Взаємини з іншими психопатологічними синдромами - вербальний галюциноз в клініці шизофренії
Взаємовідносини вербального галлюциноза з іншими психопатологічними синдромами
В поступово розвиваються варіантах окремі елементи психічного автоматизму можуть з`являтися на самому початку, однак, не надовго випереджаючи слухові галюцинації.
При приєднанні синдрому Кандинського до вербального галюциноз все прояви психічного автоматизму здійснювалися через словесну інформацію:"озвучені" думки, "розбовтування думок", "озвучене" розмотування спогадів. При цьому галюцинації нерідко зберігали властивості істинних, але формувалися але закономірностям синдрому Кандинського-Клерамбо. Відбувалася не стільки заміна справжніх галюцинацій псевдогалюцинаціями скільки приєднання останніх.
У зв`язку з тим, що в поняття вербального галлюциноза включаються і псевдогалюцинації (Шредер, Леонхард, Клейст, Лемке і Реннерт, С. Г. Жіслін, Л. В. Снежневский і ін.) Їх важко протиставляти.
Основне полягає і тому, що вербальний галюциноз, як істинний, тик і псевдогаллюціноз, пов`язаний з різними компонентами синдрому Кандинського-Клерамбо, зберігав відому автономність і провідну роль.
При безперервному перебігу процесу галюциноз зазвичай з самого початку поєднувався з окремими проявами психічного автоматизму, переважно ідеаторного. Приєднання інших компонентів психічного автоматизму йшло в плані паралельного "словесного пояснення". При підгострому перебігу хвороби на більш віддалених етапах параноидной форми, синдром психічного автоматизму формувався на основі вже розвиненого істинного слухового галлюциноза.
У проблемі взаємин галлюциноза і марення існує дві сторони:
1) можливість існування галлюциноза без марення і
2) первинність одного з цих інгредієнтів.
Галлюциноз існував без маревного супроводу переважно у лікувалися хворих до становив моносімптом на тлі дефекту різного ступеня вираженості. Хворі усвідомлювали хворобливий характер даного явища, були обтяжені ім. У деяких випадках галюциноз носив нав`язливий характер, супроводжуючись іноді окремими кататоническими симптомами.
Бред супроводжував Галлюциноз при більшій гостроті стану і більшої інтенсивності галюцинацій. У першому випадку мова йшла переважно про образному несистематизированном або аффективном бреде, у другому-частіше про варіанти пояснення походження галюцинацій. І в тому і в іншому випадку можна говорити про галлюцинаторном бреде.
При появі галюцинацій на початку безперервно пов`язаних з поточною діяльністю марення цілком будувався на їх інформації (розвиток марення йшло паралельно формуванню галлюциноза), приймаючи чуттєвий подібний характер. Хиткість систематизації, мінливість її зберігалася нерідко і на подальших етапах перебігу.
Одним зі спірних питань є правомірність виділення галлюциноза в рамках маячних форм типу психозів Маньяна-Ласега. Існує думка, що мова йде про закономірний виникненні галюцинації на певному етапі формування галюцинаторно-параноидного синдрому, що виходить за рамки галлюциноза. Спеціальне вивчення дає підставу виділяти варіанти, в яких вираженість, масовість слухових галюцинацій їх роль у впливі на структуру і зміст маревного синдрому і, перш за все, структура самого галлюцинаторного синдрому дозволяє говорити про вербальному галлюцинозе. Останній вступав у взаємини з вже існуючим маренням, формуючи галюцинаторно-параноїдний синдром, що відрізняється певною специфічністю. Особливості подібних синдромів полягали в меншій значущості елементів психічного автоматизму, незвичайної яскравості інформаційно-вербального сензорно компонента, що переважає над розумовим. Крім того, галюциноз, подібно каталізатору, прискорював подальше формування марення з швидким появою парафрении включень і парафренного перетворенням змісту галлюциноза. Структура парафренного синдрому в значній мірі визначалася віком хворого і особливостями преморбидной особистості.
У парафренних синдромах у хворих молодого віку частіше фігурували конфабуляторні включення сексуального змісту та іншого походження. Особливо характерно твердження про існування у молодих жінок і дівчат великої кількості дітей, розмов про майбутні пологи, зв`язках і заміжжя з видатними діячами, принцами і т. Д. У середньому віці переважали ідеї перебудови суспільства, насадження раю на землі і т. П.
