Хронічні психози протягом нападоподібному шизофренії - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці

Незважаючи на те що в загальній популяції хворих на шизофренію цей варіант перебігу зустрічається не так вже часто, він представляє особливий інтерес. Це, по-перше, пов`язано з тим, що існування таких перехідних випадків свідчить про відомих межах стійкості основних форм перебігу шизофренії і є аргументом на користь концепції її єдності. По-друге, ці спостереження ставлять з особливою гостротою проблему прогнозу при шизофренії.
Хронічні психози, що розвиваються після початкового етапу приступообразного перебігу захворювання, неоднорідні. В одних випадках вони представляють собою затяжні, хроніфіціроваться напади або континуальної безреміссіонное протягом нападоподібному шизофренії. В інших - спостерігається справжній перехід приступообразного перебігу хвороби в безперервно-прогредієнтності, причому розвиток хронічного психозу відбувається по закономірностям або безперервної параноїчної, або злоякісної шизофренії.
За нашими даними, психози, що представляють собою затяжні, хроніфіціроваться напади, відрізняються по ряду загальних особливостей від групи психозів з безперервно-прогредієнтності течією. До цих особливостей відносяться: гострота розвитку психозу і швидке формування його клінічної картини, що не зазнає надалі істотних ізмененій- поліморфізм клінічної структури психозу, що складається з афективних, галюцинаторно-маячних і кататонических расстройств- афективна насиченість психопатологічних розладів, з роками мало слабшає і виявляти якщо не в поведінці хворих, то в змісті їх маячних і галюцинаторних пережіваній- динамічність психопатологічних розладів при відносній стабільності клінічної картини психозу в цілому. Ця динамічність виявлялася як у виникненні швидко минущих загострень з вираженою дезорганізацією поведінки, під час яких поряд з посиленням інтенсивності наявних розладів відзначалися і розлади, які раніше не спостерігалися (елементи розгубленості, чуттєвого або фантастичного марення, кататонические симптоми і ін.), Так і в наступі короткочасних послаблень психотичних проявів з більш впорядкованим поведінкою, а іноді і з появою часткової критики. Характерною рисою затяжних нападів були відзначають нерідко можливість «засвоєння» хворими зовнішніх подій і навколишнього оточення, що знаходило відображення в тематиці психопатологічних переживань, а також неясне розуміння факту свого захворювання і своєї безпорадності. Все це свідчило про певну безпеки особистості хворих.
При переході приступообразного течії шизофренії в континуальної, по суті безреміссіонное, психоз також мав за своєю структурою всі ознаки нападу. У клінічній картині переважали переважно кататоно-маніакально-маревні стану, що чергуються з кататоно-депресивно-маячними. Рідше виникали афективно-галюцинаторно-маячні психози. Приступ, з якого починалося континуальної протягом, частіше виникав після ремісій різної тривалості, але в окремих випадках континуальної протягом представляло собою як би продовження серії пріступов- ремісії між нападами ставали все коротшими і поступово повністю зникали.
Тривалість психозу з одним і тим же афекту (депресивним або маніакальним) була досить великою - від 3-4 до 10-15 років, т. Е. Часте чергування нападів з полярним афекту не була характерною для таких випадків. Зміна станів, що супроводжуються полярними афективними розладами, відбувалася зазвичай поступово через нетривалий ослаблення (до 1 міс) психопатологічних проявів або через змішане стан. Іноді разом із зміною афекту в наступних нападах зазначалося і ускладнення синдромальной структури нападу, переважно за рахунок більш розгорнутих галлюцінаторнобредових проявів. Перебіг хвороби в цих випадках набувало в якійсь мірі схожість з безперервно-прогредієнтності процесом, але виразна зміна афекту і зміна при цьому змісту галюцинаторно-маячних розладів дозволяли відмежувати такого роду випадки континуальної перебігу хвороби від випадків, при яких спостерігався перехід нападоподібному шизофренії в істинний безперервно-прогредієнтності процес.
Спільною особливістю виникають при істинної зміні форми перебігу хронічних психозів, що розвиваються по типу параноидной шизофренії, було послідовне і малозворотні ускладнення клінічної картини з переважанням в ній галюцинаторно-маячних розладів при відносно неглибоких негативних порушеннях. Однак лише у 10 з 58 хворих розвиток хронічного психозу відбувалося за класичною (описаної Magnan) схемою еволюції хронічних маячних психозів. При цьому після кількох окреслених психотичних нападів і наступних за ними ремісій виникали і поступово наростали паранояльні розлади, послідовно змінювалися параноїдними і парафренного синдромами. Без знання анамнезу, лише на підставі клінічної картини багаторічного психозу неможливо було припустити, що психозу передували окреслені напади і досить глибокі ремісії. У більшості хворих багаторічний психоз, який розвинувся після ряду нападів, починався як типовий приступ, найчастіше як галюцинаторно-параноїдний, рідше як афективно-божевільною або кататоно-афективний, а перехід хвороби в безперервний перебіг за типом параноидной шизофренії ставав очевидним лише через кілька місяців, а іноді років. Відбувалося поступове ослаблення афективних і чітке наростання галюцинаторно-маячних розладів з подальшим ускладненням картини психозу в результаті приєднання і посилення парафренних або кататонических розладів. Однак в більшості спостережень зберігалися і ознаки Нападоподібне (стерті фазні афективні розлади, хвилеподібні загострення наявної симптоматики на тлі хронічного перебігу психозу). Наявність цих ознак в структурі таких безперервних психозів, а також збереження у ряду хворих спогадів про перенесені раніше нападах, іноді навіть з відомим критичним до них ставленням, дозволяли диференціювати їх від істинної безперервно-прогредиентной параноидной шизофренії.
У клінічній картині хронічних психозів, що протікають по типу безперервно поточної злоякісної шизофренії, переважали люцідний-кататонічні, кататоно-гебефренние розлади або фрагментарна галлюцинаторно- безглузда симптоматика, що поєднується з глибокими негативними змінами. У більшості таких випадків хронічний психоз виникав гостро, але більш-менш виразні ознаки нападу виявлялися лише на самому початку його розвитку. Надалі протягом психозу набувало злоякісний характер. При цих злоякісних хронічних психозах виявлялися слабо виражені ознаки Нападоподібне (плоска циркулярний, депресивні епізоди з безглуздими нігілістичним ідеями, бідні, невиразні і уривчасті спогади про раніше перенесені нападах).
