Приступообразно-прогредиентное протягом шизофренії - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
На підставі оцінки клініки початкових етапів захворювання основна частина залишаються до старості нападоподібних процесів була віднесена до нападоподібно-прогредиентной формі перебігу захворювання (159 спостережень).
При віднесення хворих до даної групи дотримувалися наступні принципи відбору: початок хвороби у віці до 40 років, вік в період обстеження старше 60 років і перебіг захворювання на всій його довжині у вигляді повторюваних окреслених нападів. Проте клінічні прояви та перебіг захворювання виявилися у відібраних за такими ознаками хворих вельми різноманітними. Значні відмінності виявлялися, наприклад, в ступеня вираженості сформованого дефекту і динаміки його розвитку, в частоті спостерігалися протягом захворювання нападів (від 2 до 40), в їх розподілі за віковими періодами, а також в синдромальной характеристиці і клінічних типах психотичних нападів. Виявилося, що всі ці клінічні параметри нападоподібно-прогредиентного течії, кожен з яких сам по собі відображає певну сторону активності перебігу хворобливого процесу, далеко не завжди поєднуються між собою і корелюють один з одним. Це властивість нападоподібно протікає шизофренії позбавила змоги проводити аналіз закономірностей її динаміки в одній площині, що ми могли, наприклад, допустити при трактуванні динаміки безперервно протікають форм як циклу послідовно розвиваються і змінюють один одного стадій. Відповідно до спостерігалися клінічними фактами більш адекватним виявився шлях роздільного аналізу перерахованих вище параметрів приступообразного течії і лише наступної спроби їх інтеграції та обговорення.
Основним показником прогредиентности шизофренічного процесу є, як відомо, ступінь вираженості і динаміки формуються в результаті хвороби дефіцітарних змін. Такі зміни виявлялися в ремісії досить чітко, проте вони у більшості хворих цієї групи досягали лише помірного ступеня, незважаючи на тривалість захворювання і значне число перенесених багатьма хворими нападів. Таким чином, при загальній оцінці прогредиентности захворювання, заснованої на обліку лише ступеня вираженості дефіцитарною симптоматики, шизофренію в групі хворих з нападоподібний перебігом захворювання слід розцінювати як процес з порівняно невеликою прогредієнтність. У хворих з триваючими в старості нападами часто спостерігалися в ремісії досить значні резидуальних продуктивні розлади, наявність яких ускладнювало оцінку істинного обсягу дефекту. У період після завершення чергового нападу у більшої частини хворих виявлялися достатня в цілому психічна збереження та задовільний ступінь адаптації до вимог повсякденному житті. Відновлювалися колишні навички, раніше властиві форми поведінки і існували до нападу взаємини з оточуючими, тому хворі могли повністю включитися в колишнє життя.
Таким чином, збільшення числа нападів в пізньому віці, як правило, не супроводжувалося подальшим поглибленням негативної симптоматики.
Зміни особистості у цих хворих характеризувалися в основному різко вираженим аутизмом, ригідністю психічних процесів і емоційним зниженням. У більшості з них спостерігалися відсутність прагнень до спілкування з іншими людьми і відома відчуженість навіть всередині сім`ї. Частина хворих проживала в старості в повній самоті. Їх поведінка відрізнялася розміреністю, деяким одноманітністю і прагненням до жорсткої регламентації розпорядку дня і занять. Постійність в дотриманні суворих обмежень, одноманітність щадного їх здоров`я режиму, надмірна серйозність у ставленні до дрібниць при блеклости емоційних реакцій, відсутність безпосередності і жвавості надавали поведінки хворих риси курйозної педантичності. У більшості хворих були відсутні ознаки скільки-небудь значного зниження психічної активності, багато хто з них зберігали обмежену або навіть повну працездатність до пенсійного віку і пізніше. У деяких зберігалися колишні інтереси (колекціонування, відвідування театрів, виставок і т. П.). Свідомість хвороби, як правило, було збережено. Хворі з деяким примиренням згадували про колишні стаціонірованія і в той же час із задоволенням говорили про свою справжню життя в старості, проявляючи нерідко оптимізм і ладу різні плани на майбутнє. Спостерігалися в ремісії, особливо в їх початку і в випадках з частими нападами, продуктивні розлади обмежувалися зазвичай афективними і невротичними проявами. Тільки зрідка виявлялася дифузна паранойяльном без освіти стійких маячних розладів.
