Ревмокардит - кардіалгії - диференційний діагноз

Болі в області серця при ревмокардиті часто поєднуються з внесердечной проявами ревматизму: лихоманкою, артралгіями, ураженням центральної нервової системи. Клініка ревматизму складається з різноманітних функціональних порушень серцево-судинної та інших систем організму. Нейроциркуляторна дистонія частіше за інші хвороби приймається за ревматизм не тільки за подібністю больового синдрому, але і внаслідок того, що клінічна картина її теж складається з функціональних порушень серцево-судинної системи, які іноді розвиваються на тлі артралгії, осередкової інфекції, помірної лихоманки.
Ендокард при ревматизмі уражається значно рідше, ніж міокард. Потреби практичної медицини вимагають, щоб залучення в запальний процес ендокарда було діагностовано можливо раніше і щоб були вжиті заходи проти розвитку пороку серця. Діагностична завдання належить до дуже важких як внаслідок недостатньо демонстративної симптоматики ендокардиту, так і внаслідок обмеженої цінності анамнезу.
Досвід кількох поколінь лікарів ясно вказує, що поставити діагноз ревматичного ендокардиту часто буває вельми важко, а іноді й неможливо. Добре відомо, що у багатьох хворих ревматичними вадами серця навіть при самому ретельному збиранні анамнезу не вдається виявити вказівок на перенесений в минулому ревматизм. Об`єктивне дослідження нерідко виявляє хронічний тонзиліт та інші осередки інфекції, які при нейроциркуляторна дистонія зустрічаються не менш часто, ніж при ревматизмі.
Обгрунтований діагноз первинного ревматичного ендокардиту можна поставити тільки після того, як у хворого будуть виявлені ознаки клапанного пороку серця. У початковому ж періоді хвороби запалення ендокарда призводить тільки до зміни умов протікання крові через уражену клапан. Діагностичні помилки в цьому періоді виникають внаслідок труднощів, пов`язаних з необхідністю відрізнити шум, викликаний ендокардитом, від шумів, що виникають при міокардиті, і від так званих функціональних шумів, особливо часто вислуховуються у дітей і підлітків.
Ревматичний ендокардит завжди супроводжується міокардитом, а іноді і перикардитом. Правильна оцінка ознак ураження цих оболонок серця може істотно полегшити діагностику ендокардиту.
Приглушення першого тону серця давно вважається характерним діагностичним ознакою ревмокардіта. Якщо у хворого немає клінічних ознак серцевої недостатності, то приглушення першого тону слід оцінювати як непряма ознака ендокардиту. У хворого з ознаками серцевої недостатності вказаний ознака втрачає свою діагностичну цінність. У поєднанні з ритмом шлуночкового галопу його прийнято оцінювати як ознака міокардиту.
Помилки в діагностиці ендокардиту іноді виникають внаслідок неправильної оцінки систолічного шуму. Систолічний шум з максимальною гучністю над верхівкою серця може виникати і при міокардиті. У цьому випадку він має всі ознаки систолічного шуму відносної мітральної недостатності, т. Е. Він тихий, невисокого тембру (дме), чути або на початку, або тільки в кінці систоли. Він погано проводиться в пахвову область.
Систолічний шум з максимальною чутністю над підставою серця може бути чисто функціональним навіть в тому випадку, коли він сприймається як музичний і за характером наростання звуку нагадує шум вигнання.
Систолічний шум при ендокардиті характеризується всіма ознаками шуму органічної недостатності мітрального клапана. Він настільки гучний, що чітко чути без жодної напруги слуху протягом всієї систоли. Зазвичай він добре проводиться в пахвову область. Іноді цей шум вислуховується не відразу ж після першого тону, а відділяється від нього німим інтервалом. Цей пізньосистолічний шум зустрічається і при міокардиті.
Мезодіастолічний шум над верхівкою серця є ознакою ендокардиту тільки в тому випадку, якщо він вислуховується одночасно з тривалим шумом, що займає всю систолу. Якщо він з`являється у хворого з короткими систолическими шумами (рапнесістоліческім або пізньосистолічний), то його прийнято оцінювати як чисто функціональний шум, обумовлений міокардитом.
