноді встановити на перших етапах захворювання. Але і в цих випадках вона не буває настільки чітко вираженою, як при паранойяльном синдромі. Нерідко з перебігом захворювання послаблюється зв`язок між афективними порушеннями та маренням, перші можуть поступово зменшитися, тоді як марення продовжує існувати.
Як відомо, Е. Bleuler (1926) надавав ефективності вирішальне значення у виникненні розладів мислення, вважаючи, що загальний настрій є тим фактором, який спрямовує мислення хибним шляхом. Е. Bleuler переоцінював роль емоцій в процесі бредообразования, так як для розвитку марення недостатньо одних лише афективних порушень, яку б ступінь вираженості вони ні мали. Про це свідчать ті численні клінічні факти, коли при наявності грубих розладів ефективності у хворих, хоча в загальному і порушено адекватне відображення дійсності, схильності до утворення марення, проте, не відзначається. Кататимно мислення (Maier, 1912), реактивні Параноїд, в походженні яких емоційні чинники відіграють провідну роль, далеко не вичерпують проблеми.
Проаналізувавши клінічну і психопатологическую картину, яка спостерігається у хворих з тривожно-депресивним синдромом без божевільних ідей, ми не знайшли істотних відмінностей ні в анамнезі цих хворих, ні в виразності афективних порушень в порівнянні з групою хворих з тривожно-маячних синдромом. Однак проведені експериментально-психологічного дослідження дозволили встановити між ними певні відмінності. Вони стосувалися аналітико-синтетичної діяльності, яка була порушена у хворих з маячними синдромами.
Слід зазначити, що при звичайних клінічних методах дослідження інтелекту і мислення грубих порушень у цих хворих, як правило, не спостерігається. Виражені афективні розлади не дають можливості хворим зосередитися на виконанні завдань- обсяг активного уваги у них звужений, тоді як пасивна увага посилено.
Однак при повторних дослідженнях і застосуванні різноманітних методик виявляється виразне ослаблення аналітико-синтетичної діяльності у вигляді недостатньої спроможності до аналізу, синтезу, абстрагування. Цікавим є той факт, що, хоча у хворих з параноїдними синдромами страждають як аналіз, так і синтез, порушення синтезу порівняно більш виражені, ніж у хворих з Паранояльний синдромом. Так, наприклад, недостатність аналізу виявлялася при виконанні завдань на опис картин в 20%, порівняно понять- в 41,7%, при вирішенні завдань за методом виключення - в 50% до загальної кількості виконаних завдань. Ці дані мало відрізняються від того, що було наведено вище відносно хворих з Паранояльний синдромом. Однак недостатність синтезу особливо виявилася при розкритті сенсу оповідань, в яких він прямо не вказано. Число помилкових рішень досягло 55,6%, тоді як у хворих з Паранояльний синдромом воно становило всього 16%. За рахунок порушення синтезу були відзначені 68,4% помилкових рішень завдань на складання оповідання (у хворих з Паранояльний синдромом - 47,6%). На відміну від цього, хворі з параноїчним синдромом дещо краще справлялися з виконанням завдань на узагальнення відносин понять, хоча число помилкових рішень і досягло 68,8%.
Характерною особливістю описаних порушень є те, що вони визначалися у хворих не тільки в стані вираженої тривожності, але і при її зменшенні і навіть протягом деякого проміжку часу після остаточного зникнення афективних розладів.
Таким чином, закономірне питання про те, чи не залежать чи порушення аналітико-синтетичної діяльності від порушень афекту, повинен бути вирішене негативно. Вони представляють прояв недостатності мислення, незалежно від вираженості афективних розладів.
Галлюцинаторно-параноїдний синдром був відзначений у порівняно невеликої групи досліджених хворих.
При галюцинаторно-параноидном синдромі маячні ідеї не тільки розвиваються слідом за виникненням галюцинацій, а й пов`язані з ними за змістом. Бред не носить такого систематизованого характеру і не є таким стійким, як при паранойяльном синдромі.