У більш пізньому віці більше загострювалася фантастичність, приймаючи безглуздий характер зі значним порушенням тимчасових відносин, спрямованістю в минуле, залученням давно померлих людей і ситуацій далекого минулого з використанням механізмів озвучених псевдогалюцинацій.
Наведені закономірності, властиві безперервно-поточним формам, зберігали в значній мірі свою значимість і щодо нападоподібних варіантів перебігу. Можна говорити про ще більшому акценті образного компонента. зберігається навіть на віддалених етапах.
Кататонические явища були найбільш частим симптомом супроводжуючим галюциноз, і досягали значної вираженості. У групі з безперервним типом перебігу кататонічні явища виявлялися дуже стійкими і ранніми, приймаючи в молодому віці характер ступору або субступора, основний зміст якого становив галюциноз (галлюцинаторний ступор). Ступінь вираженості кататонических симптомів може коливатися (найбільш стійким виявляється мутизм). Восковидная гнучкість, м`язова напруга зазвичай незначні, так само як і негативізм. Глибина і стійкість їх відповідала інтенсивності галлюциноза. На іншому полюсі знаходилися напади різкого кататонического порушення з галлюцинозом, зі схильністю до агресії, розірваність мови, різким негативізмом.
Кататонічний фасад, за який нерідко важко проникнути, приховував галюциноз я супроводжують його симптоми, в тому числі маячня. У зв`язку з цим важка диференціація зазначених форм. Тим не менш, через кілька років після розвитку галлюциноза вдавалося виявити парафренного тематику його (ідеї про особливе походження, високому місії і т. Д.). Таким чином, можна вважати ймовірним приналежність цих форм до варіантів параноїдних з раннім початком. У зв`язку з цим слід зазначити, що у значної кількості хворих, що відносяться деякими авторами до кататомо-параноїчним формам, клінічна картина вичерпувалася галлюцинозом, прихованим за фасадом ступору або порушення. Певною мірою це відноситься і до вторинної кататонії.
Особливо чітко зв`язок між галлюцинозом і кататоническими проявами вдавалося встановити в гострих нападах періодично або приступообразно протікають захворювань. При більшій доступності хворі пояснювали ті чи інші кататонічні прояви імперативним характером галюцинацій.
Майже постійно супроводжували галюциноз порушення мови. Характерна їх полюсність від повного, зазвичай стійкого, мутизма до мовної расторможенности.
Загальмованість мови у хворих з галлюцинозом може поєднуватися з іншими кататоническими явищами, але може бути і єдиним симптомом. Навпаки, майже повний ступор або субступора нерідко поєднувався з мовної расторможенностью. Мовні порушення виступали як перший помітний для оточуючих ознака починається нападу або загострення, будучи відображенням з`явилися галюцинації. На висоті нападу виникало почуття зміни свого виступу, своєрідні явища деперсоналізації. Зміни структури мови в крайніх варіантах наближалися до явищ, що нагадує афазію з труднощами у викладі власних думок, труднощами в підборі слів, складанні пропозиції. У ряді спостережень при майже повній мутизме хворі на всі питання відповідали лише одним-двома словами або вимовляли ці слова спонтанно. Це ще більше посилювало схожість зі словами емболами при моторної афазії. Найбільш частим порушенням була розірваність мови, яка доходила в гострих станах до незв`язності.
При безперервному перебігу процесу у хворих з парафренного і параноїдними станами, думки викладалися в зв`язкових граматично правильних, хоча і витіювато-розпливчастих, а часто і позбавлених сенсу, пропозиціях, що відрізняються багатослівністю, з особливою піднесеністю, "ораторської" манерою.
З іншого боку у ряду хворих мова відрізнялася великою лаконічністю, одноманітністю, стереотипністю, що відповідало структурі галюцинацій. Частіше ніж в інших групах тут відзначалися неологізми, слова зі зміненими закінченнями, набір звуків, складів. Поряд з розірваність мала місце своєрідна докладність мислення, схильність до деталізації з труднощами перемикання, що нагадує мислення хворих з органічними ураженнями головного мозку. Часто подібні явища спостерігалися при виході з психотичного стану у тих хворих, у яких в гострих нападах відзначалася розірваність мови.
