Про стійкість основних форм перебігу шизофренії - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
глава 5
КЛІНІКА І ПРОТЯГОМ ШИЗОФРЕНІЇ У дожили до старості ХВОРИХ (ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ катамнестичних дослідження)
ПРО СТІЙКОСТІ ОСНОВНИХ ФОРМ ПЕРЕБІГУ ШИЗОФРЕНІЇ
Обстеження дожили до старечого віку хворих, які з молодого або середнього віку (протягом кількох десятиліть) страждають різними шизофренічними психозами, дало нам можливість достовірного вивчення та вирішення істотного для систематики захворювання питання про те, чи залишаються основні (безперервні і пріступообразние) форми перебігу шизофренії і їх клінічні варіанти стійкими протягом усього захворювання. Така постановка питання представлялася закономірною, оскільки спочатку основні форми перебігу шизофренії були виділені на підставі вивчення хворих більш молодого віку і менш тривалих спостережень за перебігом захворювання. У хворих більш молодого віку спостерігалися і описувалися (на клінічному і епідеміологічному матеріалі) різні переходи, зокрема переходи приступообразного перебігу захворювання в хронічне [Сухарева Г. Е., 1937 Мелехов Д. Є., 1963- Снежневский А. В., 1969 - Ануфрієв А. К., 1969- Шмаонова Л. М., Ліберман Ю. І., 1970 Mauz F., 1939 Bleuler М., 1972- Успенська Л. Я., 1972- Михайлова В. А., 1978 ].
Ми мали можливістю простежити характер перебігу хвороби протягом більшої частини життя 1063 хворих. Ці спостереження підтвердили клінічну реальність раніше виділених основних форм перебігу, що визначають розвиток шизофренічного процесу від його початку до кінця.
У той же час з`ясувалося, що про повну стійкості форми перебігу захворювання можна говорити тільки стосовно безперервно розвивається шизофренії. При цій формі шизофренічний процес на всьому протязі зберігає безперервний, хронічний характер. Ні в одному з наших спостережень (іноді з давністю захворювання понад 60 років) не відзначалося зміни безперервного перебігу пріступообразним або настання стійких і тривалих спонтанних ремісій з досить повним зворотним розвитком продуктивних психопатологічних розладів. Це не означає, однак, що на протязі захворювання у хворих не виникали періоди деякого ослаблення або, навпаки, періоди загострення клінічних проявів захворювання. Періоди ослаблення хворобливих розладів наступали як під впливом терапії, так і спонтанно, і клінічно проявлялися головним чином в зменшенні інтенсивності наявних психопатологічних розладів. Як показали наші спостереження, така волнообразность процесу зберігається і на пізніх етапах перебігу захворювання. Вона спостерігається навіть при злокачественно протікають формах в так званих кінцевих станах і, мабуть, повинна вважатися властивістю будь-якого хронічно протікає хворобливого процесу. Властива безперервно поточним найшизофренічнішим процесам тенденція до тимчасового ослаблення продуктивних проявів хвороби, як відомо, може бути значно посилена за допомогою сучасної лікарської терапії, що дало багатьом авторам підставу говорити про терапевтичних ремісії при безперервних формах захворювання. Ми докладніше не зупиняємося на цьому питанні перш за все тому, що обстежені нами хворі в переважній більшості своїй захворіли ще до психофармакологической ери, а нерідко і до введення інших методів активного лікування. Ми хотіли б лише зазначити, що схильність до послаблення і подальшого посилення хворобливих розладів, що надає течією характер хвилеподібно, спостерігалася приблизно в однаковій формі у нелікованих і нелікованих хворих.