При вивченні хворих можна було встановити дві основні форми залежності між галюцинаціями і маренням. У першій групі хворих розлади відчуттів і сприйнять служили джерелом для освіти божевільних ідей. У цих випадках дані патологічних відчуттів і сприйнять піддавалися безпосередній божевільною переробці. Інакше кажучи, розумовий процес протікав за звичайним типом, починаючись з чуттєвих (в даному випадку патологічних) сприйняття і закінчуючись розумової абстракцією (також патологічної). В. П. Осипов (1931) відзначав, що галюцинації і ілюзії можуть бути багатим джерелом для побудови божевільних ідей. У другій групі хворих розлади відчуттів і сприйнять служили лише матеріалом для побудови і розвитку маячних ідей. При цьому галюцинації та марення не мали настільки безпосереднього зв`язку: судження як би велися з приводу були патологічних чуттєвих даних.
Відзначаючи подібні взаємини між розладами сприйняття і маренням, не можна разом з тим сказати, що марення «випливає» з розладів відчуттів і сприйнять. Для того, щоб утворилося помилкове судження в зв`язку або з приводу патологічних чуттєвих явищ, одних лише чуттєвих розладів недостатньо. Добре відомо, що у великої кількості хворих при наявності сенестопатий і галюцинацій маячних ідей не розвивається. В. А. Гіляровський (1949) навіть відзначав, що між яскравістю галюцинацій і виразністю божевільних ідей існує обернено пропорційна залежність. Правда, не всі з цим згодні.
Питання про те, породжують чи галюцинації марення, довгий час обговорюється на сторінках психіатричної літератури. Позитивна відповідь на це питання можна знайти у В. П. Сербського (1906), В. П. Осипова (1931), Е. А. Шевальова і Е. А. Перельмутера (1937), Sadoun (1957), Sarvis (1962) та ін. Негативна відповідь дають П І. Ковалевський (1881), Gruhle (1932), М. І. Вайсфельд (1940) та ін. Є. М. Каменєва (1957) зайняла проміжну позицію: на її думку, марення може відбуватися з патологічних відчуттів і не може - з галюцинацій.
Як вже зазначалося вище, в тих випадках, коли розлади сприйняття можна розглядати як джерело для освіти божевільних ідей, рефлекторний характер мислення не порушується, і воно робить свій звичайний шлях від сприйняття до абстрактного мислення. Однак відсутність критичної оцінки даних, отриманих шляхом хворобливого сприйняття, свідчить про те, що порушені не тільки сприйняття, в.о. і процес пізнання в цілому. Ці порушення можуть бути пов`язані з певним ступенем неясності свідомості або зниження інтелекту (головним чином його критичних можливостей), зі схильністю хворих до алегоризації (цього фактору особливе значення надавав С. С. Корсаков), з деякими особливостями особистості і її ставлення до себе і до навколишньої дійсності. Однак перераховані особливості психічної діяльності не настільки різко виражені, щоб грати самостійну роль в психопатологічної картині. Навпаки, іноді вони виявляються лише при дуже ретельному дослідженні. Їх роль нерідко обмежується недостатністю в критичній оцінці розладів відчуттів і сприйнять. Якщо вважати, що критична оцінка пов`язана в першу чергу з необхідністю аналізу та синтезу явища, то виявлена при експериментально-психологічному дослідженні цих хворих недостатність аналітико-синтетичної діяльності є тією необхідною умовою, яке при наявності патологічних чуттєвих розладів може вести до утворення помилкових суджень і умовиводів . Характер порушень аналітико-синтетичної діяльності при галюцинаторно-параноидном синдромі такий же, як при описаних вище афективно-параноїдних синдромах.
Говорячи про зв`язок чуттєвих розладів з маренням, ми розглянули галюцинаторно-параноїдний синдром. Але порушення в чуттєвої сфері не обмежуються галюцинаціями. Серед цих порушень важливе місце займають патологічні відчуття. Однак при аналізі дослідженої групи хворих, у яких маячні стану виникли в пізньому віці, ми зіткнулися з несподіваним фактом: розлади відчуттів можна було відзначити лише у поодиноких хворих. Це питання, мабуть, заслуговує подальшого більш детального вивчення. Близько до нього примикає і питання про роль патологічної інтероцепціі, що підкреслювала Г. Е. Сухарева (1955). У світлі даних про роль неощущаемимі імпульсів в протіканні процесів вищої нервової діяльності (Г. В. Гершуні, 1947- Л. А. Чистович, 1950 А. Т. Пшонік, 1952, і ін.) Не виключено, що вивчення зв`язку підпорогових подразників з маренням може внести нові дані в розуміння процесу бредообразования.