Велика частота і вираженість шизофренічних порушень на віддалених етапах шизофренії знаходилися відповідно із значною питомою вагою слухових галюцинацій і псевдогалюцинацій, але останні часто виявлялися нерозпізнаними в силу виразності мовних порушень, що ускладнюють контакт з хворим. Крім того, на цих же стадіях часто значного розвитку досягали і кататонічні розлади.
Для галюциноз гострого нападу або станів загострення була характерна велика емоційна насиченість змісту галюцинацій, відповідна загальному аффективному фону. Депресивного фону властиві звинувачують голосу, згадують найнеприємніші для хворого моменти його життя, непорядні вчинки або просто вимовляють образливі слова на його адресу.
На відміну від циркулярної депресії хворі не завжди визнавали свою провину, вступали в суперечку з галюцинаціями, доводячи свою невинність.
При вираженості галлюциноза хворі рідко говорили про тугу, але частіше про непереносимості, обтяжливості галюцинаторних переживань.
У инволюционном віці зміст галлюциноза відображало характерну для цих хворих тривогу за близьких, очікування катастрофи, що насувається, загибелі світу і т. Д.
Те ж можна відзначити й у відношенні позитивної емоційного забарвлення, якої зазвичай супроводжували визнання в любові, компліменти, обговорення справжніх і уявних переваг.
На більш віддалених етапах позитивний емоційний фон частіше відбивався в галюцинаціях парафренного змісту. Однак, на переважній тлі благодушності періодично виникали стану роздратування, злостивості, відповідні змісту галюцинацій іншого полюса. Постійна маніакальна забарвлення настрою зустрічалася в дуже обмеженому числі спостережень, зазвичай в рамках маніакальних фаз форм з періодичним течією.
Найменш виражено пряме співвідношення афективного фону і змісту галюцинацій при рано почалися злокачественно поточних безперервних варіантах. Однак і тут неадекватність міміки, жестів і вчинків в ряді випадків знаходила пояснення в характері галюцинацій, про існування яких лікар часто не знав через недоступність хворих і негативізму.
У взаємовідносинах вербального галлюциноза з нав`язливими явищами ми розрізняли дві сторони: наявність у досліджуваних хворих нав`язливих явищ, що не залежать за характером і розвитку від галлюциноза і нав`язливих явищ, що стоять в безпосередньому зв`язку з галюцинаціями, коли самі галюцинації набували нав`язливий характер. Йшлося частіше про нав`язливо повторюваних словах, мелодіях, фразах, зазвичай нейтрального змісту, з елементами критичного ставлення до них. Подібні явища виникали нерідко в період лікування, в якості одного з етапів зворотного розвитку галлюциноза.
При аналізі частоти різних видів галюцинацій при шизофренії усіма авторами пальма першості віддається обманів слуху (Е. Крепелін. Е. Блейлер, Майер-Гросс- грулю, Колле, Лемке, М. О. Гуревич, М. Я. Серейский, В. Л. Гіляровський, Е. А. Попов. В. В. Шостакович, А. В. Снежневский, О. В. Кербиков і ін.
Друге місце відводиться галюцинацій загального почуття, далі зоровим або нюхових галюцинацій. Подібні ж співвідношення мали місце і в наших спостереженнях.
Галюцинації загального почуття різного ступеня вираженості відзначені у більшості хворих. Звичайна дуже велика спаяність сенестопатий з вербальним галлюцинозом.
Всі відчуття вербально попереджаються, підкріплюються, коментуються. У деяких спостереженнях ипохондрические, часто панічні реакції, були обумовлені лише вербальною інформацією особливо у віці інволюції. Поєднання вербального галлюциноза з сенестопатиями найбільш характерно для безперервно поточних варіантів і зберігає стійкість на всьому протязі хвороби, заходь також в структуру парафренного синдрому. У варіантах з періодичним течією сенестопатические включення відрізняються меншою стійкістю, мінливістю, характер чужості, насильственности виражений значно менше.
Зорові обмани в наших спостереженнях носили різний характер. При значному напливі слухових галюцинацій хворі починали "бачити" картини, які відповідають вмісту галлюциноза. Вони емоційно захоплювали хворих, сприяючи заглибленості в ці переживання. На пізніх етапах безперервно поточної шизофренії часті явища показування" різних форм і частин тіла, осіб знайомих і близьких, які приписуються діям вербальних галюцинацій. Ми розглядали їх як один із проявів психічного автоматизму. Однак, на відміну від інших симптомів синдрому Кандинського-Клерамбо до цих явищ зберігалося споглядально-спокійне ставлення. Навпаки, дуже обтяжливо переживались хворими псевдогаллюцинации зору, що містять в написаному вигляді, чуті слова. Дані явища наближалися за механізмом до ритуально-нав`язливим явищ.