У деяких випадках ревмокардіта розщеплений перший тон сприймається аускультативно як пресистолический шум, а шлуночковий ритм галопу іноді нелегко відрізнити від мезодіастолічний шуму. Фонокардіографічне дослідження в подібних випадках може дати дуже цінну діагностичну інформацію.
Ендокардит аортального клапана проявляється диастолическим шумом, який раніше за все починає прослуховуватися в третьому і четвертому міжребер`ї біля лівого краю грудини. Шум цей спочатку дуже слабкий і непостійний. Він може зникати на кілька днів, а потім з`являтися знову. Згодом він стає більш виразним. Діастолічний шум зазначеної локалізації з`являється задовго до розвитку інших ознак аортальнийнедостатності: посиленого верхівковогопоштовху, характерних змін пульсу і тиску в периферичних артеріях. Поява діастолічного шуму на аортальному клапані дозволяє надійно відрізнити ревмокардит і відміокардиту, і від нейроциркуляторна дистонія.
Збільшення серця при ревмокардит розвивається поступово, протягом 2-3 міс, і супроводжується зміною його форми. Талія серця при цьому нерідко згладжується, а ліве передсердя іноді збільшується. Швидке збільшення серця спостерігається тільки при ревматичному панкардіт, причому викликається воно скупченням ексудату в порожнині перикарда. Серце при нейроциркуляторна дистонія завжди зберігає нормальні розміри, а ліве передсердя не збільшується навіть при значній тривалості хвороби.
Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і лівого передсердя, які поступово розвиваються при ревмокардиті, в сукупності дозволяють припускати наявність у хворого мітральноїнедостатності, ізольованою або в поєднанні з недостатністю аортального клапана. На жаль, ознаки ці не можуть бути віднесені до числа ранніх ознак ендокардиту. З`являються вони зазвичай разом з іншими клінічними і рентгенологічними ознаками пороку серця.
Клінічна картина поворотного ревматичного ендокардиту характеризується тими ж симптомами, що і первинне ураження клапана. Діагноз поворотного ревмокардіта повинен грунтуватися, як і діагноз первинного ревмокардіта. Не можна погодитися з тими авторами, які готові будь-яке більш-менш тривале підвищення температури тіла у хворого компенсованим пороком серця вважати проявом поворотного ревмокардіта і які часто не бажають бачити інших причин декомпенсації при ревматичному пороці серця, крім ревмокардіта.
Не менш небезпечна й інша крайність, коли ревматичний ендокардит діагностується тільки після того, як у хворого вже сформувався порок серця. Практичний досвід, на жаль, вказує, що подібного роду помилки зустрічаються нерідко. Приблизно у половини хворих ревматизм протікає з ураженням тільки серцево-судинної системи, причому прояви його бувають настільки характерні, що своєчасно не звертають на себе уваги ні лікаря, ні хворого.
Труднощі диференціальної діагностики ревмокардіта виникають також і внаслідок того, що ми до цих пір не маємо падежной лабораторної реакції, подібної, наприклад, реакції іммобілізації блідих трепонем, яка допомагала б відрізняти його від подібних до нього функціональних кардіопатій. Тому і в даний час діагноз ревмокардіта залишається в основному клінічною проблемою. Він може бути поставлений тільки після більш-менш тривалого спостереження за порядком появи окремих симптомів і їх комплексів.
Загальна слабкість, субфебрильна температура тіла, біль у ділянці серця, підвищена ШОЕ довгий час можуть бути єдиними ознаками ревмокардіта, і завдання лікаря полягає в тому, щоб відрізнити зазначені ознаки ревмокардіта від таких же ознак, що зустрічаються при міокардиті, нейроциркуляторна дистонія і інших захворюваннях.
Справжня причина хвороби може бути з`ясована тільки після тривалого спостереження за динамікою тонів серця і систолічного шуму, за розмірами серця, характером змін конфігурації його відділів і характером змін ЕКГ. Систолічний шум при нейроциркуляторна дистонія може вислуховуватися протягом багатьох років, змінюючись ні в силі, ні в тривалості, ні в тембрі. Короткий систолічний шум при ревмокардиті поступово посилюється і починає займати всю систолу. Чим молодше хворий, тим важче виключити діагноз ревмокардіта.