Більш виражені зміни особистості в ремісії були виявлені лише у 1 5 загального числа хворих цієї групи: виступали насамперед виразні ознаки зниження загальної психічної активності з втратою спонукань, повільністю, відомої безпорадністю, обмеженням інтересів, емоційної зеленячкою і рисами психічної незрілості.
Нерідко фіксувалися й важчі (епізодичні) резидуальних розлади - паранояльні, галюцинаторно-параноїдні і рудиментарні кататонические.
У плані обговорюється тут головного питання про закономірності динаміки нападоподібно-прогредиентной шизофренії важливо відзначити наступне. При ретроспективному аналізі тривалих періодів перебігу нападоподібно-прогредиентной шизофренії, як і в дослідженнях, проведених Bleuler (1911), G. Huber (1979), було встановлено, що поява шизофренічного дефекту і його поглиблення відбувалися в основному на початкових етапах захворювання. У 86% спостережень формування дефекту незалежно від ступеня його вираженості завершувалося після 1-3-го нападу психозу, і в подальшому цей дефект существовенно НЕ наростав. Тривалість періоду наростання негативної симптоматики виявилася різною.
У більшості випадків, навіть при появі негативних розладів до виникнення першого манифестного нападу психозу і остаточного формування шизофренічного дефекту вже в першій ремісії, тривалість цього періоду становила 3-7 років.
В інших випадках, при яких дефект продовжував заглиблюватися і після 2-го або 3-го нападу, тривалість наростання процесуальних дефіцітарних проявів була більшою і залежала від тривалості межпріступние інтервалів. Однак формування шизофренічного дефекту завершувалося у всіх наших хворих переважно в молодому і середньому віці.
Приблизно у 65% хворих остаточне формування шизофренічного дефекту завершувалося до 40 років, в більш пізньому віці розвиток негативних змін закінчувалося у 25% хворих, а у віці старше 50 років їх подальше поглиблення відзначалося лише у 8,6% хворих.
У пізні вікові періоди в порівнянні з межпріступние інтервалами в більш молодому віці (поряд із зазначеною стабілізацією негативної симптоматики) у багатьох хворих, особливо при невеликій глибині дефекту, можна було спостерігати навіть поліпшення якості ремісії. Зменшувалися або зникали спостерігалися раніше астенічні явища, згладжувались зустрічалися в колишніх ремісії резидуальних продуктивні симптоми. Якщо, наприклад, в ранніх ремісії переважали загальна млявість і спади настрою, то в пізні межпріступние періоди нерідко з`являлися стеничностью, бадьорість, оптимізм, посилювалися компенсаторні можливості, поліпшувалася соціальна адаптація. Таке ж поліпшення якості ремісій і компенсаторних можливостей спостерігалося також і при наступаючих після загасання нападів тривалих ремісії.
Іншим показником прогредиентности або ступеня активності нападоподібно-прогредиентного процесу є тривалість нападів психозу і частота їх виникнення на послідовних етапах перебігу захворювання.
Як ми вказували, при рекуррентной і нападоподібно-прогредиентной формі захворювання тривалість психотичних нападів характеризується відносною стійкістю. Було показано, що незалежно від загального числа що виникають на протязі захворювання нападів або від зміни їх частоти в певні вікові періоди (уражень у віці 40-49 років, почастішання після 50 років) на всіх етапах хвороби явно переважали напади невеликої тривалості (1-6 міс ). На тривалість окремих психотичних нападів не чинили істотного впливу і спостерігаються протягом нападоподібному шизофренії різні тенденції видозміни продуктивної симптоматики (ускладнення або спрощення психопатологічної структури нападів). З представлених даних випливає, що у випадках істинного приступообразного течії шизофренії тривалість повторюваних протягом хвороби нападів є досить стабільною і не може розглядатися як відображення активності розвивається процесу. З огляду на встановлений нами факт, що при перехідних в хронічні психози нападоподібних формах достовірно частіше зустрічаються тривалі і «Сверхдлительного» напади, можна припустити, що цей показник певною мірою корелює із загальною тенденцією розвитку нападів процесу.
