Діагностика та обстеження - хронічне легеневе серце

Зміст
Хронічне легеневе серце
Класифікація легеневого серця
Клінічна картина захворювання
Діагностика та обстеження
лікування

Сторінка 4 з 5

Лабораторна та інструментальна діагностика

В клінічному аналізі крові у хворих хронічним легеневим серцем в більшості випадків виявляється еритроцитоз, збільшення гематокриту і змісту гемоглобіну, що є досить характерним для хронічної артеріальної гіпоксемії. У важких випадках розвивається поліцитемія зі збільшенням вмісту еритроцитів тромбоцитів і лейкоцитів. Зменшення ШОЕ часто асоціюється з підвищенням в`язкості крові, що також закономірно спостерігається у багатьох хворих страждають дихальної недостаточностио
Описані зміни в аналізах крові природно не є прямим доказом наявності легеневим серцем, але вони як правило вказують на вираженість легеневої артеріальної гіпоксемії - основної ланки патогенезу хронічного легеневого серця
електрокардіографія
При електрокардіографічної дослідженні у хворих хронічним легеневим серцем виявляються ознаки гіпертрофії правого шлуночка і ПП. Найбільш ранні зміни ЕКГ - це поява у відведеннях II, III, aVF (іноді в V1) високоамплітудних (більше 2,5 мм) із загостреною вершиною зубців Р (P-pulmonale) причому їх тривалість не перевищує 0,10 с.
Трохи пізніше починають виявлятися ЕКГ-ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Залежно від рівня тиску в легеневій артерії величини м`язової маси правого шлуночка і вираженості супутньої емфіземи легенів у хворих легеневим серцем можна виявити три типи ЕКГ-змін:

rSR`-mun паблюдается при помірної гіпертрофії правого шлуночка коли його маса наближається до маси міокарда ЛШ або трохи менше її (рис. 1):

поява у відведенні V1 комплексу QRS типу rSR
збільшення амплітуди зубців R V1,2, S V5, 6, при цьому амплітуда RV1 gt; 7 мм або
RV1 + S v5,6 gt; 10 5 мм,
ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (зсув
перехідної зони вліво до відведень V5, V6і поява у відведеннях V5, V5 комплексу QRS типу RS)
збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення у правому грудному відведенні (V1) більше 0,03 с
зміщення сегмента RS-T вниз і поява негативних зубців Т у відведеннях
III, aVF, Vl, V2,
зміщення електричної осі серця вправо (кут a gt; + 100 °) (непостійний ознака)

qR-mun виявляється при вираженої гіпертрофії правого шлуночка коли його маса дещо більше маси міокарда ЛШ. Для цього типу ЕКГ-змін характерно (рис. 2):

поява у відведенні V1 комплексу QRS типу QR або qR
збільшення амплітуди зубців RV1 і SV5,6, при цьому амплітуда RV1 gt; 7 мм або
RV1 + S V5, 6 gt; 10 5 мм,
ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (зсув
перехідної зони вліво до відведень V5, Vб і поява у відведеннях V5, V6, комплексу QRS типу RS),
збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення у правому грудному від
веденні (Vi) більше 0,03 с,
зміщення сегмента RS-T вниз і поява негативних зубців Т у відведеннях
III, aVF, V1, V2,
зміщення електричної осі серця вправо (кут a gt; + 100 °) (непостійний ознака)

Таким чином основні відмінності цих двох типів ЕКГ змін при гіпертрофії правого шлуночка полягають в формі комплексу QRS у відведенні V1.

S-mun ЕКГ змін часто спостерігається у хворих з вираженою емфіземою легенів і хронічним легеневим серцем, коли гіпертрофоване серце різко зміщується назад переважно за рахунок емфіземи. При цьому вектор деполяризації шлуночків проектується на негативні частини осей грудних відведень і відведень від кінцівок (ознаки повороту серця навколо поперечної осі верхівкою назад) Це пояснює суттєві особливості змін комплексу QRS v цих хворих (рис.3):

у всіх грудних відведеннях від V1 до Vб комплекс QRS має вигляд rS або RS з вираженим зубцем S
у відведеннях від кінцівок часто реєструється синдром SISIISIII (ознака по
ворота серця навколо поперечної осі верхівкою назад)
на ЕКГ виявляються ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою
стрілкою (зсув перехідної зони вліво до відведень V5, V6і поява у відведеннях V5, V6комплекса QRS типу RS)
визначається вертикальна позиція електричної осі серця

Рис.1. ЕКГ хворого з хронічним легеневим серцем Рис.2 ЕКГ хворого з хронічним легеневим серцем
(rSR`-mun гіпертрофії правого шлуночка) (qR-munгіпертрофії правого шлуночка)

Мал. 3. ЕКГ хворого з хронічним легеневим серцем (p-pulmonale і S- тип гіпертрофії правого шлуночка)

Слід зазначити, що при всіх трьох типах ЕКГ-змін діагноз гіпертрофії ПЖ побічно підтверджується наявністю ознак гіпертрофії ПП {P-pulmonale), виявляються в відведеннях II, III і aVF.
рентгенологічне дослідження
Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити характер ураження легень, а також виявити кілька важливих рентгенологічних ознак, що вказують на збільшення розмірів правого шлуночка і наявність легеневої гіпертензії:

