Гепатити у дітей

Проблема вірусного гепатиту (ВГ) є однією з центральних у сучасній медицині, що обумовлено його значною поширеністю. За кількістю зареєстрованих випадків в цивілізованих країнах ВГ займає третє місце після гострих респіраторних вірусних та кишкових інфекцій. Індекс захворюваності ВГ в світі коливається від 40 до 2000 на 100 тис. Населення [Смородинцев А. А., 1962]. Роботами останніх десятиліть встановлено значна гетерогенність ВГ. Поряд з його варіантами, обумовленими вірусами гепатиту А і В, виділені віруси гепатиту С, Д, Е. Подальшими дослідженнями етіологічна структура ВГ, мабуть, буде розширюватися. Найбільш вивченими серед ВГ є захворювання, викликані вірусами гепатиту А і В. W. Siede (1958) називає ВГА дитячою інфекцією, так як із загального числа хворих цією формою ВГ діти складають 70-83%. За даними Г. Панчева і А. Радівенской (1986), під час епідемій ВГА заражаються 20% дітей шкільного віку. У Середньоєвропейських країнах 20% населення, а в Південній Європі і тропічних країнах майже все населення у віці до 20 років хворіють ВГА [Laufs R., Salefski Ch., 1980]. У США щорічно реєструється близько 200 тис. Випадків ВГА [Perrillo R. P., Regenstein F., 1989]. У структурі ВГ у дітей в Москві ВГА становить 83,1% [Учайкін В. Ф. та співавт., 1991]. У Санкт-Петербурзі (дані за 1993 г.) частота ВГ у дітей склала 3,8 на 1000, переважаючою при цьому була форма ВГА. Найбільш часто ВГА хворіють діти у віці від 3 до 9 років [Нісевіч Н. І., Учайкін В. Ф., 1981], за іншими даними - від 5 до 8 років з частотою 1000 випадків на 100 тис. Дитячого населення даної вікової групи [Панчев Г., Радівенска А., 1986].
«Здорове» носійство антигену гепатиту В в різних регіонах земної кулі коливається від 1 до 20%, частіше в районах з жарким кліматом. На земній кулі більше 280 млн носіїв вірусу гепатиту В [Perrillo R. P., Regenstein F. G., 1989]. У США ВГВ діагностується з частотою 250 тис. Випадків щорічно. У структурі ВГ у дітей міста Москви ВГВ становить 11,1% [Учайкін В. Ф. та ін., 1991]. На відміну від ВГА гострий гепатит, викликаний вірусом гепатиту В, може бути у дітей будь-якого віку, але частіше першого року життя [Нісевіч Н. І., Учайкін В. Ф., 1984]. За даними R. P. Perrillo, F. Regenstein (1989), 90-95% всіх випадків постранфузійного ВГ в світі складає гепатит, зумовлений вірусом ні А ні В.
У Західній Європі та США хворі на хронічний гепатит становлять 3-8,6% від загального числа хворих. У Росії частота хронічного гепатиту у дітей не перевищує 1-2,2 випадки на 1000 [Ворожцова Н. Я., 1978- Баранов А. А., Гринина О. В., 1981]. У Санкт-Петербурзі в структурі захворювань органів травлення у дітей хронічний гепатит становить 3%. Результат ВГ в цироз спостерігається у дітей в 0,6-2% випадків [Малаховський Ю. Є., 1981].
Лікарські гепатити становлять близько 10% серед хворих з патологією печінки [Perrillo R. P., Regenstein F. G., 1989]. У той же час значення медикаментів в розвитку хронічного гепатиту поруч авторів піддається сумніву і навіть заперечується зважаючи неясності механізмів їх патогенного дії [Григор`єв П. Я., Яковенко Е. П., 1990]. Справедливо, проте, і думка про те, що практично будь-які ліки, при тривалому його застосуванні, може несприятливо впливати на структуру і функцію печінки. Слід мати на увазі при цьому і індивідуальну чутливість, індивідуальні особливості метаболизирующих систем організму, які можуть негативно проявити себе навіть при грамотно побудованої лікарської терапії.
Нижче представлені класифікації вірусного гепатиту, що характеризують його за етіологічним ознакою, течією, характером і виходу.
На схемах 1, 2 представлені варіанти патогенезу ВГ від фази впровадження збудника в лімфовузли брижі до синдрому цитолізу з розвитком гепатодистрофії. В основу представленого патогенезу закладені вірусно-імунологічна концепція, а також уявлення про роль порушень перекисного окислення мембранних ліпідів в генезі цітопатій. Уявлення про етіопатогенезі даного захворювання доповнює рис. 1, що дає уявлення про динаміку клінічних та лабораторних ознак гострого ВГВ.
Номенклатура і класифікація клінічних проявів вірусного гепатиту і його результатів (Москва, 1965)
А. За етіологічним та епідеміологічному ознакою:
а) інфекційний гепатит (вірусний гепатит А) -
б) сироватковий гепатит (вірусний гепатит В) -
в) хвороба Боткіна (вірусний гепатит) узагальнене позначення захворювання при відсутності достатніх даних для розмежування гепатиту А і В.

