Синдром хронічної тазової болі

З урахуванням наявного досвіду сучасних досліджень не можна не відзначити справедливість висловлювання А.В. Болотова про те, що кількість причин тазового болю можна порівняти з кількістю причин головних болів.

Відео: Сівков А В - Еволюція уявлень про синдром хронічної тазової болі у чоловіків

Під хронічної тазової болем розуміють доброякісну постійну або періодично повторюється протягом 6 міс біль, випробовувану чоловіком або жінкою в області органів, розташованих в порожнині тазу.

Відповідно до даних Міжнародної асоціації хронічного тазового болю виділено 6 облігатних для даного захворювання ознак:

1) тривалість больового синдрому gt; 6 міс;

2) низька ефективність терапії;

Відео: тазові болі, БІЛЬ ВНИЗУ ЖИВОТА (Простатит? Жіночі захворювання? Ні. Причина в іншому ...)

3) невідповідність вираженості болю за відчуттями пацієнта вираженості пошкодження тканини;

4) наявність ознак депресивного розладу;

5) прогресуюче обмеження фізичної активності;

6) наявність поведінкових розладів.

досить до проктологів звертаються пацієнти з подібними скаргами. Якісна консультація проктолога в Москві допоможе визначити правильний діагноз.

Термін «больовий синдром» вживається в тих випадках, коли первинна патологія може бути чітко охарактеризована і її наявність спочатку відзначено лише в одному органі. При прогресуванні захворювання клінічна картина може ускладнюватися і включати різні механізми і локалізації, т. Е. Відбувається формування симптомокомплексу або синдрому. Серйозну патофизиологическую і діагностичну проблему представляє здатність больових відчуттів поширюватися в різні органи. Крім того, виникнення болю може бути обумовлено різними причинами і механізмами. Згідно з визначенням Міжнародного товариства по контіненціі - контролю сечовипускання (International Continence Society - ICS) синдром хронічної тазової болі це наявність постійної або періодично повторюється болю в області тазу, що супроводжується симптомами дисфункції нижнього відділу сечовидільного тракту, порушення статевої функції, кишкової дисфункції при відсутності підтвердження інфекційного захворювання або інший верифицированной патології.

Класифікація синдрому хронічної тазової болі

На сьогоднішній день поки не створено всеосяжної і точної класифікації станів, які можуть бути об`єднані в групу синдрому хронічної тазової болі. Основні причини і форми синдрому хронічної тазової болі відповідно до класифікації Міжнародної асоціації по вивченню болю наведені в таблиці. Справжня термінологія щодо синдрому хронічної тазової болі відповідає останньої рекомендації ICS, використана осьова структура класифікації IASP.

Сучасні уявлення про патогенез синдрому хронічної тазової болі.

В останні роки активно розвивається теорія функціонального соматичного синдрому, одним з проявів якого є синдром хронічного тазового болю. Одного разу з`явилася біль може набувати характеру хронічної внаслідок недостатньої активності низхідних від періакведуктальних ядер симпатичних шляхів, що проектуються на вставні нейрони заднього рогу спинного мозку і здатних модулювати проходження больових сигналів до таламуса. У виникненні міотоніческім і міодістрофіческій змін м`язів тазового дна (куприкова і внутрішня запирательная м`язи, м`яз, що піднімає анус) важливу роль відіграє патологічна імпульсація з уражених органів таза.

У проведених нами дослідженнях продемонстровано значне переважання патобіоме- ханических порушень таза у хворих з синдромом хронічної тазової болі над такими в контрольній групі пацієнтів, які не мають симптомів тазового болю. Було припущено участь як цих порушень, так і постурального дисбалансу в патогенезі больового синдрому. Встановлено роль підвищеного м`язового тонусу в формуванні та підтримці хронічних больових синдромів різної локалізації за допомогою освіти порочного кола: біль - м`язовий спазм - пролонгування болю - підтримання м`язового спазму і т.д. - Або аналогічно: м`язовий спазм - біль і ін.. При тривалому існуванні синдрому хронічної тазової болі далеко не завжди вдається з`ясувати, що є первинним: або біль і, як наслідок, виникає м`язовий спазм з розвитком функціональних блокад крижово-клубового зчленування, в свою чергу посилюють біль, або, навпаки, м`язовий спазм і функціональні блокади крижово-клубового зчленування, які викликають біль, поглиблюються м`язову напругу.