Наші тривалі спостереження над розвитком безперервно протікають форм шизофренії дозволили зробити й інший важливий, з нашої точки зору, висновок. Виявилося, що певною стійкістю володіє не тільки форма перебігу хворобливого процесу, а й клінічний характер окремих варіантів, які входять в групу безперервно поточних процесів і відрізняються один від одного за ступенем прогредиентности. Охоплює розвиток захворювання протягом цілого ряду десятиліть аналіз таких варіантів безперервно поточної шизофренії, як уповільнений або паранойяльний, виявив, що вони зберігають свій клінічний характер від початку до кінця. У жодному разі таких малопрогредіентная форм ми не виявили тенденції до переходу в більш прогредиентное перебіг. Ці спостереження містять, отже, важливе для загального вчення про шизофренію вказівку на певну дискретність і стійкість клінічних варіантів, які об`єднуються єдиної (безперервної) формою перебігу.
Наші спостереження показали, однак, що на відміну від стійкості течії в групі безперервно протікають шизофренічних процесів приступообразная шизофренія зазнає досить часті, клінічно по-різному проявляються і в тому числі також кардинальні видозміни своєї течії. Одні з них не виходять за рамки можливої динаміки приступообразного перебігу захворювання, інші ж бувають більш глибокими і суттєвими і полягають в переході спочатку приступообразного течії в хронічне. Серед наших хворих перехід приступообразного течії в безперервне був представлений 191 спостереженням, що становить 18% від числа всіх вивчених хворих і 34,4% від числа хворих з нападоподібний перебігом процесу.
За епідеміологічними даними випадки переходу нападоподібному шизофренії в хронічну складають від 3,4% [Шмаонова Л. М., 1972] до 4,1% [Шмаонова Л. М., Ліберман Ю. І., 1970] від популяції хворих на шизофренію різного віку і від 5,7% [Успенська Л. Я., 1972] до 8,1% [Шмаонова Л. М., 1972] і навіть до 13% [Шмаонова Л. М., Ліберман Ю. І., 1970] від загального числа хворих приступообразно-прогредиентной на шизофренію. У популяції хворих на шизофренію, які досягли віку 60 років і старше, перехід приступообразного течії в хронічне зустрічався у 7,7% з них, а з нападами формами у 8,5% [Молчанова Е. К. і ін., 1975], причому при маніфестації нападоподібному шизофренії у віці до 50 років перехід приступообразного течії в хронічне спостерігався у 7,8% хворих.
Часта Виявлення таких форм у наших хворих не відображає, таким чином, істинної поширеності захворювання, а обумовлена лише тим, що такі хворі старечого віку спеціально підбиралися в заміських лікарнях і психоневрологічних інтернатах Міністерства соціального забезпечення, де вони в основному були зосереджені.
Розподіл хворих за статтю в цій групі істотно не відрізнялося від розподілу в усій групі осіб з нападами формами шизофренії, т. З. співвідношення чоловіків і жінок дорівнювало 1: 2,85. Вік хворих в момент обстеження відповідав при нападоподібному шизофренії, що переходить у хронічні психози, тому, який спостерігався у решти хворих з нападоподібний перебігом захворювання (приблизно 2 3 з них були у віці 60-90 років).
Розгляд особливостей переходу приступообразного течії в хронічне і клінічний аналіз подальшого розвитку хвороби підтвердили встановлені раніше [Дружиніна Г. А., Кінцевий В. А., 1977- Дружиніна Т. А., Медведєв А. В., 1977] дані про неоднорідність хронічних психозів , що виникають після етапу приступообразного перебігу захворювання.
Ми виділили два твань такого переходу, які відрізняються один від одного по клінічним особливостям розвивається в подальшому хронічного психозу. У 85 хворих це були тривалі психози, що зберігають по суті структуру нападу (затяжні, хроніфіціроваться напади), причому у 22 з 85 хворих спостерігалося континуальної безреміссіонное протягом психозу, при якому маніакально пофарбовані кататоно-галюцинаторно-маячні стану змінювалися кататоно-галюцинаторно-маячними або кататоно -бредовимі, що супроводжуються депресивним афектом.
У 106 хворих відзначалася справжня зміна форми перебігу, т. Е. Перехід приступообразного течії в безперервно-прогредієнтності. У 58 з них захворювання в подальшому за особливостями психопатологічних проявів і за ступенем прогредиентности процесу наближалося до безперервної параноидной шизофренії, у 48 - до злоякісної. У цих 48 хворих з часу переходу в безперервний перебіг захворювання розвивалося з інтенсивної прогредієнтність і в наступні 3 4 роки призводило до формування так званих кінцевих станів, які не вирізняються від таких при злокачественно протікають безперервних процесах.