Нюхові, смакові галюцинації не посідали значного місця в наших спостереженнях і зазвичай виступали в комплексі з іншими обманами почуттів.
Кваліфікація клінічної форми для варіантів шизофренії з вербальним галлюцинозом часто представляла великі труднощі.
Більшість авторів, при знають можливість формування галлюциноза при шизофренії відносить ці варіанти до параноїчним формам. Подібна точка зору цілком правомочна в зв`язку з існуванням яскравого синдрому вербального галлюциноза, що супроводжується маренням.
Значні відмінності у вираженості марення і інших симптомів, стереотипі розвитку захворювання, ступеня і темпах деградації, виявлені при багаторічному вивченні великої групи хворих, дозволяють нам говорити про можливість формування галлюциноза в рамках будь-якої форми шизофренії на різних етапах її перебігу. Лише подібна точка зору пояснює наявність різних варіантів перебігу форм з вираженим вербальним галлюцинозом і відмінностей в структурі самого синдрому.
Найбільш численною і важкою для оцінки була група, віднесена нами до періодичного типу течії. До розвитку галлюциноза перебіг захворювання був тут у вигляді окреслених нападів з онейроидно-кататонической або депресивно-параноїдний картиною, зі значною участю афективних порушень і елементами зміненої свідомості. Ремісії без залишковому симптоматики тривали кілька років. У ряді спостереженні хворі протягом десятиліть залишалися практично здоровими людьми. Після розвитку вербального галлюциноза напади виявляли схильність до затяжного перебігу (особливо до застосування психотропних препаратів). Однак, структура нападу, особливості перебігу - затяжний характер, а не прогредиентность або розвиток параноїдного синдрому, відсутність систематизації і божевільною зв`язку між нападами дозволяло не відносити дані варіанти до параноїчним формам.
При безперервному перебігу процесу з вербальним галлюцинозом також нс всі форми можна віднести до параноїчним. Ранній початок процесу з швидким появою негативної симптоматики, вираженими змінами особистості, поліморфізмом, мінливістю і багатством різних симптомів дозволяло говорити про гебефренической формі шизофренії. Галлюциноз, що відрізняється мінливістю, безглуздістю змісту з настільки ж мінливим афектом, без оформленого марення займав значне місце. При млявому безперервному перебігу шизофренії за типом простий фірми вербальний галюциноз може виникати на тлі повільних, але неухильно наростаючих змін особистості із загальним зниженням або збоченням інтересів в сторону їх абстрактності, аутистичності. Періодично наступаючі афективні коливання супроводжувалися появою галлюциноза вже в перші роки захворювання (частіше псевдогаллюціноз), що носить нав`язливий характер. Маячні ідеї рудиментарни або відсутні повністю.
Часто однак питання про форму вирішити дуже важко. В значній мірі це відноситься до великої групи з вираженими кататоническими синдромами. У більшості спостережень захворювання носило нападоподібно-прогредієнтності характер. Були варіанти, в яких однакові, майже не змінюються стану субступора, періодично досягають повної знерухомлених з негативізмом, а іноді і мутизмом тривали протягом декількох місяців.
Після виходу з психозу за кататоническим фасадом виявлявся яскравий вербальний галюциноз без вираженого маревного супроводу з елементами м`язового напруги. Деяка прогредиентность процесу зі зміною синдромів робило цю групу проміжної між періодичної і люцидной кататонією.
Таким чином, на відміну від більшості авторів, ми не виділяємо окремого галлюцинаторного або галюцинаторно-параноидного варіанта, вважаючи, що вербальний галюциноз обумовлює лише певні особливості перебігу, будучи тільки відображенням зміненої стереотипу течії звичайних форм шизофренії. У зв`язку з цим термін С. Г. Жисліна "змінені форми" ми розуміємо як вираз взаємин галлюциноза і форми (типу течії), вважаючи варіанти з вербальним галлюцинозом "зміненими" по відношенню до класичних.
