Фолієвої дефіцитна анемія - анемії

Фолієвої дефіцитна анемія ФДА) відноситься до групи мегалобластної анемій. Розвиток мегалобластної типу кровотворення обумовлено тим, що при дефіциті фолієвої кислоти порушується вплив вітаміну В12 на синтез ДНК.
Основні відомості про метаболізм фолієвої кислоти
Фолієва кислота водорозчинний, термолабільних вітамін. У харчових продуктах і в клітинах організму фолієва кислота міститься в вигляді фоліевокіслих солей - поліглютамату (фолатів). Фолати містяться в м`ясі, печінці, рослинних продуктах (шпинат, спаржа, салат, бобові, овочі, фрукти, гриби), дріжджах, молоці. При кулінарній обробці, тривалому варінні більше 50% фолатів руйнується, тому для забезпечення потреб організму в фолатів необхідно вживати свіжі овочі та фрукти. Всмоктування фолатів відбувається в 12-палої кишки і проксимальному відділі тонкої кишки. У крові 5-метілтетрагідрофолат зв`язується з різними білками, надходить в печінку і швидко проліферуючі клітини кісткового мозку. Проникнення фолатів через мембрану і накопичення їх в клітці відбувається за участю вітаміну В12.
Фолієва кислота бере участь в наступних біохімічних реакціях:

• разом з вітаміном В12 бере участь у синтезі тімідінмонофосфата з урідінфосфата. Тімідінмонофосфат бере участь в синтезі піримідинових основ і ДНК. Отже, фолієва кислота необхідна для синтезу ДНК;
• бере участь в синтезі пуріновьгх підстав, які входять до складу ДНК і РНК;
• бере участь в утворенні глутамінової кислоти з гістидину. При дефіциті фолієвої кислоти порушується синтез ДНК в кровотворних клітинах, розвивається мегалобластна анемія.

Показники нормального обміну фолієвої кислоти:
Добова потреба в фолієвої кислоти - 100-200 мкг. Загальна кількість що надходить з їжею фолієвої кислоти при повноцінному харчуванні - 500-600 мкг / добу. Кількість фолатів, всмоктуються у кишечнику - 400- 480 мкг / сут. Загальний вміст фолатів в організмі - 5-10 мг. Термін, протягом якого депо забезпечує потребу в фолієвої кислоти при припиненні її надходження в організм - 4-5 міс.
Етіологія
Недостатнє надходження фолатів з їжею
Аліментарна недостатність фолатів часта причина ФДА. Вона розвивається при недостатньому вживанні в їжу овочів і фруктів, м`яса та інших продуктів, що містять фолати, а також при неправильній їх кулінарній обробці. ФДА може розвиватися у дітей грудного віку при вигодовуванні козячим молоком, різними поживними сумішами, що містять мало або зовсім не містять фолатов- при виключенні з раціону овочів, фруктів, м`яса.
Порушення всмоктування фолатів в тонкому кишечнику
Причини, що зумовлюють порушення всмоктування фолатів в кишечнику, аналогічні тим, які порушують всмоктування вітаміну B12: вроджені порушення транспорту фолатів через стінку тонкої кишки-велика резекція тонкої кишки, особливо тощей- ензімодефіцітних ентеропатіі- синдром мальабсорбції різного генеза- синдром «сліпої кишки» - пухлинні захворювання тонкого кишечника.

Підвищена потреба в фолатів
Підвищена потреба в фолатів спостерігається у дітей будь-якого віку, але особливо часто у дітей першого року життя, а також в періоди інтенсивного росту, статевого дозрівання. Підвищена потреба в фолатів характерна для вагітності, хронічних запальних захворювань, хронічних гемолітичних анемій, ексфоліативного дерматиту, злоякісних новообазованій, в тому числі гемобластозов.
Хронічна алкогольна інтоксикація
Алкоголь порушує всмоктування фолатів в тонкому кишечнику, тому хронічне зловживання алкоголем можетпріводіть до ФДА.
Підвищена втрата фолатів
Може спостерігатися при важко протікає цирозі печінки (зменшується депо фолатів в печінці), гемодіалізі, серцевої недостатності.
Прийом лікарських препаратів

• Деякі лікарські препарати (бісептол, сульфалазін, аміноптерин і метотрексат, триамтерен і ін. Можуть викликати розвиток ФДА.

