Кома - оцінка неврологічних симптомів - діагностика нервових хвороб
2
ЧАСТИНА
ОЦІНКА
ПОШИРЕНИХ
НЕВРОЛОГІЧНИХ
СИМПТОМІВ
КОМА
Якщо хворий знаходиться в стані коми, відмовтеся від традиційного з`ясування анамнезу на початку обстеження, так як ви ризикуєте не тільки ввести себе в оману, а й марно витратити дорогоцінний час, який може бути необхідно для порятунку життя хворого. Наприклад, зосередившись на історії алкоголізму хворого, лікар може випустити з уваги можливість черепно-мозкової травми або токсичної енцефалопатії, яка виникла в результаті прийому лікарських препаратів. Наявність в анамнезі депресивного психозу з попередніми суїцидальними спробами може заступити від уваги лікаря травму черепа або діабетичну кому. Не слід витрачати час на бесіду з родичами, коли хворому загрожує погіршення через недостатню прохідності дихальних шляхів.
початкові заходи: 1) забезпечити достатню прохідність дихальних шляхів (якщо необхідно, зробити ендотрахеальну інтубацію) - 2) при показаннях забезпечити підтримку діяльності серцево-судинної системи-3) почати внутрішньовенне вливання (якщо необхідно, зробити венесекцій) - 4) взяти кров для виконання клінічного аналізу , визначення глюкози, азоту сечовини в крові (АМК) і електролітів (включаючи кальцій і гази артеріальної крові) - 5) призначити «cito» ЕКГ і рентгенограму грудної клітини за допомогою портативного переносного рентгенівського апарату. Якщо в анамнезі є вказівки на діабет, а шкірні покриви холодні і вологі на дотик, слід негайно ввести 50 мл 50% розчину глюкози, не чекаючи результатів лабораторних досліджень. Після цього - продовжити неврологічне і детальне загальне медичне обстеження.
неврологічне обстеження. Лікар перш за все повинен визначити, чи є ригідність потиличних м`язів (що є ознакою менінгіту або субарахноїдального крововиливу), одностороннє розширення зіниці (вказує на прогресуючий об`ємний процес або здавлення окоруховогонерва великий аневризмою), набряк дисків зорових нервів (що наводить на думку про об`ємному процесі або наростаючої гіпертензивної енцефалопатії) або вогнищеві неврологічні симптоми в кінцівках (вказують на можливий інсульт або об`ємний процес). Геміплегія і гемианестезия у хворих в стані коми виявляються за допомогою спеціальних методик. Для визначення гемиплегии лікар повинен поперемінно підняти кожну кінцівку і потім дати їй можливість вільно опуститися. Геміплегію при цьому можна запідозрити на тій стороні, де опір кінцівок при підйомі і подальшому опусканні виражено незначно або взагалі відсутня. Рефлекси на стороні гемиплегии можуть взагалі бути відсутнім або бути дуже високими, і, звичайно ж, зазвичай відзначається симптом Бабинського. Симптом Бабінського з обох сторін може бути ознакою інфаркту стовбура мозку або тромбозу базилярної артерії. Гемианестезия визначається за допомогою поверхневих і глибоких уколів шкіри кінцівок. Коли при нанесенні уколів реакція у вигляді отдергивания кінцівок відсутня на якій-небудь одній стороні, це є ознакою гемианестезии. Якщо ж жодна з кінцівок не реагує на больові стимули, слід перевірити чутливість в обох ніздрях. Відсутність відповіді з одного боку - переконлива ознака гемианестезии. І, нарешті, натискаючи на надбрівні дуги, можна викликати хворобливу реакцію.
Якщо ригідність потиличних м`язів, набряк диска зорового нерва, нерівномірне розширення зіниць і вогнищеві неврологічні симптоми відсутні, важливого значення набуває загальне медичне обстеження.
Загальна медичне обстеження. Щоб не пропустити під час загального медичного обстеження будь-якої важливий симптом, лікар повинен постійно зберігати в пам`яті всі можливі варіанти етіології коми. Автор вважає, що виконання цього завдання полегшує мнемонічне поєднання СВОДІВАТЕ, утворене з початкових букв наступних хворобливих станів:
З - судинні захворювання В - запалення Про - пухлина
Д - дегенеративні захворювання і хвороби, обумовлені дефіцитом вітамінів
І - інтоксикація
В - вроджені та набуті вади розвитку
А - аутоімунні та алергічні захворювання
Т-травма
Е - епілепсія і ендокринні захворювання.
З - Судинні захворювання. Необхідно досліджувати сонні артерії -їх щільність і судинні шуми, провести аускультацію серця для виявлення шумів (виключити стеноз аорти та підгострий септичний ендокардіт- ПТЕ) і фібриляції передсердь, оглянути кінцівки, щоб визначити, чи немає крововиливів в нігтьових ложах (вказують на ПТЕ) і змін конфігурації пальців у вигляді «барабанних паличок», а також перевірити розміри серця з метою виявлення кардиомегалии.
В- Запалення. Необхідно досліджувати легкі для виявлення пневмонії або абсцесу, виміряти температуру тіла, щоб виключити сепсис, обстежити живіт з метою виявлення гепатиту або перфорує апендициту (причина коми, особливо в літньому віці) і провести дослідження сечі для визначення пиурии. Слід також виключити синусит і середній отит.