Крім того, довгостроково існуючий гіпертонус м`язово-зв`язкового апарату таза, крім болю, може викликати або посилювати наявні функціональні блокади крижово-клубового зчленування, які також нерідко супроводжуються алгическими проявами і можуть становити додаткова ланка порочного кола. При синдромі хронічної тазової болі досить важко визначити, який з цих факторів первинний, але будь-який з них здатний запустити формування порочного кола.

Клінічні прояви синдрому хронічної тазової болі.

Пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю, як правило, турбують болі в області таза, що поширюються на малого таза, геніталії, задню або внутрішню поверхню стегна. Посилення неприємних відчуттів і болю відбувається під впливом статодинамическом впливу, охолодження, загострення захворювань внутрішніх органів. Пацієнти нерідко проходять багаторазове лікування у гінекологів, урологів, проктологів та інших фахівців з приводу передбачуваних у них захворювань. Тривало існуючий мишечнотоніческій синдром може призводити до виникнення м`язової дисфункції з розвитком миофасциального синдрому, появи характерних для останнього тригерних точок і відповідних відображених больових патернів. Підвищення тонусу м`язів тазового дна в сукупності з болем можуть ініціювати дизуричні розлади як механічного, так і рефлекторного генезу.

Для пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю характерна наявність емоційних розладів (тривожність, депресія) і часте виникнення асоційованих з ними сексуальних порушень у вигляді зниження лібідо, еректильної дисфункції. У більшості тварин більше сигнальне значення для інших особин несе активність хвоста, ніж власне мімічна активність. У людини при негативних емоціях можливе підвищення тонусу рудиментарних м`язів куприка і тазового дна, що проявляється відчуттям «сорому» в області промежини. Рудиментами м`язів, що забезпечують рухи хвоста у тварин, є крижово-бугорная, крижово-остистий, крижово-клубова, крижово-поперековий зв`язки. При трансформації в зв`язковий апарат крижів ці м`язи зберегли нейрофізіологічної регуляцію і контрактильні властивості, характерні для всіх м`язів. Передбачається, що патологічне напруга крижово-бугорной і крестцово- остистой зв`язок може брати участь у формуванні функціональних блокад крижово-клубового зчленування, нерідко хворобливих, і синдрому скрученого тазу.

Є дані про те, що поєднання в тій чи іншій мірі психовегетативних, тазових м`язово тонічних і патобіомеханіческіх порушень є облігатним для синдрому хронічної тазової болі. Підтвердженням значущої ролі психовегетативних розладів у розвитку невоспалительного синдрому хронічної тазової болі є ефективність антидепресантів, продемонстрована в 2 проведених нами дослідженнях. В одному з них 74 пацієнта з синдромом хронічної тазової болі отримували у вигляді монотерапії антидепресанти. При цьому був досягнутий терапевтичний результат у вигляді помірного зниження больового синдрому на тлі значної редукції тривожно-депресивних розладів, також відзначали суттєвий регрес супутніх сексуальних розладів. Відомо, що хронічний біль і депресія мають спільні ланки патогенезу у вигляді недостатності сходять антіноціцептівних норадренергических і особливо серотонінергічних систем мозку, порушення метаболізму субстанції Р і нейрокининов. Тривало існуючий больовий синдром може стати причиною виникнення вторинних депресивних розладів, що призводять до погіршення переносимості болю і її посилення. На сьогоднішній день антидепресанти (трициклічні похідні і інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну), поряд з деякими протівоепілептческімі препаратами, є базовими засобами в терапії хронічних больових синдромів.

У ряді випадків при синдромі хронічного тазового болю простежується аналогія з часто зустрічається в неврологічній практиці синдромом - головним болем напруги, в патогенезі якої провідну роль відіграє реакція на психосоціальний стрес у вигляді тривоги і депресії при лідируючій ролі останньої. Існуюче при цьому тривалий позноє перенапруження перікраніальних, шийних і очних м`язів (так званий м`язовий стрес) створює додатковий афферентний больовий потік, який бере участь в сімптомообразованіі. Наявність ряду загальних механізмів формування цих двох синдромів дало нам підставу запропонувати термін «хронічна тазовий біль напруги», критеріями якої є наступні:

?         наявність постійної або періодичної тазового болю (запозичене з визначення синдрому хронічної тазової болі, 2002) тривалістю gt; 6 міс;

? провідна роль у патогенезі даного синдрому дистресу і тривожно-депресивних розладів;

?         відсутність структурних змін органів малого таза;

?         виключення вертеброгенного генезу наявної клінічної симптоматики.

