Справжня пухирчатка

справжня пухирчатка - Хронічне аутоімунне захворювання, яке характеризується появою бульбашок на мабуть незміненій шкірі і / або слизових оболонках, розташованих внутріепідермально і утворюються в результаті акантолиза.

Епідеміологія

Частота народження істинної пухирчатки серед усіх шкірних захворювань становить 0,7-1%, причому на частку вульгарною (звичайної) пухирчатки доводиться до 80% випадків істинної пухирчатки. Хворіють частіше жінки після 40 років, в останні роки почастішали випадки захворювання молодих людей від 18 до 25 років-діти і підлітки хворіють істинної пузирчаткой надзвичайно рідко.

Класифікація

розрізняють 4 клінічні різновиди істинної пухирчатки:
вульгарну (звичайну) -
вегетірующую-
лістовідную-
еритематозну (себорейную).

Етіологія

Етіологія захворювання невідома. В даний час визнана провідною роль аутоімунних процесів, що розвиваються у відповідь на зміну антигенної структури клітин епідермісу під впливом різних агентів, що ушкоджують. Порушення клітин можливо в результаті хімічних, фізичних, біологічних факторів, зокрема можливо дію ретровірусів на тлі підвищеної активності протеолітичних ферментів, які беруть участь в механізмах розвитку акантолиза.

патогенез

В результаті шкідливого впливу на епідермальні клітини і вироблення специфічних IgG руйнуються зв`язки між клітинами епідермісу з наступним утворенням пухирів. Провідною ланкою в морфогенезі істинної пухирчатки є акантоліз, який викликається взаємодією пемфігусних IgG з гликопротеидами клітинних мембран (пемфігус-антигенами), в результаті чого відбувається руйнування десмосом і порушення здатності кератиноцитів до відтворення.

Факторами ризику розвитку істинної пухирчатки можуть з`явитися різні екзогенні та ендогенні фактори (в т.ч. генетична схильність).

Клінічні ознаки і симптоми істинної пухирчатки

Всі клінічні форми характеризуються тривалим хронічним хвилеподібним перебігом, що призводить під час відсутності лікування до порушення загального стану пацієнтів.

Вульгарна пухирчатка: бульбашки різних розмірів з тонкою млявою покришкою з серозним вмістом, що виникають на видимо незміненій шкірі і / або слизових оболонках порожнини рота, носа, носо-і ротоглотки, геніталій.
Перші висипання найчастіше з`являються на слизових оболонках порожнини рота, носа, глотки і / або червоній облямівці губ. Довгий час пацієнти спостерігаються у стоматологів або лор-лікарів з приводу стоматиту, гінгівіту, риніту, ларингіту та ін. Пацієнтів турбують болі при прийомі їжі, розмові, при ковтанні слини. Характерна ознака - гіперсалівація і специфічний запах з рота.
Потім через 3-6 міс або протягом року процес набуває більш поширений характер з ураженням шкірного покриву. Бульбашки зберігаються нетривалий час, а на слизових оболонках їх поява іноді буває непоміченим, через те що покришки бульбашок тонкі, швидко розкриваються, утворюючи довгостроково незагойні хворобливі ерозії. Деякі бульбашки на шкірі можуть зсихатися в кірки. Ерозії при вульгарною пухирчатці зазвичай яскраво-рожевого кольору з блискучою вологою поверхнею. Особливість ерозій - Тенденція до периферичної росту, при цьому можлива генералізація шкірного процесу з формуванням великих вогнищ ураження, погіршення загального стану, приєднання вторинної інфекції, розвиток інтоксикації і смертельного результату під час відсутності лікування. Симптом Нікольського (відділення шарів епідермісу, що лежать над базальним шаром, при незначному механічному впливі) може бути позитивним як у вогнищі, так і поблизу його і навіть на видимо здорової шкірі далеко від вогнища ураження.

Себорейная, або еритематозна, пухирчатка (синдром Сеніру-Ашера): На відміну від вульгарної пухирчатки, при якій спочатку уражаються слизові оболонки, процес починається на себорейний ділянках (на шкірі обличчя, спини, грудей, волосистої частини голови).
На початку захворювання на обличчі з`являються еритематозні вогнища ураження з чіткими межами, на поверхні яких є скоринки різної товщини жовтуватого або буро-коричневого кольору. Бульбашки зазвичай невеликих розмірів, швидко зсихається в кірки сірувато-жовтуватого кольору, при відторгненні яких оголюється ерозований поверхню. Бульбашки мають дуже тонку, в`ялу покришку, яка зберігається нетривалий час, тому часто бульбашки залишаються не поміченими хворими і лікарями. Симптом Нікольського позитивний в осередках ураження. Через наявність досить чітких меж поразки, корок або лусочок-корок, еритеми, загострення процесу при інсоляції себорейную пухирчатку часто доводиться диференціювати з себорейний дерматит або дискоїдний червоний вовчак. Захворювання місяці, роки може мати обмежений характер, потім можливе поширення з ураженням нових ділянок шкірного покриву і слизових оболонок (частіше порожнини рота), при генералізації процесу хвороба набуває рис вульгарною пухирчатки.

