Лікування анемій - анемічний синдром в практиці дільничного лікаря
Більшість хворих з анемічним синдромом обстежуються і лікуються в амбулаторно-поліклінічних умовах дільничними лікарями, в ряді випадків після консультації гематолога. Це хворі з ЗДА і В12 - Фолієводефіцитна анемії. Хворі з гемолітичними, апластичні і іншими анеміями постійно спостерігаються гематологами. Показання до госпіталізації хворих з анеміями - гостра постгеморагічна анемія- гемолитические і апластичні анеміі- прекоматозний і коматозний стан при будь-якому типі анемій- важкі ступеня анемій- уточнення причини анемії, якщо можливості поліклініки в цьому відношенні ісчерпани- безуспішна амбулаторна терапія, необхідність хірургічного або інтенсивного лікування захворювань, що є причиною анемічного синдрому (фіброміома матки, кровоточашая гастродуоденальная виразка, геморой, пухлина та ін.).
Лікування залізодефіцитної анемії
- Усунення причини дефіциту заліза та анемії (припинення кровотечі і крововтраті боротьба з інфекцією, протипухлинна терапія, попередження аліментарної недостатності заліза і ін.).
- Дієта багата залізом. Рекомендуються яловиче м`ясо, риба, печінка, нирки, легені, яйця, крупи (вівсяна, гречана), боби, квасоля, горох, зернові (пшениця, жито, овес, ячмінь), овочі (яблука, персики, ізюм, чорнослив), петрушка , щавель, різні ягоди, білі гриби, какао, шоколад, мед і ін. Можна використовувати фітозбір з висушеного листя кропиви, череди, суниці і чорної смородини, які змішують в рівних частинах. Одну столову ложку збору заливають 1 склянкою окропу, настоюють протягом 2 годин, проціджують і приймають до їди по 1/3 склянки 3 рази на день щодня протягом 6 тижнів. Одночасно потрібно приймати відвар або настій плодів шипшини по 1 склянці на день.
Однак неможливо купірувати ЗДА тільки дієтою, багатою харчовим залізом через обмежену здатність шлунково-кишкового тракту всмоктувати залізо з їжі. Тому основою лікування даної анемії є призначення препаратів заліза.
- Лікарське лікування препаратами, що містять залізо В більшості випадків препарати заліза призначають всередину в добовій дозі від 100 до 300 мг двовалентного заліза. Застосування більш високих доз не має сенсу, оскільки всмоктування заліза при цьому не збільшується.
Препарати двовалентного заліза краще приймати за 30 хв. до їди, під час їжі або через 1-2 години після їжі Таблетки і капсули ковтати не розжовуючи, запивати водою або фруктовим освітленим (без м`якоті) соком. Молоко, кефір та інші молочні продукти, що містять кальцій, гальмують всмоктування заліза. Для кращого всмоктування заліза призначають аскорбінову кислоту (0,3-0,5 г на прийом), бурштинову кислоту, антиоксидантний комплекс (вітаміни А, Е, В6 і ін.), Фруктозу, якщо в складі препаратів їх немає (табл. 6) .
Підвищення рівня гемоглобіну відзначається зазвичай через 2-4 тижні від початку лікування. Тривалість лікування становить 6-8 тижнів (до нормалізації гемоглобіну), потім 2-3 місяці підтримуючу терапію для поповнення запасів заліза ( «терапія насичення») протягом 3 місяців в 2-3 рази меншою добової дози, яку застосовували на етапі купірування анемії
При неможливості усунення причини анемії необхідна постійна підтримуюча терапія препаратами заліза.
У жінок з рясними менструальними кровопотерями після успішного лікування доцільно проводити підтримуючу терапію препаратами заліза тижневими курсами після закінчення менструації.
Непрямим критерієм насичення депо залізом є нормальний показник сироваткового заліза (12,5-30,4 ммоль / л).
