Лікування, профілактика - цирози печінки
| Зміст |
|---|
| цирози печінки |
| Попередній діагноз |
| остаточний діагноз |
| Лікування, профілактика |
Лікувально-профілактичні заходи у хворих на цироз печінки починаються з вторинної профілактики.
Кожен хворий, що страждає на цироз печінки, потребує:
1) в захисні заходи, що попереджають зараження вірусним гепатитом. Захворювання гострим вірусним гепатитом В хворого цирозом печінки невирусной етіології призводить, за нашими даними, до смерті 50-60% хворих протягом року з моменту розвитку гострого вірусного гепатиту В-
2) в категоричному виключенні алкоголя-
3) в захисті від гепатотоксичних ліків. Прийом цих ліків допустимо лише за життєвими показаннями.
Реалізація цих трьох заходів надає виразне вплив на продовження тривалості життя хворих малоактивними і неактивними формами цирозу печінки, які охоплюють близько 80% всіх хворих поширеними формами цирозу печінки.
Етіотропна терапія для більшості форм цирозу печінки поки відсутня.
При вірусних цирозах антивірусна терапія (див. Хронічний активний гепатит) через малу ефективність і значних побічних реакцій широкого поширення не отримала.
При алкогольних цирозах припинення вживання алкоголю за винятком термінальних стадій захворювання дає виключно сприятливий терапевтичний ефект. Однак домогтися абстиненції в осіб, які страждають на алкоголізм, надзвичайно важко. Розмову з хворим про заборону вживання алкоголю ми рекомендуємо проводити обов`язково в присутності дружини і (або) дорослих дітей хворого. Для додання бесіді максимальної значущості краще проводити її у вигляді консиліуму, в якому бере участь лікуючий лікар і завідувач відділенням стаціонару або поліклініки. Хворому слід сказати, що продовження вживання алкоголю в будь-якому вигляді і кількості невблаганно призведе до прогресування хвороби і смерті. Зазвичай така жорстка формулювання виробляє на родичів однозначне враження. На хворого, на жаль, вона може різне вплив. Багато з них переконані, що лікарі займаються безпідставним залякуванням. Проте приблизно 20% чоловіків, які страждають алкогольним цирозом печінки, припиняють вживати алкогольні напої, близько 30% скорочують їх вживання. У жінок домогтися абстиненції вдається значно рідше.
Лікарські цирози (пов`язані з вживанням допегита, тубазіда, метотрексату та ін.) Після припинення вживання ліків зазвичай знижуються в своїй активності в найближчі 2-9 міс.
Відео: Цироз печінки лікування і прогнози - ГЕПАТІТ.РУ
дієта. Поза виражених загострень і важких станів зазвичай рекомендується раціональне харчування з обмеженням гострих приправ. Через небезпеку наслідків пептичної езофагіту небажана рясна їжа перед сном. Рекомендується обмеження кухонної солі до 2 г. При порушенні кишкового травлення, пов`язаного з недоліком жовчних кислот і супутньої зовнішньосекреторноїнедостатністю підшлункової залози, призначають фестал і панзинорм.
При алкогольних цирозах печінки нерідко розвивається дефіцит вітамінів групи В. Цим хворим призначають до 100 мг тіаміну, 30 мг піридоксину і 1 мг фолієвої кислоти в день.
При наполегливому холестазі і дефіциті жиророзчинних вітамінів вводять розчин вітаміну А - ретинол (100 000 ОД), розчин вітаміну D - ергокальциферол (100 000 ОД), розчин вітаміну Е - токоферол (100 мг), розчин вітаміну К - вікасол (5 мг) і препарати кальцію в середніх дозах 3 рази в день під час їжі (наприклад, лактат кальцію по 0,5 г 3 рази на день).
Медикаментозне лікування. хворим високоактивними формами цирозу печінки зазвичай призначають ту ж терапію, що і хворим ХАГ. Значно рідше застосовують азатіоприн через його прямого гепатотоксичної ефекту. Застосування гепатопротекторів (есенціале, силімарин, катерген і ін.) Засновано на тих же принципах, що і при хронічних гепатитах.
У хворих ПБЦ печінки кортикостероїди застосовують з особливою обережністю через імовірність розвитку остеопорозу. Тому частіше, ніж при поширених формах цирозу печінки, використовують пеніциламін, азатіоприн і колхіцин. Ці препарати нерідко дають побічні ефекти: порушення кровотворення, ураження нирок і нервової системи. У зв`язку з наполегливим свербінням застосовують холестирамін, активоване вугілля (гемосорбент). Іноді певний ефект дає плазмаферез. Медикаментозна корекція вітамінної недостатності, а також дефіциту кальцію приведена вище.