Вибухне стовбура легеневої артерії в правій передній косій проекції і рідше
в прямій проекції (розширення II дуги лівого контуру серця)
Розширення коренів легень
Збільшення розмірів правого шлуночка в правої і лівої передньої, а також в лівому проекциях і зменшення ретростернального простору
значне вибухне заднього контуру тіні серця аж до звуження ретрокардіального простору, що спостерігається при вираженій гіпертрофії і дилатації правого шлуночка, який зміщує ЛШ вкінці.
Розширення стовбура і центральних гілок легеневої артерії, яке поєднується
з збіднінням судинного малюнка на периферії легеневих полів за рахунок звуження
дрібних легеневих артерій

ехокардіографія
Ехокардіографії у хворих хронічним легеневим серцем проводиться з метою
- об`єктивного підтвердження наявності гіпертрофії правого шлуночка (При товщині передньої стінки правого шлуночка, що перевищує 5 мм) і ПП (Нормі ПП і ЛП мають приблизно однакові розміри, дилатація ПП призводить до домінування його зображення.)
- оцінки систолічної функції правого шлуночка. Ета оцінка заснована, перш за все, на виявленні ознак дилатації - при дилатації діастолічний розмір правого шлуночка з парастеріального доступу по короткій осі серця зазвичай перевищує 30 мм. Скорочення правого шлуночка найчастіше оцінюється візуально - за характером і амплітуді руху передньої стінки правого шлуночка і МЖП. Наприклад, об`ємна перевантаження правого шлуночка у хворих з декомпенсованим легеневим серцем характеризується не тільки розширенням його порожнини, але також посиленою пульсацією його стінок і парадоксальними рухами МЖП: під час систоли МЖП прогинається в порожнину правого шлуночка, а під час діастоли - в сторону ЛШ. Дисфункція систоли правого шлуночка може бути оцінена за ступенем коллабірованіе нижньої порожнистої вениво час вдиху. У нормі на висоті глибокого вдиху коллабірованіе нижньої порожнистої вени становить приблизно 50%. Недостатнє її спадання на вдиху вказує па підвищення тиску в ПП і в венозному руслі великого кола кровообігу.
- визначення тиску в легеневій артерії. Діагностика легеневої артеріальної гіпертензіінеобходіма для оцінки тяжкості перебігу і прогнозу хронічного легеневого серця. З цією метою використовується доплерівське дослідження форми потоку крові в виносному тракті правого шлуночка і в гирлі клапана легеневої артерії. При нормальному тиску в легеневій артерії форма потоку крові наближається до куполоподібної і симетричною, а при легеневій гіпертензії стає трикутної або двухпіковой.
кількісне визначення систолічного тиску в легеневій артерії (СДЛА) можливо при використанні постійно-хвильового допплерівського дослідження три-куспідальной регургітації, а діастолічного тиску - при оцінці максимальної швидкості діастолічної регургітації крові з легеневої артерії в правому желудочкеправий шлуночок.

Катетеризація правих відділів серця і легеневої артерії

Катетеризація правих відділів серця є основним методом прямого виміру тиску в легеневій артерії. Дослідження проводять в спеціалізованих клініках, використовуючи «плаваючий» катетер Свана-Ганц. Катетер вводиться через внутрішню яремну, зовнішню яремну, підключичну або стегнову вену в праве передсердя, потім у правий шлуночок і легеневу артерію, вимірюючи тиск в цих камерах серця. Коли катетер знаходиться в одній з гілок легеневої артерії, балончик, розташований на кінці катетера, роздмухують. Короткочасна оклюзія судини дозволяє вимірювати тиск оклюзії легеневої артерії (тиск заклинювання - ДЗЛА), яке приблизно відповідає тиску в легеневих венах, ЛП і звичайно-диастолическому тиску в ЛШ.
При катетеризації порожнин серця і легеневої артерії у хворих хронічним легеневим серцем виявляють достовірні ознаки легеневої гіпертензії - значення тиску в легеневій артерії більше 25 мм рт. ст. в спокої або більше 35 мм рт. ст. при навантаженні. При цьому залишається нормальним або навіть зниженим тиск заклинювання легеневої артерії (ДЗЛА) - не більше 10-12 мм рт. ст. Нагадаємо, що для хворих з левожелудоч-кової недостатністю або пороками серця, що супроводжуються венозним застоєм крові в легенях, підвищений тиск в легеневій артерії поєднується з підвищенням ДЗЛА до 15-18 мм рт. ст. і вище.
Дослідження функції зовнішнього дихання
Як було показано вище, в основі виникнення легеневої АГ і формування хронічного легеневого серця у більшості випадків лежать порушення функції зовнішнього дихання, що ведуть до розвитку альвеолярної гіпоксії і легеневої артеріальної гіпоксемії. Тому тяжкість перебігу, прогноз та наслідки хронічного легеневого серця, а також вибір найбільш ефективних способів лікування цього захворювання багато в чому визначаються характером і виразністю порушень функції легень. У зв`язку з цим основними завданнями исслідування функції зовнішнього дихання (ФЗД) у хворих легеневим серцем є:

діагностика порушень функції зовнішнього дихання і об`єктивна оцінка тяжкості ДН;
диференціальна діагностика обструктивних і рестриктивних розладів легеневої вентиляції;
обгрунтування патогенетичної терапії ДН;
оцінка ефективності проведеного лікування.

Ці завдання вирішуються за допомогою ряду інструментальних і лабораторних методів дослідження: спірометрії, спірографії, пневмотахографії, тестів на дифузійну здатність легенів і ін.