Фізикальне обстеження, діагностичні дослідження - делірій

фізикальне обстеження

Хворого делирием необхідно детально оглянути. Фізикальне обстеження іноді буває важко провести через негативного ставлення обстежуваного або наявності параноїдних ідей. Проте у такого хворого дуже важливо не використовувати седативну терапію, оскільки вона нерідко посилює делірій і ще більше ускладнює діагностику. Коливання рівня свідомості при делірії зазвичай дозволяють обстежувати хворого в «світлі» проміжки, коли він краще орієнтований і погоджується піддатися огляду.

Клінічна симптоматика при делірії може бути різною в залежності від причини, що викликала його. Її завжди слід зіставити з даними первинного клінічного огляду, якщо вони є. Одне з досліджень виявило, що у дітей делірій протікає практично так само, як і у дорослих. Єдиною відмінністю виявилися порушення здатності до навчання, які виникають у дітей і зберігаються кілька днів або навіть місяців після делірію. У цьому ж дослідженні було виявлено кілька «малих» неврологічних симптомів делірію у дітей, що провокуються пробами стимуляції особи і долоні і пробою з послідовним відніманням сімок. При делірії також може зустрічатися істерична конверсівная симптоматика різного ступеня.

діагностичні дослідження

Діагноз делірію підтверджується за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ). Engel і Romano довели, що практично безумовною ознакою делірію є двостороння дифузна патологія фонової активності ЕЕГ. У типових випадках вона полягає у відносному уповільненні основного ритму, іноді з накладенням швидкої активності. Pro і Wells в свою чергу підтвердили ці дані і виявили, що накладення швидкої активності зазвичай супроводжує гіперактивні варіанти делірію і може зустрічатися у випадках делірію, викликаного гострою інтоксикацією або синдромом відміни. Внаслідок коливань рівня свідомості при делірії, одноразове дослідження ЕЕГ буває недостатнім для підтвердження діагнозу. У «світлі» проміжки конфігурація кривої ЕЕГ може бути нормальною, тому бажано проводити повторне, серійне дослідження ЕЕГ.

Описано використання з діагностичною метою проби з розгальмовуванням барбітуратами. Якщо у хворого дійсно розвинувся делірій, то порушення мислення поглиблюються введенням седативних. Хворий з психозом, навпаки, при введенні седативних растормаживается і його мислення поліпшується. Крім того, у хворого з органічним захворюванням нижче переносимість барбітуратів *.

* Проба з растормажіваііем барбітуратами не володіє доведеною диференційно-діагностичної цінністю і може бути небезпечна для хворих з серйозною соматичною патологією, тому вона не рекомендується у випадках делірію.

діагностичний підхід

При оцінці делірію важливу роль відіграє орієнтованість лікаря, який чекає розвитку делірію у конкретних хворих і в певних клінічних ситуаціях (рис.). Зазвичай діагноз делірію очевидний і легко підтверджується серійними електроенцефалограми. Іноді, втім, доводиться детально диференціювати делірій від деменції і функціональних психозів. Це важливо, тому що Rabins і Folstein виявили, що у хворих з делірієм смертність вища, ніж у хворих з деменцією, порушеннями мислення і депресією. Ця тенденція зберігається і після 12 міс. спостереження за хворим.

Відео: Дослідження органів дихання, каф ПВБ, Омськ, 2013 роки

Схема діагностичного підходу при делірії.

Якщо у хворого виявлено загальне порушення мислення, то перш за все слід диференціювати делірій від деменції (див. Також статтю, присвячену деменції). Деменція також викликає загальні порушення мислення, але причиною її є постійне, необоротне ушкодження мозку. Хоча при деменції спостерігається зниження інтелекту, часто з порушенням пам`яті і іншими розладами мислення, вона відрізняється від делірію, перш за все своєю стабільністю, до якої хворий згодом адаптується. Деменція частіше зустрічається у літніх хворих і для неї не характерно порушення сну. Зазвичай на той час, коли деменція починає клінічно проявлятися, в анамнезі хворого вже виявляється тривала і поступова соціальна деградація. Іноді делірій поєднується з деменцією, в цих випадках діагностичним критерієм є ЕЕГ. При деменції конфігурація кривої ЕЕГ нормальна, а при делірій - притаманні такі ознаки.

У хворих делірієм можливий розвиток яскравих вторинних психотичних симптомів, ірраціонального параноїдного поведінки, що дозволяє сплутати їх з хворими функціональними психозами. Диференційно-діагностичними критеріями є початок захворювання, його перебіг і симптоматика. Делірій виникає раптово, а при функціональних психозах зазвичай відзначається поступовий розвиток дивацтв у поведінці. Функціональні психози звичайно зустрічаються у порівняно молодих осіб, як правило, на тлі попередніх звернень до психіатра. При функціональних психозах, наприклад при шизофренії або маніакально-депресивний психоз *, що не спостерігаються порушення сприйняття. Хворі орієнтовані, пам`яті їх збережена, вони сприймають навколишній поряд з наявністю психотической симптоматики. У хворого з функціональним психозом можуть спостерігатися порушення сну і збудження, але ці симптоми не носять характерного для делірію флюктуирующего характеру. Іноді у хворого з функціональним психозом може розвинутися справжній делірій. У цих випадках необхідно спочатку ліквідувати соматичну патологію, що викликає делірій, і лише потім братися за вторинну діагностику функціонального психозу. В цьому випадку корисним диференційно-діагностичним методом є ЕЕГ.

* Часто під поняттям функціональний психоз мають на увазі загальну назву психозів, що не супроводжуються змінами особистості. Шизофренія і маніакально-депресивний психоз відносяться до групи певних психічних захворювань.

Делірій і функціональні психози звичайно вдається диференціювати за характером галюцинацій і ілюзій. Зорові і змішані галюцинації зазвичай мають органічне походження. При функціональних психозах зазвичай є слухові галюцинації. У хворих з делірієм галюцинації носять емоційно-нейтральний або навіть позитивний відтінок ( «У вікно в`їхав поїзд». «Що роблять діти на шторах?» «Тільки що до мене приходила моя бабуся»). При гострій шизофренії галюцинації зазвичай неприємні або страхітливі. Для делірію характерні галюцинації, пов`язані з навколишнім оточенням ( «На стіні клопи». «Під ліжком маленькі чоловічки»). Хворий на шизофренію при галюцинації зазвичай не втрачає здатності правильно сприймати окремі моменти навколишнього оточення ( «Коли бог заговорив зі мною, дідусеві годинник якраз пробили годину»).

Нарешті галюцинації при делірії мають чітко виражені добові коливання, стаючи набагато більш яскравими вночі, часто їх сприймають як «живі сни». Шизофренічні галюцинації набагато менше схильні до добових коливань.

Ілюзії у хворого з делірієм зазвичай носять параноїдний характер і пов`язані з безпосередньо навколишнього його обстановкою. З урахуванням дезорієнтацію хворого, ці ілюзії зрозумілі. Наприклад, хворий може вважати, що сестри намагаються заподіяти йому біль, або нашкодити. Хворого з делірієм зазвичай не цікавлять світової шпигунство, терористи або марсіани. У хворого з параноидной шизофренією набагато частіше спостерігаються експансивні глобальні ідеї такого роду.
Таким чином, делірій можна відрізнити від функціонального психозу шляхом ретельного розпитування і виявлення первинних загальних порушень мислення (дезорієнтацію втрата пам`яті, коливання рівня свідомості). Діагноз підтверджується ЕЕГ.