патогенез
Вищенаведені етіологічні фактори призводять до зменшення утворення активної форми фолієвої кислоти - 5,10-метілентетрагідрофоліевой кислоти. В результаті порушується синтез ДНК в кровотворних клітинах і розвивається мегалобластна анемія.
клінічна картина
Захворювання найчастіше розвивається у дітей, молодих людей і у вагітних жінок.
Хворі скаржаться, характерні для анемії будь-якого генезу - наголошується неспецифічний анемічний синдром. Однак, на відміну від 12-дефіцитної анемії відсутні скарги, обумовлені ураженням нервової системи. При огляді звертає на себе увагу блідість шкіри, субиктеричность. При дослідженні внутрішніх органів можна виявити невелике збільшення селезінки (непостійний ознака) і синдром миокардиодистрофии (приглушеність серцевих тонів, неголосний систолічний шум на верхівці, порушення фази реполяризації міокарда лівого шлуночка на ЕКГ у вигляді зниження амплітуди зубців Т). На відміну від В12-дефіцитної анемії для Укравтодору характерна відсутність атрофічного глоссита, атрофічного гастриту і ахілії.
лабораторні дані
Загальний аналіз крові - характерні ті ж ознаки, що і при В12-дефіцитної анемії.
Біохімічний аналіз крові - Може спостерігатися збільшення кількості некон`югованого білірубіну (внаслідок гемолізу еритроцитів), зниження вмісту фолієвої кислоти в крові і еритроцитах.
мієлограма - характерна гіперплазія червоного кровотворного паростка, поява великої кількості мегалобластів, гіперсегментірованние нейтрофілів.
Проба з гистидином - хворий приймає 15 г гістидину, після чого визначається екскреція з сечею формімінглутаміновой кислоти за 8 годин після прийому гистидина. У нормі основна частина гистидина перетворюється за участю фолієвої кислоти в глутамінової кислоти, з сечею виводиться від 1 до 18 мг формімінглутаміновой кислоти. При фолиеводефицитной анемії виділення формімінглутаміновой кислоти значно збільшується.
Діагностичні критерії ФДА.
1. Загальний аналіз периферичної крові: гіперхромні анемія, макроцитоз еритроцитів, гіперсегментація нейтрофілів, лейкопенія, тромбоцитопенія.
2. Мієлограма - виявлення мегалобластів, гіперсегментірованние нейтрофілів.
3. Відсутність глоссита, атрофічного гастриту.
4. Відсутність фуникулярного миелоза.
5. Нормальний вміст в крові вітаміну В12.
6. Знижений вміст фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах.
7. Нормальна добова екскреція з сечею метилмалоновой кислоти.

Лікування В12-дефіцитної і ФДА
До лікування В12-дефіцитної анемії вітаміном В12 можна приступати тільки після встановлення і верифікації діагнозу за допомогою мієлограми. Навіть 1-2 ін`єкції вітаміну В12, не усуваючи синдром анемії, можуть трансформувати мегалобластичного кровотворення в нормобластіческого і зробити стернальную пункцію неінформативної.
Лікування В12-дефіцитної анемії проводиться внутрім`язовими ін`єкціями вітаміну В12. Є два препарати вітаміну В12 - ціанокобаламін і оксикобаламин.
Ціанокобаламін призначають по 400-500 мкг внутрішньом`язово 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг / добу через день). Тривалість курсу лікування становить 4-6 тижнів. На 3-4-й день від початку лікування вітаміном В12 починається збільшення вмісту ретикулоцитів в крові. Після курсу лікування призначається курс яка закріплює терапії: ціанокобаламін вводять 1 раз на тиждень протягом 2 місяців, а потім постійно 2 рази на місяць по 400-500 мкг. Оксикобаламін: протягом 3 місяців його вводять 1 раз в тиждень, а потім постійно 1 раз на місяць по 500 мкг.
При фуникулярном миелозе призначають великі дози вітаміну В12 (1000 мкг щодня) в поєднанні з коферментом вітаміну В12 Кобамамід (500 мкг 1 раз на день внутрішньом`язово), який бере участь в обміні жирних кислот і покращує функціональний стан спинного мозку і нервових волокон. Ця доза вітаміну В12 вводиться до зникнення клініки миелоза.
Препарати фолієвої кислоти призначають лише хворим з ФДА. Призначають фолієву кислоту всередину в добовій дозі 5-15 мг. При В12-дефіцитної анемії лікування фолієвою кислотою не показано.
Лікування В12-дефіцитної анемії проводиться довічно, диспансерне спостереження повинно здійснюватися постійно.

Відео: Краще колоти або пити препарати заліза при анемії? - Доктор Комаровський