Вивчення віку хворих до початку захворювання показало, що у всіх групах хворих з приступообразной на шизофренію, що перейшла в хронічні психози, захворювання може починатися в будь-якому віці (від юнацького до відносно пізнього). Однак майже у 48,2% в групі хронічних психозів-нападів (включаючи напади з континуальним плином) початок захворювання відносилося до молодого віку (до 29 років), що взагалі характерно для течії нападоподібному шизофренії [Жариков Н. М., 1972].
У 67,2% хворих перехід в безперервний перебіг за типом параноидной шизофренії починався пізніше (у віці 25-39 років), як і при безперервної параноидной шизофренії.
При нападоподібних процесах, які переходять в злоякісні, лише в половині спостережень (54,1%) захворювання починалося в молодому (до 29 років) віці. Досить часто (у 37,5% хворих) початок захворювання спостерігалося у віці 30-39 років, а у 8,7% -навіть в 40-44 роки. Ці дані свідчать про можливість розвитку нападоподібному шизофренії з переходом в злоякісний перебіг не лише в дитячому, підлітковому і юнацькому, але і в середньому та досить пізньому віці.
Число нападів хвороби, включаючи напади, з яких починався розвиток хронічного психозу, було зазвичай невелика (в середньому 3-4 нападу). У групі затяжних хроніфіціроваться нападів, в тому числі що перебігають за типом контінуо, перехідним частіше виявлявся 2-5-й напад (у 58,8% хворих), а в групі хворих з психозами типу безперервно-прогредиентной шизофренії 2-3-й (у 65,1% хворих), причому перехід в безперервне злоякісний перебіг наступав з 2-3-го нападу частіше (у 75% хворих), ніж в безперервний перебіг за типом параноидной шизофренії (56,9%).
Вік хворих, в якому спостерігався перехід приступообразного течії в хронічні психози, коливався в досить широких межах - 20-69 років. Однак приблизно в 2/3 спостережень такі зміни протягом приступообразного процесу відбувалися у віці до 45 років (у 65% хворих - перехід в безперервно-прогредієнтності протягом і у 67,1% - в хроніфіціроваться напади). Такі найбільш глибокі зміни приступообразного течії виявилися, таким чином, не приурочені до пізніх вікових періодах, що відповідає і епідеміологічними даними, згідно з якими середній вік переходу приступообразного течії в безперервне дорівнював 39,1 року [Успенська Л. Я., 1972].
Хроніфіціроваться напади і періоди континуальної течії відрізнялися, як правило, великою тривалістю.
Їх тривалість (від початку останнього перехідного нападу або від початку континуальної періоду до моменту обстеження) у всіх спостереженнях була понад 10 років, а в окремих випадках від 20 до 39 років. Тривалість триваючого безперервно-прогредиентного течії до моменту обстеження також перевищувала у всіх випадках 10 років, а у 73 хворих з 106 становила 20-39 років. Тривалість нападів перебігу процесу до переходу в хронічні психози була різною і варіювала від 1-2 до 40 років і більше.
Перехід приступообразного течії в хронічні психози відбувався найчастіше протягом першого десятиліття захворювання. У цей період (до 10 років від початку хвороби) приступообразное протягом змінювалося континуальним або розвивалися затяжні хроніфіціроваться напади у 45,9% хворих, а перехід в безперервно-прогредієнтності протягом відбувався у 50,9%. У 2-му десятилітті розвиток хроніфіціроваться нападів і континуальної течії спостерігалося у 28,2% хворих, а перехід в справжнє безперервне протягом - у 31,1%.
При аналізі тривалого перебігу нападоподібному шизофренії значно частіше виявлялися такі зміни, які не виходять за рамки можливої динаміки самого приступообразного процесу. Такі зміни зустрічаються майже у всіх хворих на шизофренію старечого віку. Характерні дві особливості видозмін приступообразного течії в цій групі хворих.