Таблиця 6
Основні лікарські препарати заліза для прийому всередину
препарат | склад | Лікарська | Кількість двовалентного заліза, мг |
гемостімулін | заліза лактат + сухий гемотоген + сульфат міді | таблетки послееди | 50 |
ферамід | хлорид заліза-нікотинамід | таблетки послееди | 20 |
феррокаль | заліза сульфаткальція фруктоза дифосфат церебролецітін | таблетки послееди не розжовуючи | 40 |
ферроцерон | натріеваясоль орто-карбоксібензоілферроцена | таблетки послееди | 40 |
конферон | заліза сульфат-натрію діоктілсульфосукцінат | капсули послееди | 50 |
ферроплекс | заліза сульфатаскорбіновая к-та | драже після їжі | 50 |
тардиферон | заліза сульфатмукопротеаза | таблетки за часдо їжі | 80 |
феро | заліза сульфат, укладену в пластичну матріцу- градімент | таблетки за 30 хв до сніданку | 105 |
Феферол | заліза фумерат | капсули | 350 |
Гемофер | заліза сульфат | драже до їди неразжевивая | 105 |
Препарати заліза для парентерального введення (залізо завжди знаходиться в трехвалентной формі) застосовуються за спеціальними показаннями: порушення кишкового всмоктування при ентеритах і ентероколітах- синдромі мальабсорбціі- гастроектоміі- великої резекції тонкої кишки-гастродуоденальних виразках в фазі обостренія- неспецифічний виразковий коліте- непереносимості перорального прийому препаратів заліза (нудота, блювота, болі в животі) - необхідність швидкого насичення організму залізом в разі майбутніх операцій з приводу фіброміоми матки, геморою та ін. (табл.7)
Таблиця 7
Основні лікарські препарати заліза для парентерального введення
препарат | склад | шлях введення | форма | К-ть заліза в ампулі, мг |
Ектофер | сарбітоло-цітратноежелезо | внутрішньом`язово | 2 мл | 100 |
фербітол | железосорбітоловий комплекс | внутрішньом`язово | 2 мл | 100 |
Феррум-Лек | залізо + мальтоза | внутрішньом`язово | 2 мл | 100 |
Феррум-Лек | залізо + сахароза | внутрішньовенно | 5 мл | 100 |
ферковен | залізо сахарат + кобальт глюконат + р-р вуглеводів | внутрішньовенно | 5 мл | 20 |
При парентеральному введенні препаратів заліза можливі алергічні реакції аж до анафілактичного шоку, тому необхідно спочатку провести пробу з 0,5 мл препарату і мати напоготові для надання невідкладної допомоги адреналін і преднізолон в ампулах.
Парентеральне застосування препаратів заліза зазвичай використовується в стаціонарі. Там же можливе переливання еритроцитарної маси за життєвими показаннями (зниження гемоглобіну нижче 40-50 г / л, важкий загальний стан хворого, порушення гемодинаміки, зумовлені анемічній гіпоксією). Гемотрансфузії можна застосовувати і тоді, коли хворим з вираженою анемією, але без порушення гемодинаміки, найближчим часом мають бути операції по терміновим показанням, під час пологів або за 1-2 дні до пологів.
Профілактика ЗДА. Первинна профілактика проводиться в групах ризику, що мають призводять до розвитку анемії обставини:
- Вагітні та годують груддю;
- Дівчатка підлітки, особливо з рясними менструаціями,
- донори,
- Жінки з рясними і тривалими менструаціями.
Жінкам з нормально перебігом вагітності призначається профілактичний прийом препарату заліза в дозі 30-40 мг з 31-го тижня вагітності протягом 2 місяців.
Вагітним з нормальним аналізом крові, але зі схильними до розвитку анемії факторами: рясні і тривалі менструації до настання вагітності, патологія шлунково-кишкового тракту (неспецифічний виразковий коліт, ерозивний гастрит, гастродуоденальні виразки, хронічний ентероколіт тощо.) - Багаторазові пологи (більше трьох з інтервалом менше 2-х років), ранній токсикоз вагітних з частою блювотою, недостатнє надходження заліза з піщей- наявність інфекційно-запальних вогнищ профілактичне лікування проводиться курсами по 30-40 мг заліза на добу з 12-13 тижні до 15-го тижня, потім з 21-ї до 25-го тижня і з 31-32 тижні до 37 тижнів.