На пізніх етапах перебігу хвороби всім типам хронічних психозів була властива тенденція до стабілізації процесу з наступною поступовою редукцією психотичних розладів, хоча вираженість і характер редукції психопатологічних проявів були різними. Найбільш типовим для хронічних психозів-нападів і при континуальному перебігу нападоподібному шизофренії було спрощення клінічної картини психозу в результаті редукції або повного зникнення таких розладів, як галлюцінаторнобредовие, парафренного і кататонічні. У зв`язку з цим клінічна картина ставала більш мономорфной і визначалася переважно афективними расстройствамі- поведінку хворих ставало більш впорядкованим. У 42,3% хворих редукція розладів в старості була настільки значною, що можна було говорити про настання пізньої ремісії. Ці дані свідчать, таким чином, про що збереглася при такого роду хронічних психозах тенденції до реміттірованію, т. Е. Про їх належність до групи нападоподібному шизофренії. Ці спостереження узгоджуються з результатами, отриманими при вивченні пізніх ремісій, що наступали після затяжних багаторічних шизофренічних нападів [Дувакіна М. В., 1974].
Наступ стадії стабілізації процесу при хронічних психозах, що протікають по типу параноїчної і злоякісної шизофренії, так само як і при протікають безперервно параноїдних і злоякісних шизофренічних процесах, збігалося з пізнім віком хворих (45 років і старше). Динаміка клінічних проявів в цій стадії захворювання і в наступній стадії редукції психотичних розладів також по суті не відрізнялася від динаміки розладів при відповідних безперервних формах шизофренії на пізніх етапах перебігу процесу. Стадія стабілізації процесу при хронічних психозах типу злоякісної шизофренії наступала в середньому через 3-4 роки після переходу приступообразного течії в хронічне (коротка активна стадія хронічного психозу). При хронічних психозах, що протікають по типу параноидной шизофренії, активна стадія хвороби відрізнялася більшою тривалістю (більше ніж у половині спостережень перевищувала 10 років). У завершальній стадії злокачественно протікають хронічних психозів, що розвиваються після етапу приступообразного течії, редукція психопатологічних розладів була більш вираженою. Виявлялися ознаки апатичного слабоумства, т. Е. Хвороба, як і при безперервному перебігу злоякісної шизофренії, наблизилася до істинного результату. При хронічних психозах типу параноидной шизофренії хвороба завершувалася формуванням психотичних кінцевих станів з більшою або меншою редукцією психотичних проявів.
Це дослідження підтвердило добре відомий в літературі і клініці факт про різноманіття проявів нападоподібно поточних форм шизофренії. У вивчених нами хворих такий поліморфізм клінічних ознак виявлявся насамперед у спостерігаються в пізньому віці суттєві відмінності основних тенденцій розвитку нападів процесу. На цій підставі всі хворі з нападоподібному шизофренію розподілялись ка 4 основні групи: 1) з припиненням нападів і встановленням в пізньому віці тривалих реміссій- 2) з триваючими на всьому протязі захворювання пріступамі- 3) з розвитком на пізніх етапах хроніфіціроваться пріступов- 4) з переходом приступообразного процесу в безперервно-прогредієнтності перебіг. В ході узагальнення клінічного матеріалу виникла, природно, необхідність спробувати виявити деякі кореляції між що виявляються в старості тенденціями розвитку нападів процесу і поруч загальних клінічних параметрів захворювання. Спроба виявлення таких кореляцій у досягли старечого віку хворих зустрічала, зі зрозумілих причин, чималі труднощі, що стосуються в основному уточнення проявів хвороби на ранніх етапах її перебігу. Тому при зіставленні окремих груп хворих ми вибрали лише ті показники, щодо яких можна було отримати досить достовірні дані. Названі вище групи хворих порівнювали з такими параметрами: стать, вік до початку захворювання, частота і клінічний тип нападів на перебігу хвороби і їх тривалість. Порівняльний аналіз показав наступне. Співвідношення між числом хворих чоловіків і жінок в цих групах виявилося кілька різних. При припинення нападів і при переході приступообразного течії в хронічне це співвідношення дорівнювало 1: 2,3. У групі хворих з триваючими нападами співвідношення становило приблизно 1: 3, а в групі хворих з затяжними нападами - 1: 3,7. Але ці відмінності не були достовірними.
При зіставленні хворих за віком на початок захворювання виявилося, що найбільш прогредиентное протікають пріступообразние процеси (перехідні в хроніфіціроваться напади і набувають безперервне протягом) частіше починаються в більш пізньому віці. Наприклад, у віці до 30 років захворювання почалося у 64,5% хворих, у яких в пізньому віці напади припинилися, і у 66,5% хворих з триваючими нападами, і тільки у 47,6% хворих нападоподібними процесами, що переходять у хронічні психози (різниця статистично достовірна, t = 3,2).
Що ж стосується частоти перенесених нападів, то виявилося, що більш суттєві видозміни перебігу процесу (припинення нападів з настанням тривалих ремісій, перехід в затяжний приступ або в безперервно-прогредієнтності протягом) відзначаються переважно при малому числі нападів. Тим часом при формах шизофренії, що протікають до старості з нападами, в середньому на одного хворого припадало близько 10 нападів. Імовірність корінного видозміни приступообразного перебігу хвороби буває, таким чином, тим менше, чим більше нападів переніс хворий, а суттєві видозміни приступообразного перебігу хвороби відбуваються в основному після невеликого числа початкових нападів.
При порівняльному аналізі можливого значення тривалості нападів для різних тенденцій розвитку процесу ми ділили їх на три групи: дуже короткі (до 1 міс), короткі (до 6 міс) і тривалі (понад 6 міс). Результати аналізу представлені в табл. 14.
З даних табл. 14 випливає, що короткі напади явно переважають при порівняно менш прогредієнтних формах, але зустрічаються також більш ніж в 2/3 випадків при розвитку хронічних психозів-нападів. Порівняно рідкісними (близько 40%) вони бувають лише при нападоподібних процесах, які купують безперервне протягом. Тільки при цих формах тривалі напади складають більшість нападів, що передують зміні перебігу хвороби.