При неефективності медикаментозного лікування виникають показання до пересадки печінки. Зазвичай це питання виникає при стабільній гіпербілірубінемії вище 100 мкмоль / л і гіпоальбумінемії (нижче 20 г / л).
патогенетична терапія гемохроматоза спрямована на ліквідацію накопичення заліза в тканинах. Лікування проводиться за допомогою кровопускань. Зазвичай починають з 500 мл 1 раз на тиждень і продовжують далі один раз в 1-2 тижні. протягом тривалого часу і під контролем Рівня гемоглобіну і заліза сироватки крові. Виразного і стабільного зниження рівня заліза сироватки крові вдається домогтися лише через 4-24 міс. від початку лікування кровопусканнями. В результаті проведеного лікування зменшуються пігментація шкіри і гепатоспленомегалія, поліпшуються функції печінки та серця. Помітно зростає середня тривалість життя. В якості підтримуючої терапії проводять кровопускання 1 раз в 3 міс. При неможливості кровопускань (анемія) для лікування використовують дефероксамін (десферал). Початкові Дози: 5 мл 10% розчину внутрішньом`язово 2 рази на день. При спостереженні за цими хворими необхідно уважно стежити за можливістю нового накопичення заліза. До найбільш надійним методам дослідження L. Powell і К. Isselbacher відносять визначення насичення залізом трансферину і виділення заліза з сечею в десфералевой пробі. Накопичення заліза є показанням до відновлення терапії кровопусканням, правда, різної тривалості.
Генетична обумовленість идиопатического гемохроматоза вимагає обстеження найближчих родичів хворого. Бажано визначати у осіб обох статей старше 10 років вміст заліза, відсоток насичення трансферину і рівень феритину сироватки крові. Якщо хоча б один з цих тестів виявляється патологічно зміненим, проводять десфералевий тест і пункцію печінки. У разі встановлення порушення обміну заліза проводиться лікування, яке дозволяє уникнути розвитку клінічно виражених форм захворювання.
лікування хворих гепатоцеребрал`ной дистрофією зазвичай проводять пеніциліном. Найбільш широко використовують купреніл і металкаптазу, в капсулах яких міститься 0,15 г пеницилламина. Лікування тривале з поступовим збільшенням дози препарату до досягнення клінічного ефекту. Починають зазвичай курс лікування з однієї капсули в день відразу після їжі, через тиждень додають ще одну капсулу в день, далі кожні наступні 2 тижні. додають по 1 капсулі до досягнення терапевтичного ефекту. Протягом 1 року лікування добова доза коливається від 4 до 12 капсул, т. Е. Від 0,6 до 1,8 г препарату. Надалі поступово знижують дозу до підтримуючої - 3-5 капсул (450-750 мг / добу). Проводячи лікування за такою схемою у 36 хворих, спостерігали позитивний ефект у 1/3 хворих. Можна рекомендувати з метою поліпшення елімінації міді прийом всередину аскорбінової кислоти в дозі 0,3-1 м В якості додаткових коштів використовують тріентін (Купрідо) і препарати цинку. Запропоновано прогностичні індекси, що включають результати досліджень сироватковогоальбуміну, АлАТ і протромбііового індексу.
Лікування ускладнень цирозу печінки. Для раціонального лікування хворого з печінкову енцефалопатію необхідно знати рН сироватки крові і концентрацію електролітів (калію, магнію, натрію та ін.).
В щодо глибокій комі з харчового раціону білок може повністю ліквідувати. У міру ослаблення енцефалопатії білок додають по 10-20 г в день і з урахуванням реакції хворого доводять до 60 г в день, а енергетичну цінність до 1500 ккал / добу. Якщо коматозні епізоди бували в минулому (наприклад, після переїдання білкової їжі або після легких харчових інтоксикацій) і реакція хворого на розширення дієти відома, то лібералізацію харчування можна проводити швидше.
В якості базового лікування розглядається внутрішньовенне крапельне введення розчину Рінгера в кількості 500-700 мл з додаванням (при виявленому дефіциті) сульфату магнію.
Лактулезой (штучний дисахарид, який заважає всмоктуванню аміаку) вводять через зонд або дають всередину в дозі 15 г щогодини протягом 4-6 ч, щоб викликати повторний стілець. Добова доза 70-110 г. При відносно глибокій комі вводять водні розчини лактулезой через зонд поступово маленькими порціями.