Необхідно відзначити, що ступінь вираженості тазових м`язово-тонічних і патобіомеханіческіх порушень не є діагностичним критерієм.

Принципи лікування пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю.

Лікування синдрому хронічної тазової болі представляє складну проблему, оскільки спроби визначити патофізіологічні причини виникнення цієї недуги часто виявляються невдалими. Для надання допомоги хворим даної категорії запропоновано проведення різноманітних лікувальних заходів, в тому числі щодо усунення наявних локальних патологічних вогнищ, застосування протизапальної терапії, широке призначення антидепресантів і протиепілептичних препаратів.

У більшості випадків основним етіології - ного фактором є запалення органів малого таза (хронічний цистит, простатит), Так як всі симптоми, що описуються пацієнтами, вказують на наявність саме запального процесу. З урахуванням багатофакторного характеру патогенезу хронічних тазових болів і на підставі результатів проведених в даній області досліджень представляється можливим рекомендувати комплексну лікувальну програму, що включає наступні ключові ланки:

Відео: Професор Зайцев А.В. про ефективність застосування ботулотоксину при хронічного тазового болю

?         усунення хронічного болю (антидепресанти, антиконвульсанти);

?         психологічна корекція (антидепресанти, психотерапія);

?         корекція м`язово-тонічних синдромів тазу (міорелаксанти, лікувальна гімнастика);

?         корекція патобіомеханіческіх порушень таза (мануальна терапія, лікувальна гімнастика).

При лікуванні хронічних больових і, зокрема, тазових синдромів особливу увагу слід приділяти методам фізичної реабілітації. Для розслаблення м`язів тазового дна пацієнтам з синдромом хронічного тазового болю пропонується використання вправ на скорочення м`язів промежини. Проведене нами дослідження продемонструвало позитивний ефект у 78,6% пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю, виражений не тільки в зменшенні інтенсивності больового синдрому, але і в редукції наявних розладів сечовипускання. При наявності гіпертонусу грушовидних і сідничних м`язів (часто внаслідок розвитку рефлекторної реакції на внутрітазовие «проблеми») хворі самостійно виконують вправи на постізометрична ауторелаксаціі перерахованих м`язів, описані в посібниках з лікувальної фізичної культури і мануальної терапії. В даний час в лікуванні больових синдромів різної локалізації широко використовують мануальну терапію, метою якої є не тільки вплив на дегенеративні зміни в суглобах і рефлекторні - у м`язах, але і корекція патологічного рухового стереотипу. Рекомендується регулярне курсове лікування, до 10-12 процедур на курс з частотою 1-2 рази на тиждень. Крім того, пацієнтам необхідно самостійно виконувати вправи на аутомобілізацію крижово-клубового зчленування і ауторелаксаціі зв`язок тазу, що сприяють усуненню наявних і запобіганню новим функціональних блокад крижово-клубового зчленування. Особливу складність представляє терапія тазових міофасциальних синдромів у зв`язку з обмеженими можливостями доступу до м`язів, розташованим в порожнині тазу.

Наші спостереження не показали достатню ефективність міорелаксантів центральної дії, що застосовуються в якості монотерапії синдрому хронічної тазової болі, проте включення їх в комплексну лікувальну програму супроводжувалося помітним збільшенням ефекту терапії. Для купірування м`язово-тонічних проявів у пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю перспективним видається введення ботулінічного токсину типу А в м`язи тазового дна. Проведені з даної проблеми дослідження продемонстрували значну ефективність такої терапії.

Досвід лікування пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю показав помітний позитивний ефект застосування методу гомеосиніатрія - введення гомеопатичних препаратів в акупунктурні точки. Показання для призначення препаратів і вибір точок повинні відповідати загальній картині захворювання. При введенні препаратів була використана методика В. Фразі.

Згідно описаним вище критеріям доцільним видається виділення синдрому хронічної тазової болі напруги в самостійну одиницю, яка може зайняти певну нішу в структурі хронічних тазових болів. Метою виділення даного синдрому є впорядкування класифікації синдрому хронічної тазової болі і, як наслідок, вироблення більш диференційованого підходу до терапії. Крім того, необхідно використання мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів з синдромом хронічного тазового болю з обов`язковим залученням до проблеми неврологів, мануальних терапевтів, психіатрів і психотерапевтів, урологів, гінекологів, проктологів, а також проведення більш масштабних всебічних досліджень хворих з даною патологією, заснованих на відповідній доказовій базі.