Більш важливі для розуміння закономірностей перебігу нападоподібно-прогредиентной шизофренії дані були отримані при аналізі співвідношень між розподілом нападів за віковими періодами і динамікою дефіцитарною симптоматики. Саме при зіставленні цих двох клінічних параметрів виявлялося наявність певних дівергірующім тенденцій в динаміці проявів нападоподібно протікає шизофренічного процесу, які є, по-видимому, найбільш специфічною особливістю цієї форми.
Характерним для шизофренії, що протікає з окресленими психотическими нападами на всьому своєму протязі, є нерівномірність розподілу нападів за віковими періодами. Велика частина психотичних нападів - 57,2% від загального числа нападів (одна тисяча п`ятсот дев`яносто-два) -спостерігається у віці старше 50 років, у той час як у віці до 40 років їх було 23,1%, а у віці до 49 років-19,7 %. Якщо зіставити ці дані з встановленими закономірностями динаміки негативних проявів захворювання, то отримані результати важко піддаються інтерпретаціям в світлі традиційних уявлень про ступенеобразно розвитку нападоподібно-прогредиентной шизофренії. Як відомо, розвиток цієї форми шизофренії зв`язується з такою моделлю динаміки розладів, відповідно до якої послідовне виникнення нападів-Шубова неминуче супроводжується ступенеобразно поглибленням дефіцітарних симптомів.
Тим часом результати проведеного аналізу дозволили зробити висновок про те, що така вважається типовою для нападоподібно-прогредиентной шизофренії динаміка розладів - поглиблення негативної симптоматики у міру повторного рецидивування нападів психозу, спостерігається лише на перших етапах хвороби, т. Е. В основному у хворих у молодому і середньому віці. Більша ж частина нападів, що виникають лише на більш пізніх етапах хвороби, не тягне за собою наростання шизофренічного дефекту. Іншими словами, в пізньому віці активність приступообразного шизофренічного процесу продовжує проявлятися і проявляється навіть посилено лише в освіті нападів, в той час як «деструктивна тенденція» хворобливого процесу залишається стабільною або навіть слабшає і піддається компенсації. З цього випливає, що модель ступенеобразного течії, розроблена на основі спостереження хворих на шизофренію молодого і середнього віку або нетривалих катамнеза, не може служити характеристикою перебігу на всьому протязі хвороби.
Проведений аналіз тривалих періодів захворювання дозволив більш повно уявити собі закономірності розвитку нападоподібно-прогредиентной шизофренії і виділити два основних етапи розвитку хвороби, досить чітко простежуються у більшої частини хворих. Перший етап, що співпадає з молодим і середнім віком хворих, - це етап істинно нападоподібно-прогредиентного течії у вигляді характерних для цієї форми нападів-Шубова, т. Е. Нападів, що знаменують собою поглиблення дефіцитарною симптоматики (їх формування завершувалося у 65,8% з 159 хворих у віці до 40 років). Другий етап - етап часткової стабілізації прогредиентности процесу - настає у більшості хворих (у 2/3 хворих у віці 40-49 років, а у інших - після 50 років).
Формування процесу у 65,8% з 159 хворих завершувалося до 40 років, тільки у 25,6% з цих 159 хворих спостерігалося завершення формування дефекту в віці 40-49 років і у 8,6% старше 50 років. На цьому етапі найбільш повно виявляються описані вище дівергірующім тенденції динаміки процесуальних проявів: з одного боку - посилення активності механізму пріступообразованія, а з іншого-ослаблення, стабілізація і часткова компенсація дефіцітарних змін. Динаміка клінічних проявів приступообразного шизофренічного процесу на пізніх етапах його перебігу не вичерпується описаними двома дівергірующім тенденціями.
На етапі часткової стабілізації прогредиентности приступообразного процесу нерідко спостерігається своєрідна дисоціація між посиленим пріступообразованіем і мінливої вагою спостерігаються під час нападів психотичних розладів.