В якості основного засобу, що пригнічує ріст патогенної мікрофлори, застосовують погано всмоктуються антибіотики широкого спектру дії (неоміцин до 4 г в день або канаміцин до 2 г в день всередину). З метою зменшення всмоктування токсичних продуктів з товстої кишки в перший день лікування застосовують сифонні клізми, потім щодня до відновлення свідомості очисні клізми.
По-різному оцінюються препарати, що зв`язують аміак. У ряду хворих ми спостерігали позитивний ефект від внутрішньовенного крапельного застосування орніцетіла в дозі 4-8 г / сут. Цей препарат зазвичай розчиняють в 5% розчині глюкози. Спроби використання левадопа і бромкриптина поки обнадійливих результатів не дали. У деяких хворих з гепатогенної енцефалопатією флумазенил (антагоніст бензодіазепіну) давав позитивний ефект.
З метою боротьби з енцефалопатією зазнають також амінокислоти з розгалуженим ланцюгом. Застосовуючи препарат гепатамін, внутрішньовенно вводять до 80-120 г амінокислот в день.
Таким чином, у хворих на енцефалопатію найбільш ефективним є застосування неоміцину або канаміцину всередину, сифонних клізм, а також внутрішньовенне введення електролітів, вміст яких в сироватці крові знижений (калій, натрій, магній та ін.).
при появі асциту рекомендується проводити малий парацентез з діагностичною метою. Подібна точка зору викликає заперечення у окремих дослідників, однак більшість фахівців її приймають. Особливо необхідний діагностичний парацентез у хворих з асцитом, у яких з`явилися біль у животі і важко зрозуміла лихоманка - достатні підстави для пошуків можливого спонтанного бактеріального перитоніту. Те ж необхідно при розвитку ускладненого асциту, на користь якого свідчать біль в животі, анорексія, великі розміри асциту, гідроторакс, пупкова і пахова грижі, підйом діафрагми, що сприяє виникненню захворювань легенів, і ін. Близька до ускладненого асцит симптоматика напруженого асциту, при якому , крім перерахованих вище ознак, відзначаються напружений живіт дуже великих розмірів, наполеглива досить інтенсивний біль в животі. Як при ускладненому, так і при напруженому асциті пункцію виконують не тільки з діагностичною, а й з лікувальною метою, зазвичай витягується 2-4 л асцитичної рідини. Повторних евакуації багато лікарів уникають.
Асцит середніх розмірів (збільшення маси тіла не більше 5 кг) зазвичай починають лікувати обмеженням руху (напівпостільний режим) і кухонної солі (до 500 мг, або 22 мекв в день). Рідина тимчасово обмежують до 1000-1200 мл / сут.
Якщо ці заходи неефективні, застосовують антіальдостероновий препарати (верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т. Е. По 2 таблетки 2 рази на день). У хворих з великими асцитом ці дози недостатні. У цих випадках кожен 3-й або 4-й день кількість введеного препарату підвищують на 50-100 мг, досягаючи добової дози 300 мг (12 таблеток). При такому лікуванні ретельно контролюють діурез і масу тіла. Позитивний діурез не повинен перевищувати 500-600 мл, т. Е. Хворий не повинен втрачати в день більше 500-600 м Втрата 1,5 кг маси тіла і більш в день нерідко призводить до важких електролітних порушень, які можуть сприяти розвитку енцефалопатії.
У хворих з ускладненим або напруженим асцитом така раціональна система лікування, на жаль, часто є неприйнятною. Доводиться відразу починати з 225 мг препарату в день (по 3 таблетки, 3 рази). Якщо протягом 3-4 днів позитивного діурезу досягти не вдається, то додають 75 мг (3 таблетки) препарату-якщо і при цьому позитивного ефекту немає, то через 3 дня додають ще 75 мг, таким чином сумарна добова доза доводиться до 375 мг ( 15 таблеток).
При напруженому асциті хворому одночасно щодня або через день вводять 40-80 мг фуросеміду. З моменту досягнення позитивного діурезу дозу фуросеміду зменшують до 40 мг 1 раз в 3-6 днів.
У хворих з ускладненим або напруженим асцитом бажано вводити 100 мл 10% розчину альбуміну (повільно в вену) і 100 мл 20% розчину манітолу. Ці введення слід повторювати кожен 2-3-й день.
В останні роки знову з`являються прихильники лікування асциту парацентез. При цьому на кожен літр випущеної асцитичної рідини вводять внутрішньовенно 6-7 г альбуміну.