Таблиця 14
Тривалість нападів при різному перебігу нападоподібному шизофренії (у відсотках)

У всіх вивчених нами хворих в перебіг хвороби спостерігався широкий діапазон клінічних типів нападів, які описувалися при нападоподібних формах шизофренії. Оскільки клініко-психопатологічна кваліфікація ранніх нападів пов`язана з певними труднощами, ми об`єднали перенесені нашими хворими напади в 5 укрупнених груп на підставі найбільш істотних клінічних ознак: 1) чисто афективні пріступи- 2) кататоно-онейрологічні і близькі до них кататонічні стану зі скороченими онейроіднимі, афективними розладами і гострим бредом- 3) афективно-маячні, в тому числі афективно-паранояльні, афективно-параноїдні і афективно-парафренного пріступи- 4) галюцинаторно-маячні (паранояльні, галюцинаторно-маячні і парафренного стану без виражених афективних порушень) - 5) тип нападів з досить стійкими, але вкрай фрагментарними і неразвернутимі галлюцінаторнобредовимі, кататоническими і афективними розладами.
Розподіл 2668 нападів, перенесених усіма хворими з нападоподібному на шизофренію, на 5 клінічних типів і на 4 різновиди приступообразного процесу (припинення нападів, що тривають напади, розвиток хроніфіціроваться нападів, перехід в безперервний перебіг) представлено в табл. 15.

