Невідкладна допомога при інфаркті міокарда
Інфаркт міокарда (ІМ) - ішемічний некроз міокарда внаслідок гострої невідповідності коронарного кровотоку потребам міокарда.
симптоми: інтенсивна хвилеподібна давить стискає пекучий біль більше 20-30 хв за грудиною або лівіше її. Іррадіація болів - частіше в ліву половину грудей, ліву лопатку, ліву руку до 4-5-го пальця по волярной поверхні. Знеболюючий ефект від нітратів знижений або відсутній. Нудота, блювота (без болю в епігастрії), затримка сечовипускання з подальшою поллакиурией або поліурією, тремтіння, позіхання, холодний піт, мимовільна дефекація
Виділяють абдоминальную, астматичну, колаптоїдний, отечную, аритмічного (найбільш підозрілі на ІМ екстрасистоли-фактори ризику раптової смерті, шлуночкові тахікардії і миготлива аритмія з блокадою, в тому числі скороминущої, однією з ніжок пучка Гіса), церебральну (звертати увагу на невмотивовані непритомність літніх людей), невралгічних (болі невралгічного або мишечноревматіческого типу, головним чином в плечах, потиличної області, зап`ястних суглобах, уздовж передньої і задньої поверхні грудної клітини), стерту і комбіновані форми.
ЕКГ: зубець Q з амплітудою gt; 3 мм (gt; 1/4 R) і тривалістю gt; 0,03 с- зменшення амплітуди R, аж до його зникнення і появи QS1 елевацією або депресія ST- симетричний, загострений, розширення, збільшеної амплітуди Г як позитивний, так і отріцательний- дискордантність QRS, ST, Т. В третині випадків ЕКГ зміни не виявляються можливо нівелювання рубцевих змін (при наявності «електричної стабільності» раптове "поліпшення" ЕКГ: зникнення -Г, патологічного Q - тлумачитиметься як повторний ІМ).
ускладнення: раптове припинення кровообігу аритмії-набряк легенів, шок, тотальна серцева недостатність- розрив міокарда- тромбоемболія легеневої артерії і внутрішніх органів-кровотечі з шлунково-кишкового тракта- порушення мозкового кровообігу.
Діагноз. При складнощі диференціальної діагностики хворий доставляється в стаціонар, що має всі відповідні відділення.
Невідкладна допомога. Мінімальний обсяг допомоги: ЕКГ контроль, кисень, знеболювання, нітрогліцерин перорально або інгаляторнимі, ініціація тромболізису (при неможливості його проведення і позитивного скринінгу - повідомлення в стаціонар по телефону), лідокаїн за показаннями.
Базова профілактична терапія. Для знеболення (навіть при відсутності больового синдрому на момент огляду) використовують в / м або в / в повільно в розведенні за 5-10 хв: 0,05-0,1 мг фентанілу (0,005% по 2-10 мл / амп&bdquo- 0,05 мг / мл) при частоті дихання не нижче 14 в хвилину з дроперидолом по 25 мг при систолічному тиску 100 мм рт. ст., 5 мг при СД до 120 мм рт. ст&bdquo- 75 мг до 160 мм рт. ст. (25% 2-10 мл / амп&bdquo- 25 мг / амп, 25 мг / мл) (при пригніченні дихання починати зі словесної стимуляції - команди «вдих-видих») - або морфін до 10 мг (1% 1 мл, 10 мг / амп.) - або промедол в дозі 10-20 мг (1,2% 1 мл, 10-20 мг / амп.) - або пірітрамнд в дозі 75-15 мг (1-2 мл 0,75% розчину) при відсутності гіпотензіі- або пентазоцин в дозі 30 -60 мг (1-2 мл 3% розчину) при гіпотензіі- або клофелін (клонідин) в / ве дозі 15 мкг / кг (100 мкг / амп.) при гіпертензіі- або 1-5 г анальгіну (1 г / амп. ) в поєднанні з 25-5 мг дроперидола або до 03 мг / кг сибазона в / в (10 мг / амп.), або до 100 мг трамадолу (50 мг / мл).
При збереженні больового синдрому проводять наркоз закисом азоту (апарат АН-8, 3 хв дають чистий кисень, потім співвідношення газів: 80% закису азоту, 20% - кисню, після засипання - 50%: 50%) або оксибутиратом натрію (20% розчин з розрахунку 50-70 мг / кг в / в зі швидкістю 1-2 мл / хв, при засипанні введення припиняють).
Для попередження стресових і ішемічних ушкоджень міокарда: кисень через носовий катетер - до 4 л / хв. Крапельно в / в 1 г / год хлориду калію 2 г / год сульфату магнію або 10 мл панангина за 5-10 хв. У перші 3-4 год (до 6 год) стискають або давили болів за грудиною або по всій поверхні грудної клітини, що продовжуються більше 30 хв і супроводжуються підйомом ST на ЕКГ понад 2 мм в двох і більше відведення, після в / в введення 5000 ОД гепарину в перші 3 дні ІМ вводиться самостійно 10 000 ОД) і 90 мг преднізолону вводиться стрептодеказа 3 млн ФЕ в / в струменево або арептокіназа 05 млн ОД протягом 15-30 хв в / в крапельно, загальна доза 15 млн ОД вводиться протягом години .
