Рекуррентное протягом шизофренії - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
ДИНАМІКА Нападоподібне протікають форм ШИЗОФРЕНІЇ
Як зазначалося вище, одна з головних задач цього дослідження полягала в тому, щоб за допомогою отриманих даних про динаміку шизофренії протягом кількох десятиліть перевірити і уточнити найбільш істотні закономірності основних форм перебігу захворювання. Постановка і спроби вирішення такого завдання щодо нападоподібно протікає шизофренії вимагали перш за все розгляду наступного питання: чи поширюються наші уявлення про закономірності рекуррентного і нападоподібно прогредиентного течії, що склалися в основному в результаті вивчення хворих молодого і середнього віку або на підставі катамнестичних спостережень невеликої або середньої тривалості , також на віддалені етапи перебігу захворювання? Іншими словами, ставилося питання про те, чи підтверджують катамнестические спостереження над досягли вже старечого віку хворими той факт, що закономірності перебігу і виділені, характерні для цих форм клінічні властивості зберігаються від початку нападів процесу до його кінця.
Виділення всередині групи захворювань, що протікають по типу нападоподібному шизофренії, двох дискретних форм - рекуррентной і нападоподібно-прогредиентной - грунтується на існуванні значних клінічних відмінностей між психозами, що входять в цю групу. Спостерігаються відмінності стосуються, як відомо, і ступеня тяжкості наступаючих в результаті хвороби дефіцітарних змін, і «кола» психопатологічних синдромів, бажаних для клінічної картини нападів, і закономірною динаміки розладів на послідовних етапах приступообразного процесу.
У проведених раніше дослідженнях було встановлено, що при рекуррентной формі течії, особливо в найбільш типових випадках, виразні зміни особистості виявляються лише після повторних нападів і надалі також наростають повільно. Тим часом для нападоподібно-прогредиентного течії характерна інша динаміка: негативні зміни найчастіше вже передують появі розгорнутих психозів, заглиблюються відразу після першого ж психотичного нападу і продовжують «ступенеобразно» наростати слідом за кожним наступним нападом.
Рекурентності ПРОТЯГОМ ШИЗОФРЕНІЇ
З урахуванням раніше встановлених і загальноприйнятих даних ми згрупували хворих, вивчених нами тільки в пізніх стадіях перебігу захворювання, на підставі їх діагностичної кваліфікації на ранніх етапах захворювання. При проведеному під таким кутом зору аналізі групи хворих, у яких захворювання розвивалося до старечого віку в вигляді окреслених нападів, виявилося, що рекуррентное протягом, відповідне на всьому протязі захворювання основним клінічним критеріям цієї форми, спостерігалося лише у невеликого числа хворих. Такі хворі становили близько 7% від загального числа що спостерігалися.
Питання про долю хворих рекуррентной шизофренією залишається до цих нір невирішеним. Поки що відсутні фактичні дані, які могли б пояснити, чому рекуррентная шизофренія, складова, за даними епідеміологічного дослідження, 19,2-22,9% від загальної популяції хворих на шизофренію [Жариков Н. М., Шмаонова Л. М., 1972, Ліберман Ю. І., 1974], діагностується лише у 6% хворих старше 60 років.
З цього приводу в даний час висловлюються різні припущення. Допускається, наприклад, що завдяки переважанню в старечому віці загальних тенденцій до стабілізації і зворотному розвитку проявів шизофренії значна частина хворих рекуррентной на шизофренію - найменш прогредиентной з нападоподібних форм - одужують і зникають з поля зору психіатрів. Допускається також, що шизофренія, що протікає спочатку як рекуррентная, пізніше стає нападоподібно-прогредиентной.
Як показали наші дослідження, рекуррентное протягом зберігалося до старечого віку саме в тих випадках, коли і на початкових етапах хвороби спостерігалося найбільш суворе відповідність її проявів характерним клінічним критеріям цієї форми. У всіх хворих захворювання починалося в найбільш зручною для маніфестації даної форми захворювання віковому періоді (найчастіше від 20 до 29 років). Клінічна картина психотичних нападів визначалася у всіх випадках найбільш типовими для рекурентної шизофренії синдромами - кататоно-онейроідним або депресивно-параноїчним. Крім того, загальна особливість ранніх нападів полягала в тому, що вони виникали гостро, стрімко досягали кульмінаційних етапів свого розвитку і були чітко окресленими, т. Е. І психопатологічна їх структура, і динаміка відповідали поданням про найбільш сприятливому в прогностичному відношенні типі психозу.