Типи нападів при різному перебігу нападоподібному шизофренії (у відсотках)

Як видно з даних табл. 15, певні кореляції виявляються між особливістю перебігу захворювання і частотою, з якою виникають ті чи інші клінічні типи нападів. У найбільш загальному вигляді ці співвідношення можуть бути сформульовані наступним чином: чим більш сприятливо протікає нападоподібний процес (з припиненням нападів або їх рецидивированием на всьому протязі хвороби), тим частіше (в 97,6 і 80,4% відповідно) зустрічаються напади з найменш глибокими порушеннями психічної діяльності (типи 1-3). Навпаки, чим більше прогредиентное протікає нападоподібний шизофренічний процес (з утворенням затяжних нападів або переходом в безперервний перебіг), тим частіше (в 50,5 і 65% відповідно) спостерігаються напади з більш глибокими психічними розладами - галюцинаторно-маячними і фрагментарними (відмінності статистично достовірні , t = 5,98). Якщо ж усередині групи нападоподібних форм, які переходять в хронічний перебіг, виділити ті випадки захворювання, де подальший перебіг наближалося до злоякісного, то число важких нападів стає ще вище - 76,6%, а серед них 61,2% нападів супроводжується фрагментарними розладами.
Цей факт вказує на зв`язок несприятливого перебігу нападоподібному шизофренії з клінічним характером перших нападів. Слід також зазначити розкид клінічних типів нападів у тих випадках, в яких спостерігалося утворення затяжного, хроніфіціроваться нападу. У цих випадках високим виявився не тільки питома вага (43,3%) галюцинаторно-маячних нападів, але порівняно низькою була частота так званих фрагментарних нападів (7,2%) - порівняно часто при цих формах спостерігалися також кататоно-онейрологічні і афективно-маячні напади (кожен з них в 23,7% випадків). Ці дані вказують, з нашої точки зору, на відому неоднорідність тих нападоподібних форм, при яких виникають затяжні напади.
Мабуть, в цій групі захворювань є форми як з більш, так і з менш прогредієнтності течією процесу.
Аналіз кореляцій між названими вище параметрами захворювання і тривалим перебігом нападоподібному шизофренії дозволив зробити ряд висновків.

1. Виявлені відмінності в розподілі хворих за статтю в окремих групах виявилися статистично недостовірними, але у чоловіків виявлялася певна тенденція до відносно більшій частоті таких змін течії, як припинення нападів на певному етапі хвороби або перехід приступообразного течії в безперервне.
2. При несприятливому перебігу нападоподібному шизофренії початок захворювання спостерігається в більш пізньому віці.
3. Корінні видозміни приступообразного течії (припинення нападів, перехід в хронічні психози) відбуваються частіше після невеликого числа пріступов- отже, зі збільшенням числа рецидивів ймовірність такого істотного видозміни течії зменшується.
4. Переважна більшість нападів при порівняно сприятливого перебігу нападоподібному шизофренії триває до 6 міс, а частота понад тривалих нападів зростає в міру посилення несприятливих тенденцій розвитку процесу і досягає максимуму в разі переходу захворювання в хронічну течію.
5. Найбільш суттєві відмінності були виявлені при зіставленні клінічного типу нападів з більш сприятливим чи несприятливим характером тривалого перебігу нападів процесу. Були виявлені виразні кореляції між нападами, що відображають найбільш глибокі порушення психічної діяльності, і найбільш несприятливим видозміною приступообразного течії.

Отримані дані можуть розглядатися в прогностичному відношенні як значущі, але дозволяють говорити лише про груповий прогнозі, т. Е. Про прогностичних умовах, що зустрічаються з певною частотою при тій або іншій різновиду приступообразного перебігу процесу.
Як було показано в спеціальному дослідженні Т. А. Дружиніної і А. В. Медведєва (1977), прогностичні критерії, отримані при такому аналізі, не можуть претендувати на абсолютне значення і, мабуть, є недостатніми для вирішення такого актуального питання, яким є прогнозування індивідуального випадку захворювання.