Анемічний синдром в практиці дільничного лікаря

Зюзенков М.В., анемічний синдром в практиці дільничного лікаря-терапевта.
Розглядаються клініко-лабораторна характеристика анемічного синдрому, диференціальна діагностика різних форм анемій, тактика дільничного лікаря-терапевта і лікування залізо- та Вп-фолієводефіцитна анемій в амбулаторно-поліклінічних умовах. Призначається для студентів 6-го курсу лікувального факультету медичних вузів, лікарів-стажистів.

ВСТУП

Анемічний синдром (анемія, недокрів`я) - клініко-гематологічне стан, обумовлене зниженням вмісту гемоглобіну і в більшості випадків - зменшенням кількості еритроцитів в крові (гемоглобіну - нижче 130 г / л у чоловіків і 120 г / л - у жінок, еритроцитів - 4, 0 x 10 12 / л чоловіків і 3,5 х 10,2 / л у жінок). При цьому в периферичної крові одночасно можуть виявлятися і якісні зміни еритроцитів (величина, форма, забарвлення, що збереглися залишки ядер і ін.).
Анемічний синдром найчастіше прояв або ускладнення захворювання, що супроводжуються кровотечею (шлунково-кишкові, маткові, легеневі, ниркові, гемороїдальні та т.д.), травмою з пошкодженням кровоносних судин, рідше самостійним захворюванням, мають у своїй основі або порушення в освіті компонентів червоною крові (еритроцитів і гемоглобіну), або підвищене руйнування еритроцитів. Причому, ці порушення не компенсуються регенераторні механізмами організму хворого.
Зниження кількості гемоглобіну, що виконує роль переносника кисню до тканин і видаляє вуглекислоту з них, веде до гіпоксії клітин і порушення тканинного метаболізму. Оскільки до кисневого голодування найбільш чутливі нервова і серцево-судинна системи, перш за все з`являються такі симптоми, як загальна слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, запаморочення, шум у вухах, потемніння в очах, серцебиття, болі в області серця, зниження артеріального тиску, приглушення тонів серця, систолічний шум, блідість шкірних покривів, слизових оболонок та інші симптоми, відомі як общеанеміческій симптом.
Всі перераховані симптоми відзначаються в рівній мірі у більшості хворих на анемію різного походження. Однак кожна патогенетична форма анемії крім загальних симптомів має свої специфічні клінічні прояви і картину крові, що необхідно враховувати при діагностиці та проведенні диференційованої терапії.
Залежно від конкретних патогенетичних механізмів, що лежать в основі розвитку анемічного синдрому, виділяють наступні групи анемій:

1. Внаслідок крововтрати - постгеморрагічекіе (гостра і хронічна);
2.  Внаслідок порушення утворення еритроцитів (еритропоезу) і / або гемоглобіну - дізерітропоетіческіе:
3. залізодефіцитні;
4. В 12-дефіцитні;
5. фолієводефіцитної;
6. полідефіцитну;
7. апластичні анемії;
8. железонасишенние (ахрестіческіе)

3. Внаслідок підвищеного кроверазрушения еритроцитів (гемозіза) - гемолітичні (вроджені та набуті, гострі і хронічні;

1. викликані внутріерітроцітарнимі гемолитическими факторами, (ерітроцітомембранопатіі, ерітроцітоензімомопатіі, гемоглобінопатії),
2. викликані внеерітроцітарнимі гемолитическими факторами (токсичні, інфекційні, паразитарні, посттрансфузійні, імунні і аутоімунні, механічні).

У клінічній практиці не втратило значення і розподіл анемій за колірним показником (ЦП), традиційно визначається в складі загального аналізу крові. За величиною ЦП анемії діляться на нормохромние, що протікають з нормальним ЦП (0,85-1,08), гіпохромні (ЦП lt; 0,85) і гіперхромні (gt; 1,10). Найважливіший недолік ЦП то, що він залежить не тільки від вмісту гемоглобіну в еритроцитах, але і від їх розмірів і форми. Тому більш об`єктивний і точний показник - середній вміст гемоглобіну в одному еритроциті (МСН). Нормальна величина МСН у дорослого коливається від 27 до 31 пікограмів (пг) на 1 еритроцит. З урахуванням розміру еритроцитів, який оцінюється за його діаметру, розрізняють нормоцитарні (7,2-7,5 мкм), мікроцітарние (менше 6,5 мкм) і макроцитарних (більше 8 мкм) анемії. Анемії з діаметром еритроцитів більше 12 мкм називаються мегалоцітарнимі. Оскільки діаметр еритроцита недостатньо точно відображає його розмір, особливо при змінених формах (овалоцитоз, сфероцітоз, стоматоцитоз і ін.) В сучасних гематологічних аналізаторах розмір еритроцита характеризується більш об`єктивним показником - середнім об`ємом еритроцита (MCV, мкм3).
Залежно від функціонального стану кісткового мозку, його здатності до регенерації, анемії поділяються на:

1. гіперрегенераторним - з нормобластіческого типом еритропоезу (без порушення дозрівання, з порушенням дозрівання еритроцитів) і мегалобластичного типом еритропоезу;
2. гіпорегенераторние,
3. арегенераторние.

Незалежно від причин і морфологічних типів, анемії розрізняються за ступенем тяжкості в залежності від рівня гемоглобіну: легкого ступеня - гемоглобін в межах 110-90 г / л, середньої - 90-70 Г.Л і важкої - менш 70 г / л.

ЕТАПИ ДІАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ

1. Встановлення факту наявності анемії і її тяжкості.

Слід пам`ятати, що діагностика анемії тільки за рівнем гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об`єму крові може бути помилковою. Так зниження цих показників може спостерігатися при таких станах, як фізіологічна гідремія вагітних, коли має місце збільшення об`єму циркулюючої плазми при нормальному або декілька збільшеному обсязі циркулюючих еритроцитів, і зневоднення (рясна блювота, профузний пронос, опіки, форсований діурез, перші години після крововтрати і т. п.), коли відзначається зниження об`єму циркулюючої плазми і відносне збільшення гематокриту ( «згущення крові») у таких випадках більш інформативно вимірювання об`єму циркулюючих еритроцитів, який у чоловіків в нормі становить 29-30 мл / кг, а у жінок фертильного віку - 22-23 мл / кг.
З урахуванням анамнезу та цілеспрямованого клініко-інструментального та лабораторного обстеження встановлюється можлива причина і (або) захворювання, що лежать в основі анемії.
Клінічний аналіз крові дозволяє підтвердити наявність анемії і встановити ступінь її тяжкості

1. Визначення патогенетичної групи анемії і конкретної нозологічної форми в межах кожної групи.

При проведенні диференційно-діагностичного пошуку форми анемії в амбулаторній практиці зазвичай використовується розподіл анемій за величиною колірного показника (гіпо-, гіпер- та нормохромние анемії).

1. Веріфікаіія анемії ефективністю або неефективністю лікування.