Що ж стосується подальшого розвитку захворювання, то виявилося, що протягом рекурентної шизофренії, що зберігає свій клінічний характер протягом декількох десятиліть, відрізнялося поруч загальних особливостей. Як відомо, перебіг захворювання був або у вигляді однотипних нападів за типом «кліше», або у вигляді так званого регредіентное типу течії, при якому після початкових розгорнутих шізоаффектівних психозів на віддалених етапах хвороби виникали лише чисто афективні напади. Крім того, у всіх хворих в молодому і середньому віці напади психозу були порівняно рідкісними. При рекурентної шизофренії з однотипними нападами після першого нападу наступала тривала (понад 15-20 років) ремісія. В інших випадках в молодому і середньому віці напади були рідкісними (2 3 нападу) і їх також поділяли тривалі межпріступние інтервали. Лише у віці після 40-53 років спостерігалося деяке збільшення частоти нападів, зберігали схожість з першим маніфестним психозом (при перебігу за типом «кліше»), або нападів, що супроводжуються одночасною редукцією психотичних проявів (при переважанні регредіентное тенденцій протягом рекурентної шизофренії).
Ми спостерігали 5 хворих з більш складною динамікою захворювання: в молодому і середньому віці (до 43-45 років) воно розвивалося в рамках рекурентної шизофренії, а пізніше набувало риси нападоподібно прогредиентного течії. На перших етапах захворювання, що тривали від 5 до 20 років, спостерігалися атипові афективні напади і напади онейроидной структури (2-5), ремісії між якими були високої якості. Починаючи з клімактеричного віку, в структурі повторних нападів виявлялася параноидная симптоматика, яка в подальшому домінувала. Поряд зі зміною психопатологічної структури нападів змінювалося і якість ремісії: з`являлися стійкі афективні розлади, які набували постійний характер. При обстеженні цих хворих в старості були виявлені виразні ознаки шизофренічного дефекту зі зниженням спонукань і психічної активності, емоційної бідністю і недостатньою критикою щодо хвороби в цілому.
Такі виявлені нами фактичні дані про хворих з спочатку рекурентним перебігом шизофренії. Про можливу причину поступового зникнення таких хворих з відомою психіатрів популяції хворих на шизофренію старечого віку не можна зробити будь-яких остаточних висновків через малого числа спостережень і особливостей методичного підходу при дослідженні. Спостерігалися форми спочатку рекуррентного течії, при яких на віддалених етапах виявлялося виразне наростання прогредиентности процесу, відрізнялися вже на початку захворювання від найбільш типових рекурентних психозів. Навіть нечисленні спостереження підтверджують можливість наростання прогредиентности приступообразного процесу на віддалених його етапах, т. Е. Переходу рекурентної шизофренії в нападоподібно-прогредиентную, і мають принципове значення як один з аргументів на користь єдності нападоподібно протікають форм шизофренії. Ці спостереження свідчать на користь приналежності до шизофренії шізоаффектівних психозів, природа яких досі залишається спірною.
Однак на віддалених етапах перебігу рано почалася рекурентної шизофренії переважають регредіентное тенденції розвитку, т. Е. Тенденції до ослаблення прогредиентности захворювання. Ми зустрічалися з подібними випадками у вигляді переважання в пізньому віці чисто афективних нападів. Цілком можливо, що захворювання у частині таких хворих може бути віднесено в пізньому віці до афективних психозів. На користь цього припущення свідчить і той факт, що ряд авторів [Laboucarie J., 1958 Vaillant G., 1963], які спостерігали таку ж трансформацію складних за структурою «шизофренічних» нападів в чисто афективні, говорили про перехід шизофренії в маніакально-депресивний психоз . Нарешті, застосований нами метод клініко-катамнестичних спостереження над такими хворими, які продовжують хворіти до старечого віку або з тих чи інших причин продовжують перебувати на диспансерному обліку, не дозволяють відповісти на питання про те, скільки хворих з одиничними психотическими нападами і найбільш сприятливим перебігом зникає з поля зору психіатрів до досягнення пізнього віку.
На це питання могло б відповісти тільки катамнестичних дослідження когорти хворих, взятих на диспансерний облік в момент їх захворювання, т. Е. Багато десятиліть тому. На жаль, таке дослідження навряд чи здійсненно по ряду причин, зокрема у зв`язку з надзвичайно великою міграцією міського населення в останні десятиліття, а частково і в зв`язку з тим, що багато архівних матеріалів в диспансерах майже не збереглися.