Сублінгвально нітрогліцерин по 03-05 мг кожні 5-10 хв (1-3 інгаляції) до припинення почуття дискомфорту або досягнення дози 2-4 мг / год при СД не нижче 100 мм рг. ст. У перші 3 дні - інфузія нітрогліцерину, починаючи з 5-10 мкг / хв, кожні 5-10 хв підвищувати на цю величину до 25-65 мкг / хв. Використовуються 1% спиртовий розчин (10 мг / мл) або водні розчини нітрогліцерину по 03-5 мг / мл для в / в введення 10-20 мг / 250 мл, 40 мкг / мл - 25 мкг / кап. або 80 мкг / мл - 5 мкг / кап.). Замість нітрогліцерину можна застосовувати изосорбида динитрат: 1-3 інгаляції (по 1,25 мг на інгаляцію) або в / в (10-50 мг / ама, 50 мг на 500 мл розчину, 100 мкг / мл, б мкг / кап.) , стартова доза 20-30 мкг / хв, кожні 5 хв збільшувати дозу до 200 мкг / хв. У перші 12 год ІМ СД не повинно впасти нижче 100 мм рт.стм після 12 год - до 90 мм рт. стм при нормотензії СД знижується на 10%, при гіпертензії на 30% початкового.
Фосфокреатин (05-1 г / фл) під контролем СД - 1-2 г в / в повільна потім інфузія 4 г / ч протягом 2 ч. Можна використовувати оксібугірат натрію або пірацетам (150 мг / кг) в / в крапельно (20 % 10 мл). У перші 6 год при ЧССgt; 100 в хвилину, цДgt; 140 мм рт. ст. і відсутності патологічного Q вводиться пропранолол - 20 мг під язик - або в / в інфузія в дозі 0,07-0,1 мг / кг на 50-100 мл фізіологічного розчину. Замість пропранололу можна вводити в / в зі швидкістю 1 мг / хв або атенололу 5-10 мг, або метопрололу 5 мг кожні 5 хв до 15 мг (1% - 5 мл, 10 мг / мл).
Для профілактики шлуночкових тахікардій та фібриляції шлуночків у осіб молодше 70 років в перші 6 годин ІМ при відсутності дефібрилятора і тривалості доставки в стаціонар більше 20-30 хв - введення лідокаїну в дозі 15 мг / кг 2% розчину в / в струйно повільно (lt; 50 мг / хв) з наступним вливанням 2-4 мг / хв. Повторно 05 мг / кг лідокаїну через 10 хв. При шлуночкової екстрасистолії повторювати лідокаїн по 50 мг кожні 5 хв до досягнення ефекту або загальної дози 2 мг / кг, але не більше 225 мг. Одномоментно хлорид калію - 1 г / год, сульфат магнію - 2 г / год. При неможливості налагодити інфузію: лідокаїн в / в струменево - 1,5 мг / кг, потім в / м 10% розчин лідокаїну (10% 2 мл, 200 мг / амп.) До загальної дози 300 мг (2-4 мг / кг ).
Профілактику та лікування ускладнень сі. у відповідних розділах. Якщо не можна здійснити інфузію нітрогліцерину, - зниження артеріального тиску клофеліном (в / в або сублінгвально 0,038 або 0,075 мг) або 10-20 мг фенігідіна (ніфедипіну) сублінгвально. При появі патологічного Q в перші 3 год більш ніж в чотирьох відведеннях або при зміщення ST в восьми відведеннях підняти ноги під кутом 15 - препарати вводять на реополіглюкіном, реомакродекс, декстранами 40 в обсязі 100-150 мл одноразово. При діастолічному тиску gt; 90 мм рт. ст., першому проникаюче ІМ або появі Q після введення гепарину, при вираженому больовому синдромі - 20 000 ОД контрикала в / в крапельно (10 000 - 20 000 ОД / амп.), 100 000 ОД гордокса (апротинина) в / в або в / м (100 000 Е) уамп.).
У перші три доби ІМ при надшлуночкових аритміях, фібриляції і тріпотіння передсердь - в / в інфузія 13 г хлориду калію 2 г сульфату магнію, 150 мг кокарбоксилази. При відсутності ефекту - в / в струменево верапамілу 10 мг за
3 хв. ЕІТ: при неефективності медикаментозної терапії, шоці, набряку легенів, застійної серцевої недостатності НБ, формуванні патологічного 0 або QS в перші 6 год, пароксизмі тахікардії на тлі WPW, якщо неможливо провести урежаться кардиостимуляцию, при шлуночкових тахікардіях. В останньому випадку, якщо немає дефібрилятора і реєструється зниження СДlt; 90 мм рт. стм- в / в введення преднізопона 90-150 мг і мезатона по 3 мг кожні 3-5 хв (10 мг / амп., альтернативно інфузія) для підтримки СД. При прогресуючому зниженні СД - лідокаїн по 05-0,75 мг / кг кожні 8 хв до загальної дози 3 мг / кг. З 4-го дня ІМ лікування аритмій особливостей не має.
Якщо серцева астма супроводжується бронхоспазмом, - додатково дипразина 0,7 мг / кг (50 мг / амп.) Або супрастину 0,4 мг / кг (20 мг / амп.) В / в струменево, преднізалона 0,9-1, / мг / кг в / в струменево або інфузія гідрокортизону 2 мг / кг, сибазона до 03 мг / кг в / в струменево (еуфілін не вводиться).
госпіталізація: Після стабілізації гемодинаміки і купірування больового синдрому при забезпеченні фізичного та емоційного спокою постійного монітерірованія ЕКГ і контролю гемодинаміки, минаючи приймальне відділення, в блок інтенсивної терапії (транспортування тривалістю понад 30 хв здійснюється бригадою інтенсивної терапії).