Жінкам, у яких анемія виникла в період вагітності, після ретельного обстеження необхідно проводити лікування анемії з використанням лікувальних доз препаратів заліза.
Жінкам з вагітністю, що наступила на тлі існуючої Ж ТАК, проводиться загальноприйняте лікування анемії курсами профілактичної терапії (2 курсу по 8 тижнів).
Жінкам з рясними і тривалими менструаціями призначаються 2 курсу профілактичного лікування препаратами заліза по 30-40 мг щодня протягом 6 тижнів або після менструації протягом 7-10 днів щомісяця протягом року.
Донорам призначаються 1-2 курсу профілактичного лікування (по 30-40 мг заліза) щодня протягом 6 тижнів в поєднанні з антиоксидантною комплексом В ряді випадків доцільно обмежити здачу крові жінкам-донорам до 1-2 разів на рік, чоловікам - до 2-3 раз в рік.
Вторинна профілактика проводиться пацієнтам з раніше излеченной ЗДА при наявності умов, які загрожують розвитком рецидиву анемії (рясні менструації, фіброміома матки, захворювання шлунково-кишкового тракту та ін.). Цим хворим рекомендується профілактичний курс тривалістю 6 тижнів (добова доза заліза - 40 мг), потім проводиться два 6-тижневих курси на рік або прийом 30-40 мг заліза щодня протягом 7-10 днів після менструації. Крім того, необхідно щодня вживати не менше 100 г м`яса.
З профілактичною метою можуть призначатися і біологічно активні харчові добавки (Гемобін, Супергематоген і ін.), Виготовлені на основі очищеного гемоглобіну крові великої рогатої худоби і містять невелику кількість заліза.
Хворі ЗДА, а також особи, які мають фактори ризику розвитку анемії, повинні перебувати на диспансерному обліку у терапевта в поліклініці з обов`язковим проведенням не менше 2 разів на рік загального аналізу крові і вмісту сироваткового заліза. Одночасно здійснюється також диспансерне спостереження за основним захворюванням, що викликав ЗДА. Одужанням вважається відсутність загострень анемії протягом 5 років.
Санаторно-курортне лікування. Вибір курорту визначається характером основного захворювання. У період ремісії ЗДА не є протипоказанням до призначення фізіотерапевтичних процедур.
Медико-соціальна експертиза. Хворі з легким перебігом ЗДА, як правило, є працездатними. При необхідності показано працевлаштування хворих через ВКК.
Провідними клінічними порушеннями, що впливають на стан працездатності хворих з середньою тяжкістю перебігу ЗДА, є загострення захворювання і серцево-судинні порушення: недостатність кровообігу I-II стадії, порушення ритму і провідності, помірно виражена симптоматична артеріальна гіпотонія, вестибулярні розлади.
Хворі з важким перебігом ЗДА непрацездатні у зв`язку з несприятливим перебігом захворювання (часті загострення - 5-6 разів на рік), неефективністю специфічної терапії, наявністю виражених порушень функцій серцево-судинної (недостатність кровообігу II стадії, стенокардія ФК II, виражена стійка артеріальна гіпотонія) і нервової системи (виражені вестибулярні розлади, астеноневротичний синдром).
Середні терміни тимчасової непрацездатності при легкому ступені - 10-12 днів, середньої - 14-15 і важкої - 30-35 днів.
Лікування В 12-і фолієводефіцитна анемій
Дієта така ж, як і при ЗДА При фолиеводефицитной анемії рекомендуються продукти, багаті фолієвою кислотою: боби, шпинат, петрушка, селера, салат, зелені помідори. Неодмінна умова - заборона вживання алкоголю
Патогенетична терапія В 12-дефіцитної анемії проводиться внутрім`язовими ін`єкціями вітаміну B12 після верифікації діагнозу анемії Є два препарати вітаміну В12-цианкобаламин і оксикобаламин.
Цианкобаламин призначається по 400-500 мкг внутрішньом`язово 1 раз в день, оксикобаламин - по 1 мг / добу через день протягом 4-6 тижнів. На 3-4 день лікування вітаміном В12 починається збільшення вмісту ретикулоцитів в крові.