- Описані вище різновиди переходу приступообразного течії в хронічне відображають однозначне розвиток хворобливого процесу в бік посилення його прогредиентности і обважнення клінічних проявів. Видозміни ж приступообразного течії відображають лише діапазон можливих проявів і тенденцій самого розвитку нападів процесу - від припинення нападів до їх відновлення після Сверхдлительного ремісії, від простого або різкого почастішання нападів до тимчасового або тривалого обважнення хворобливих розладів.
- На відміну від описаних вище переходів приступообразного в хронічний перебіг ці видозміни відбуваються найчастіше в кризові періоди пізнього віку, т. Е. В значній мірі обумовлюються впливом вікового фактора. Оскільки характерною особливістю нападоподібному шизофренії є те, що більшість психотичних нападів падає на пізній вік, в якому ми обстежили наших хворих, ми дуже часто зустрічалися саме з такими варіантами приступообразного течії, чого раніше зазвичай не відзначали.
До змін, що не виходять за рамки приступообразного течії шизофренії, ми відносили, наприклад, особливу групу захворювань, при яких до початку пізнього віку напади припинилися, а хворі перебували в стані тривалої ремісії.
Виділення цієї групи хворих з «загасанням» нападів, у яких, отже, в пізньому віці спостерігалося регредіентное перебіг захворювання, носить в даному разі умовний характер і є виправданим лише в зв`язку з практичним значенням, т. Е. Відносної численністю такого варіанту перебігу. По-перше, цей варіант є тільки окремий випадок більш великої групи однопріступних форм або форм, що протікають з дуже малим числом нападів, а по-друге, в окремих випадках захворювання можливість психотичного рецидиву в більш глибокої старості, природно, не може бути виключена. Про можливість такого пізнього відновлення нападу після дуже тривалої ремісії свідчать і окремі наші спостереження. Нам уявлялося вартим уваги, що поступове "загасання" або припинення нападів досить нерідко відбувається тільки в пізньому віці.
Група хворих з «загасаючим» плином нападоподібному шизофренії вивчалася нами в популяції диспансеру, в якій вона по відношенню до всіх хворих нападоподібному на шизофренію, врахованим диспансером у віці 60 років і старше, становила 14% (158 хворих, з них 47 чоловіків і 111 жінок) .
Припинення нападів і початок останньої ремісії спостерігалися переважно у віці 40-60 років, причому, у чоловіків напади припинялися, як правило, в більш ранньому віці (до 50 років), в той час як у багатьох жінок «загасання» процесу відбувалося пізніше - до 60-65 років. Одноразові напади спостерігалися в цій групі порівняно рідко (у 4,5% хворих) і виникали в першу половину життя хворих, у віці від 16 до 35 років.
Припинення нападів шизофренії призвело до того, що з певного віку, найчастіше з початку пізнього віку, захворювання практично ставало «амбулаторним»: хворі більше не потребували стационировании, десятки років жили вдома, багато хто з них поверталися до колишньої або кілька полегшеної роботі, обслуговували себе і свою сім`ю.
Перш ніж перейти до безпосереднього викладу отриманих даних про зміни нападоподібному шизофренії у більшості хворих, яка протягом усього життя протікає з нападами, слід виділити принаймні два відносно незалежних один від одного аспекту цієї проблеми.
По-перше, на підставі спостережень над триваючим десятиліттями нападоподібний перебігом шизофренії представлялася можливість судити про загальні тенденції розвитку її динаміки, включаючи зміну таких характеристик, як частота і тривалість нападів, їх розподіл по роках хвороби і за віковими періодами.
По-друге, ми отримали уявлення про зміни самої форми нападів течії, т. Е. Можливість жорсткого розмежування і на пізніх етапах перебігу захворювання рекурентних і приступообразно-прогредієнтних форм, які були виділені, як відомо, в групах хворих більш молодого віку. Цей аспект, що відноситься по суті до питання динаміки прогредиентности хвороби, докладніше буде розглядатися у відповідному розділі.
