Болі в області тазу у жінок

Болі в області тазу можна визначити як почуття дискомфорту в нижній частині живота, точніше в області лежить нижче пупка, вище і медіальніше пахових зв`язок і в надлобковій області. У жінок диференціальна діагностика болю в області тазу ускладнюється тим, що в жіночих статевих органах можуть розвиватися різноманітні патологічні процеси. Приблизно третина хворих, які звертаються за консультацією до гінеколога, скаржаться на болі в області таза, однак і лікарі інших спеціальностей також нерідко зустрічаються з цим симптомом. Поширеність випадків болю в області тазу робить необхідним адекватну оцінку захворювання і правильне його лікування. Точний диференційний діагноз абсолютно необхідний, тому що найчастіше болю в області тазу є сигналом таких загрозливих для життя станів, як позаматкова вагітність, апендицит і злоякісні утворення яєчників. Найбільша відповідальність за первинний діагноз і лікування лежить на лікареві, провідному первинний огляд хворої. Необхідно використовувати всі доступні методи обстеження і призначити правильне лікування хворий, що страждає болями в області таза.

У цьому розділі обговорюються методи дослідження цієї категорії хворих і пропонується, як ми сподіваємося, ефективна схема диференціальної діагностики, що полегшує роботу практичного лікаря.

Анатомічні особливості таза

Щоб ефективно лікувати больовий синдром в області тазу, потрібно добре уявляти собі анатомічні та фізіологічні особливості цієї зони. Відчуття болю передається в кору головного мозку як по соматичним, так і по вегетативним аферентні волокнах. Ці волокна проникають в спинний мозок через задні роги і піднімаються по боковому спіноталаміческому тракту. Аферентні волокна, що іннервують нижній поверх черевної стінки, промежини і внутрішні органи таза, потрапляють в спинний мозок на рівні Тх і нижче. Черевна стінка нижче пупка інервується сегментами Тх-Ii, в той час як дно таза і промежини иннервируются сегментами Liv-Siv. Таким чином, відчуття поверхневої болю виникає за рахунок різноманітних чутливих волокон, що надходять в порівняно невелику ділянку спинного мозку.

Чутливу іннервацію області таза можна розділити на 2 частини: соматичну, яка іннервує всі поверхневі і деякі внутрішні структури, і вегетативну, яка забезпечує іннервацію всіх внутрішніх органів таза і більшої частини його глибоких структур.
Вегетативна система представлена симпатичними і парасимпатичними сплетеннями. Больові імпульси від внутрішніх органів таза можуть проходити по шляхах, представленим в табл. По-перше, численні аферентні волокна, що проходять в Sii-Siv, утворюють парасимпатическое тазове сплетіння. Це сплетіння забезпечує афферентную іннервацію нижнього маткового сегмента, шийки матки, шийкових зв`язок і верхньої третини піхви, а також чутливу іннервацію нижній частині сечоводів, що оточує їх сполучної тканини, зони трикутника сечового міхура, уретри задній і ректосігмоідальний відділу товстої кишки. По-друге, симпатична система забезпечує більшу частину аферентних волокон, що постачають дно матки, середню третину маткових труб, мезосальпинкс і широку зв`язку матки. Ці волокна також іннервують сечовий міхур, дно шлунка, дистальну частину тонкого кишечника, сліпу кишку, червоподібний відросток і дистальні відділи товстої кишки. Ці волокна проходять до сонячного сплетіння, звідти до нижнього брижових сплетення і, нарешті, до задніх корінцях спинного мозку через симпатичні ганглії. По-третє, яєчники, латеральні дві третини маткових труб, частина мезосальпинкс і проксимальна частина тазового відділу сечоводу віддають чутливі волокна до верхнього брижових сплетення, а звідти через симпатичну систему в сегменти Тх-Тхii спинного мозку.

Вегетативна іннервація органів таза

З цього досить поверхневого аналізу іннервації тазових органів видно, яке велике число різних аферентних волокон надходить в кожен із сегментів спинного мозку. Біль з поверхневих структур передається по соматичної нервової системи в високорозвинені центри кори головного мозку, однак це не відноситься до вісцеральної болю. У людини больові відчуття проектуються в кору через вегетативну нервову систему. Дифузна і неспецифічна іннервація, як вже описувалося, ускладнює локалізацію тазового болю. Однак деякі узагальнення можна зробити, грунтуючись на характерних моментах в больових відчуттях хворих. Біль від шийки матки і з нижнього маткового сегмента часто іррадіює по матково-крижовий зв`язкам в нижню частину спини, в сідниці і в задню поверхню стегон. Больові відчуття із середньої частини маткових труб, дна матки і дна сечового міхура можуть віддавати в нижню або середню частину черевної стінки, в область, відому як «трубно-яєчниковий трикутник». Біль з яєчників, латеральної частини маткових труб і прямої кишки часто іррадіює в передню частину черевної стінки, латеральнее пупка або безпосередньо під ним, при цьому, якщо порушена парієтальних очеревина, біль стає більш інтенсивною і чітко локалізованої. На жаль, біль в області пупка може бути викликана різними процесами, при яких порушується парієтальних очеревина, в тому числі гострим апендицитом, дивертикулитом, а також тромбозом брижових артерії. Біль з клубової кишки, сліпої кишки, апендикса і сигмовидної кишки може віддавати в загрудинную, надчревную і нижню абдоминальную області. Відчуття болю від брижі, сполучнотканинних утворень і судин таза зазвичай буває глибоким, тупим і нечітко локалізується на черевній стінці.

Причини болю в області тазу

Нараховують майже стільки ж типів болю в області тазу, скільки і причин їх. Болі в області тазу можуть бути генітального, негенітального і психогенного походження. Одна з класифікацій, яка може виявитися корисною при постановці диференціального діагнозу, наводиться в табл. Більш докладно про це читайте в розділі «Діагностичний підхід».

Диференціальна діагностика болю в області тазу