Після курсу лікування призначається підтримуюча терапія цианкобаламин вводиться 1 раз на тиждень протягом 2 місяців, а потім постійно 2 рази на місяць по 400-500 мкг. Оксикобаламін вводиться рідше: протягом 3 місяців 1 раз в тиждень, а потім постійно 1 раз на місяць по 500 мкг.
Згідно з рекомендаціями американських гематологів підтримуючу терапію слід проводити довічно - по 250 мкг 1 раз на місяць.
При фуникулярном миелозе призначаються великі дози вітаміну В12 (1000 мкг щодня) в поєднанні з коферментом вітаміну В12 кобаламідом (500 мкг 1 раз на день внутрішньом`язово), який бере участь в обміні жирних кислот і покращує функціональний стан спинного мозку і нервових волокон. Ця доза вітаміну В12 вводиться до зникнення клініки миелоза.
Гемотрансфузії еритроцитарної маси проводяться тільки за життєвими показаннями: при комі: зниження рівня гемоглобіну до 50-40 г / л і нижче-розвитку анемічній енцефалопатії та серцевої недостатності.
Критерії ефективного лікування:
- суб`єктивне поліпшення в перші дні лікування;
- ретикулоцитоз, максимально виражений (до 20% на 5-7 день лікування,
- підвищення гемоглобіну і числа еритроцитів, починаючи з 2-го тижня лікування,
- нормалізація показників червоної крові, числа лейкоцитів і тромбоцитів через 3-4 тижні лікування.
Неефективність лікування свідчить про неправильне діагнозі.
При симптоматичних формах В12-дефіцитної анемії доцільно лікування основного захворювання (оперативне лікування раку шлунка-дегельминтизация при інвазії широким лентецом, власоглавом- призначення ферментних препаратів при органічних захворюваннях кишечника і т.д.)
Хворим фолієвої-дефіцитної анемією призначається фолієва кислота в добовій дозі 5-15 мг.
Профілактика. Заходів з первинної профілактики B12- і фолієводефіцитна анемій не існує. У осіб, що мають сприятливі фактори до її розвитку, слід періодично досліджувати кров для своєчасного виявлення анемій. При діагностиці анемій хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом.
Диспансеризація хворих здійснюється гематологом або дільничним терапевтом. Хворі оглядаються терапевтом 4-5 разів на рік і 1 раз в рік відвідують невропатолога, отоларинголога і гінеколога (жінки). Загальний аналіз крові проводиться 4-5 разів на рік з визначенням змісту ретикулоцитів і тромбоцитів. Біохімічний аналіз крові і фіброгастроскоп - 1 раз в рік.
Диспансеризація довічне, проте існує думка, що після повної нормалізації кровотворення хворі можуть зніматися з обліку.
Санаторно-курортне лікування визначається характером супутніх захворювань. У період ремісії В 12-і фолієводефіцитної анемій можливе призначення фізіотерапевтичних процедур.
Медико-соціальна експертиза. Провідними медичними факторами, що впливають на стан працездатності хворих В12-дефіцитною анемією, є тяжкість перебігу захворювання (рецидивуючий або прогредиентное, нестійкість клініко-гематологічної ремісії), вираженість порушення функцій, переважно нервової системи.
Хворі з легким перебігом захворювання, що не супроводжується тривалими і частими рецидивами, з початковими клініко-гематологічними проявами є працездатними.
Працездатність хворих із середнім ступенем важкості перебігу В 12- дефіцитної анемії обмежена при патології нервової системи з вестибулярно-мозочковими, вегетативно-судинними помірними порушеннями, больовим поліневротіческім синдромом, руховими розладами нижніх кінцівок (парези), легко або помірно вираженими, а також з
з достатністю кровообігу 1-II стадії. при неможливості виконання роботи за основним фахом і можливості працевлаштування за висновком ЛКК.
Важкий перебіг У 12-дефіцитної анемії, яке відрізняється частими і тривалими загостреннями, які зумовлюють практичну відсутність клініко-гематологічної ремісії, призводить до втрати працездатності (III-II групі інвалідності).
Середні терміни тимчасової непрацездатності при середньому ступені тяжкості - 30-40 днів і важкої - 45-60.