листоподібна пухирчатка характеризується ерітемато-сквамозними висипаннями, тонкостінними бульбашками, повторно з`являються на одних і тих же місцях, при розтині яких оголюються рожево-червоні ерозії з подальшим утворенням пластинчастих корок, іноді досить масивних за рахунок постійного зсихання отделяющегося ексудату. Ураження слизових оболонок не характерно. Можливо швидке поширення висипань у вигляді плоских бульбашок, ерозій, які зливаються один з одним, шаруватих корок, лусочок з розвитком ексфоліативної еритродермії, погіршенням загального стану, приєднанням вторинної інфекції. Смерть може наступити від сепсису або кахексії. Симптом Нікольського позитивний навіть на видимо здорової шкірі.

Вегетуюча пухирчатка довгі роки може протікати доброякісно, маючи обмежені вогнища ураження при задовільному стані хворого. Бульбашки частіше з`являються на слизових оболонках порожнини рота, навколо природних отворів (рота, носа, геніталій і ін.) І в області шкірних складок (пахвових, пахових, завушних, під молочними залозами). На дні ерозій формуються м`які, соковиті, смердючі вегетації, вкриті серозним і / або гнійним нальотом з наявністю пустул по периферії, що змушує диференціювати це захворювання з хронічною вегетирующей піодермією. Симптом Нікольського позитивний тільки поблизу вогнищ. В термінальній стадії шкірний процес дуже нагадує вульгарну пухирчатка.
Розподіл істинної пухирчатки на різні клінічні форми умовно, тому що клінічна картина одного різновиду може нагадувати картину іншого, а також можливий перехід однієї форми в іншу. Принципи терапії істотно не відрізняються при різних клінічних формах, разом з тим є деякі особливості ведення хворих, про яких буде написано нижче.

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

Діагноз істинної пухирчатки ставиться на підставі клінічної картини захворювання, позитивного симптому Нікольського иего модифікацій (феномена «груші», описаного Н.Д. Шеклакову, симптому G. Asboe-Hansen), в основі яких лежить явище акантолиза, і лабораторних методів дослідження, таких, як:
цитологічний аналіз на наявність акантолитических клітин в мазках-відбитках з дна ерозій (наявність акантолитических клітин в міхурах є не патогномонічним, але дуже важливою діагностичною ознакою захворювання) -
гістологічне дослідження (дозволяє виявити внутріепідермальной розташування щілин і бульбашок) -
метод прямої імунофлюоресценції (встановлює наявність імуноглобулінів класу G в міжклітинної склеюючої субстанції епідермісу).

Диференціальний діагноз

Проводять з бульозним пемфігоїд Левера, герпетиформним дерматитом Дюринга, хронічної доброякісної сімейної пузирчаткой Гужеро-Хейлі-Хейлі, червоний вовчак, себореї-ним дерматитом, синдромом Лайєлла, хронічної вегетирующей піодермією.

Бульозний пемфигоид Левера відрізняється від істинної пухирчатки наявністю напружених міхурів з щільною покришкою, досить швидко епітелізіруется (за відсутності вторинної інфекції) ерозій, відсутністю симптому Нікольського, подепі-дермальний розташуванням бульбашок, відсутністю акантолитических клітин і розташуванням імуноглобулінів класу G уздовж базальної мембрани епідермісу.

Герпетиформний дерматит Дюринга характеризується, на відміну від справжньої пухирчатки, многоморфной зудить висипом, щільними напруженими бульбашками на набряковому гіреремірованном підставі, швидкої епітелізації ерозій, відсутністю симптому Нікольського і акантолитических клітин в мазку-відбитку зі дна ерозій, подепідермальним розташуванням бульбашок, відкладенням імуноглобуліну А в області сосочків дерми, високим вмістом еозинофілів в міхурово рідини і / або периферичної крові.

для хронічної доброякісної сімейної пухирчатки Гужеро-Хейлі-Хейлі відмітною ознакою є сімейний характер ураження, доброякісний перебіг, погіршення в літню пору року, наявність осередків ураження в улюблених місцях (бокова поверхня шиї, пахвові, пахові складки, область пупка), наявність мацерації з утворенням звивистих тріщин за типом мозкових звивин, патогномонічних для цього захворювання. Симптом Нікольського позитивний не завжди і тільки в осередках ураження. Акантолітіческіе клітини виявляються, але без ознак дегенераціі- відкладення імуноглобулінів не характерно. Захворювання протікає з періодами ремісій і загострень, при ньому не потрібно постійного лікування. Висипання часто піддаються регресу навіть при призначенні тільки місцевої терапії без застосування лікарських засобів системної дії.

Дискоїдний червоний вовчак відрізняє характерна тріада симптомів у вигляді еритеми, гіперкератозу і атрофії. Акантолітіческіе клітини і внутріепідермальной бульбашки відсутні. Симптом Нікольського негативний.

Себорейний дерматит, незважаючи на схожість з себорейной пузирчаткой, досить легко відрізнити від неї через відсутність клінічних та лабораторних ознак акантолиза, ураження слизових оболонок, гістологічних та імунофлюоресцентних ознак, характерних для справжньої пухирчатки.
На відміну від справжньої пухирчатки синдром Лайєлла - Гостре важке захворювання, яке супроводжується лихоманкою, поліморфізмом висипань і зазвичай пов`язане з прийомом лікарських засобів.
для хронічної вегетирующей піодермії, крім ознак, що нагадують вегетуючу пухирчатку, характерні симптоми вираженої піодермії: ерозії, виразки, глибокі фолікуліти. При цьому симптом Нікольського негативний, а лабораторні ознаки істинної пухирчатки відсутні.