Про - Пухлина. Дослідження повинно бути спрямоване на виявлення можливих джерел метастатичного раку, таких, як легкі, молочні залози, печінку, лімфатичні вузли, щитовидна залоза, шлунково-кишковий тракт.
Д- Дегенеративні захворювання і хвороби, обумовлені дефіцитом вітамінів, повинні нагадати про можливість хвороби Альцгеймера, енцефалопатії Верніке, пелагри. Слід шукати висип на тильній поверхні кистей (ознака пелагри), периферичні набряки (ознака бери- бери) і крововиливу (ознака цинги).
І - Інтоксикація. Необхідно перевірити, що видихається, щоб визначити запах алкоголю, ацетону, аміаку (наводить на думку про печінковій комі) і запідозрити уремию. А також оглянути губи - їх вишнево-червоне забарвлення є ознакою отруєння чадним газом.
В - Вроджені та набуті вади розвитку. Необхідно шукати синьо-червону гемангиому, характерну для синдрому Стерджен -Вебера, аденому сальних залоз, характерну для туберкульозного склерозу, катаракту, пов`язану з галактоземією, і можливі вроджені захворювання серця.
А - Аутоімунні і алергічні захворювання. Слід звернути увагу на можливе при системний червоний вовчак ураження шкіри на обличчі у формі метелика, гіпертензію, пов`язану з вузликовим періартерііта, і висип, яка може бути наслідком сироватковоїхвороби.
Т - Травма. Необхідно оглянути голову, щоб виявити сліди ударів (вказують на можливе струс мозку, субдуральну або епідуральну гематому) і ознаки перелому черепа. Лікар повинен, крім того, перевірити, чи немає переломів і в інших місцях, так як вони можуть бути причиною шоку або жирової емболії мозку.
Е - Епілепсія та ендокринні захворювання. Необхідно встановити, чи є рани на мові і нетримання сечі. Слід оглянути шкірні покрови- холодна, вкрита потом шкіра характерна для гіпоглікемічної коми, а суха зневоднена шкіра спостерігається при діабетичної коми. При комі, що виникла на тлі мікседеми, шкіра пружна і щільна на дотик. Кризи аддисоновой хвороби супроводжуються гіпотензією в поєднанні з гіперпігментацією шкіри.
Тепер настав час з`ясувати анамнез у родичів хворого. Але при цьому потрібно переконатися, що всі лабораторні та рентгенографічні дослідження, думка про яких виникла у лікаря відповідно до виявлених ним під час обстеження клінічними симптомами, вже призначені.
анамнез. Родичі часто можуть дати відомості про епілепсію, діабеті, недавньої черепно-мозковій травмі, алкоголізмі, передозуванні інсуліну або лікарських препаратів і про психічні захворювання. Вони можуть також повідомити про гіпертензії, емфіземі, хвороби серця, схильності до інфекційних захворювань. Однак автор застерігає лікаря покладатися виключно, на дані анамнезу при встановленні діагнозу, так як майже у будь-якого хворого, який страждає захворюванням, яке призводить до розвитку коми, може виявитися субдуральна гематома.
діагностичні дослідження. До цього часу лікар вже призначив ,, cito&ldquo- аналіз крові, в тому числі визначення цукру крові, АМК, електролітів, кальцію і газів крові. Часто необхідно зробити аналіз на лікарські препарати, визначити аміак крові, провести посів крові, загальний аналіз сечі і її посів. Рутинними є ЕКГ, а також рентгенографія черепа і грудної клітини. Якщо у хворого є вогнищеві неврологічні симптоми, негайно призначають комп`ютерну томографію (КТ), а при наявності ознак підвищення внутрішньочерепного тиску-консультацію нейрохірурга. Коли немає можливості провести КТ, можна призначити радіоізотопне сканування, однак воно не виявить осередку ураження, якщо останній представлений менш ніж кілька днів. При підозрі на субдуральну або епідуральну гематому краще провести ЕЕГ і каротидної ангіографію. Якщо стан хворого стрімко погіршується, може виникнути необхідність невідкладної трепанації черепа.
Коли відзначається ригідність потиличних м`язів, але немає набряку дисків зорових нервів або вогнищевих неврологічних симптомів, показано проведення люмбальної пункції-зазвичай при цьому діагностується менінгіт або субарахноїдальний крововилив. У випадках очевидного інсульту і відсутності набряку дисків зорових нервів люмбальна пункція допоможе вирішити питання про наявність крововиливу або абсцесу мозку і можливості застосування антикоагулянтів. При наявності вогнищевих неврологічних симптомів краще зробити люмбальна пункція до проведення КТ, якщо тільки немає можливості здійснити КТ негайно або ж якщо стан хворого не погіршиться до того, як пункція буде проведена. У Додатку Г представлені інші тести, що застосовуються при діагностиці коми.
Отже, хворий в стані коми вимагає негайного втручання лікаря для встановлення нормального дихання і підтримки діяльності серцево-судинної системи. Призначення лабораторних досліджень ,, cito&ldquo- повинно проводитися до бесіди з родичами і огляду хворого. Неврологічне та загальне медичне обстеження слід проводити до з`ясування анамнезу, щоб уникнути невірних припущень, на які можуть навести родичі хворого, часто самі недостатньо поінформовані.