при лікуванні спонтанного бактеріального перитоніту основним засобом зазвичай є канаміцин (по 0,5-0,75 г 4 рази на добу всередину протягом 10-14 днів). При лікуванні враховується ото і нефротоксичність препарату. Як інший антибактеріальний засіб застосовують також ампіцилін по I-1,5 г 4 рази на добу. Курс лікування тієї ж тривалості.
При особливо важких формах захворювання рекомендується застосування препаратів з групи цефалоспоринів 2-3-го покоління. Найчастіше їх застосовують внутрішньовенно по 2 г через кожні 6 годин протягом 14 днів.
Ефективність лікування визначається по зникненню симптомів хвороби, а також щодо припинення росту мікробної флори в асцитичної рідини.
Результати захворювання. При багаторічних спостереженнях за групою хворих на цироз печінки в 516 чоловік, простежених до смерті, у 302 (56,2%) причина смерті була безпосередньо пов`язана з цирозом печінки. Сюди входять хворі, які померли від печінкової недостатності (32,4%), від гепатоцелюлярної карциноми (26,6%), від кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу (25,2%) і ін.
У 226 (43,8%) хворих причина смерті не була безпосередньо пов`язана з цирозом печінки. Хворі померли від злоякісних новоутворень внепеченочной локалізації (38,1%), від загальних і регіонарних порушень кровообігу (33,6%), від гнійно-септичних захворювань (11,5%) і ін. В останнє десятиліття зростає частка хворих, які помирають від супутніх захворювань. Цей факт побічно свідчить про певну ефективності лікувально-оздоровчих заходів, що проводяться хворим на цироз печінки, а також лікування ускладнень захворювання. Ефективність лікувально-оздоровчих заходів підтверджується результатами різних дослідників. Зокрема, наші багаторічні спостереження 603 хворих показали наступне: менш року з моменту встановлення діагнозу прожили
19,8% хворих, понад 5 років - 36,3%, понад 10 років - 19% і понад 20 років - 2,3% хворих.
Прогноз у хворого цирозом печінки визначається переважно активністю циротичного процесу, масою функціонуючої паренхіми печінки і розвитком ускладнень. Для встановлення прогнозу запропонований ряд систем. Однією з найбільш поширених є система критеріїв Чайльд - Турко (1964), наведена в таблиці.
Система критеріїв Чайльд - Турко
Клінічні ознаки | різні | прогностичні групи | |
А Відео: Цироз Печінки Лікування | В | З | |
Гипербилирубинемия, мг / 100 мл Відео: кетоз. Цироз печінки у корів. Причини. Профілактика. Fatty liver in cows. Reasons. Prevention | менше 2 Відео: Дієта і захворювання печінки. Думка лікаря-онколога | 2-3 | більш 3 |
Гипоальбуминемия, г / 100 мл | понад 3,5 | 3-3,5 | менше 3 |
асцит Харчування | відсутня Гарне | легко контрольований | важко контрольований |
енцефалопатія | Відсутнє | мінімальна | Виражена (кома) |
Техніка використання критеріїв Чайльд - Турко: один показник групи А оцінюється в 1 очко, той же показник в групі В оцінюється в 2 очка, а в групі С - в 3 очки. На підставі таких підходів по сумарним критеріям виділяються 3 групи: перша група - 5-7 очок, друга група - 8-10 очок і третя група - 11 очок і більше.
Обстежуючи 245 консервативно лікованих хворих на цироз печінки, Е. Christensen і співавт. виявили, що у хворих з сумою оцінок 5 середня тривалість життя дорівнювала 6,4 року, у хворих з сумою оцінок 12 і більше - всього 2 міс. A. Pugh і співавт. дещо модифікували систему Чайльд - Турко, замінивши критерій занепаду харчування на протромбіновий індекс. Запропоновані системи придатні для оцінки прогнозу особливо поза різкого загострення цирозу або розвитку ускладнень. В останні роки для визначення прогнозу у хворих на цироз печінки в момент розвитку таких ускладнень, як шлунково-кишкова кровотеча, кома, сепсис і ін., Використовується система критеріїв SAPS (Simplifed Acute Phisiology Score), що включає основні фізіологічні параметри, в більшості своїй прямо не пов`язані зі станом печінки. Сюди входять: вік, частота серцевих скорочень і дихання, систолічний артеріальний тиск, температура тіла, діурез, гематокрит, кількість лейкоцитів крові, концентрація в сироватці крові сечовини, калію, натрію і бікарбонатів, стадія печінкової коми.
R. Moreau, G. Sicot, В. Rueff вважають систему SAPS особливо корисною для оцінки прогнозу у хворих на цироз печінки, що знаходяться в реанімаційному відділенні.