Цьому аспекту тривалого перебігу нападоподібно-прогредиентной шизофренії, т. Е. Питання про динаміку продуктивних розладів в клінічній картині повторних нападів, було присвячене спеціальне дослідження Л. О. Сударєва. Автором встановлено, що найчастіше клінічна картина психотичних нападів значно видозмінюється в пізні вікові періоди. При цьому виявляються на віддалених етапах перебігу хвороби найрізноманітніші тенденції динаміки психопатологічних розладів, в тому числі тенденція до їх спрощення або ускладнення. У 20% хворих з приступообразно-прогредиентной на шизофренію (159 осіб) перебіг захворювання був у вигляді нападів, психопатологічна структура яких була однаковою на всьому протязі шизофренічного процесу (протягом по типу «кліше» у вигляді однотипних депресивно-галюцинаторних, депресивно-параноїдних нападів, нападів гострої парафрении і ін.). У 49% хворих в пізньому віці на віддалених етапах перебігу захворювання відбувалася поступова редукція клінічних проявів пріступов- а у 31% клінічна картина нападів, що виникають в пізньому віці, ускладнювалася.
В інших же випадках ускладнення картини нападів відбувалося за рахунок появи і подальшого наростання розладів іншого регістра - паранойяльной або галюцинаторно-параноїдний сімптоматікі- при цьому ускладнювалася і загальна структура нападів. Перераховані зміни в інтенсивності розвитку психозу або більш складна перебудова психопатологічної структури нападів спостерігалася, як правило, тільки в инволюционном періоді, т. Е. На тлі вже сформованого і стабільного шизофренічного дефекту.
Таким чином, як вже було зазначено, на віддалених етапах перебігу нападоподібно-прогредиентной шизофренії може зберігатися активність процесу у вигляді рецидивирования психотичних нападів і без явищ наростання дефекту. Більш того, виявилася ще одна особливість перебігу триваючого до старості хворобливого процесу: часте рецидивування нападів поєднувалося в більшості випадків зі спрощенням їх клінічної картини. Іншими словами, спостерігалася відома дисоціація між зростаючим пріступообразованіем і переважанням регредіентное тенденцій сімптомо- і сіндромообразованія в нападах, що виражаються в редукції клінічної картини нападів до рівня афективних розладів.
Завершуючи аналіз закономірностей розвитку, виявлених при вивченні максимально тривалих періодів перебігу нападоподібно-прогредиентной шизофренії, зупинимося на найбільш важливих, з нашої точки зору, положеннях.
Основний випливає з отриманих даних висновок полягає в тому, що прогредиентность цієї форми перебігу шизофренії по головному її показником - формування дефекту, як і при інших формах захворювання, є обмеженою і по мірі своєї виразності, і по тривалості періоду його наростання. Тому в нападоподібно-прогредиентном перебігу шизофренії умовно можна виділити окремі етапи її розвитку - етап активного наростання процесуальних змін і етап явного ослаблення і стабілізації цих змін. Стабілізація процесуальної динаміки при триваючому на всьому протязі захворювання рецидивуванні нападів не є, природно, настільки повної і завершеної, як при безперервно поточних формах шизофренії. Вона проявляється лише в припиненні наростання шизофренічного дефекту і в ряді випадків також в ослабленні виникають в період нападів психопатологічних розладів, а відповідно до цього в трансформації спочатку виникають нападів-Шубова в чисто афективні фази.
Особливе значення для розуміння закономірностей приступообразного перебігу захворювання слід надавати тому факту, що на фоні стабілізувався дефекту механізм пріступообразованія не тільки не припиняється або слабшає, а, навпаки, явно посилюється. Така складна і до певної міри протилежна динаміка клінічних розладів перешкоджає розгляду закономірностей нападоподібно-прогредиентного течії шизофренії у вигляді єдиного, прямолінійно розвивається циклу. Цей факт, який свідчить про відому незалежності проявів нападоподібно-прогредиентной шизофренії в її динаміці, потребує більш поглибленому дослідженні на біологічному рівні.
Однак він повинен враховуватися не тільки при проводяться в даний час і майбутніх біологічних дослідженнях, а й при прогностичної оцінки нападоподібно протікають шизофренічних процесів або рішенні ряду терапевтичних і соціальних питань.