Г. За тяжкості:
а) легкая-
б) середньої тяжесті-
в) важка (в тому числі блискавична).
Д. Ускладнення:
а) гостра і підгостра гепатодистрофія (масивний ісубмассівной некроз печінки) -
б) запальні захворювання жовчних шляхів-
в) рецидиви і загострення (в тому числі клінічні та ферментативні) -
г) інші.
Е. Віддалені результати і наслідки:

1. залишкові явища;
2. постгепатитних синдром;
3. функціональна гіпербілірубінемія;
4. дискінезія жовчних шляхів;
5. холецистити, холецистохолангіти;
6. хронічні гепатити;
7. цирози печінки.

Гепатити, зумовлені різними вірусами, відрізняються один від одного за цілим рядом параметрів: тривалість періоду інкубації, шляхах зараження, вікової характеристиці, клінічними проявами і інше. Ці відмінності підсумовані в табл. 2 і рис. 2, 3. Зокрема на малюнках схематично дана вираженість найбільш характерних клінічних симптомів переджовтяничного і жовтяничного періодів ВГА і ВГВ у дітей. Звертає на себе увагу більш значуща в дебюті ВГА (1-2-й дні хвороби) маніфестація, в динаміці ж захворювання клінічні прояви значно вираженою при ВГВ, що має важливе прогностичне значення, так як саме ВГВ приблизно в 10% випадків характеризується хронізації патологічного процесу .
Таблиця 1.
Класифікація вірусного гепатиту у дітей (1981)

Примітка. Можливі такі результати: одужання (повне і з остат. Явищами), хронічний гепатит (з виходом в цироз і без результату в цироз) і летальний результат.
Таблиця 2.
Класифікація вірусного гепатиту у дітей (1984)

У табл. 4, складеної М. С. Масловим (1951), підсумовані клінічні відмінності між ВГА (хворобою Боткіна) і іктерогеморрагіческім лептоспірозом (хворобою Васільева- Вейля).
На рис. представлені клінічні форми гепатиту В, причинно-наслідковий зв`язок між гострим і хронічним його варіантами. Повертаючись до проблеми вродженого ВГ новонароджених, слід підкреслити, що інфікованість плоду вірусом гепатиту В при відсутності клініко-параклінічних ознак ВГ неправомірно розцінювати як носійство. Доведено можливість тривалого латентного перебігу хронічного гепатиту вірусної природи. Результати морфологічних досліджень свідчать про те, що 70-90% носіїв HBsAg є хронічними персистирующим гепатитом, а 60-70% випадків хронічного гепатиту В і С є наслідок безжелтушной або латентної форм захворювання, що розвинувся при первожізненном інфікуванні [Рахманова А., 1992] .

Схема 1. Патогенез вірусного гепатиту
Зіставлення клінічних, біохімічних і морфологічних параметрів у хворих хронічним активним гепатитом з наявністю маркерів вірусу гепатиту В і без таких не виявило істотних відмінностей. Це побічно свідчить про можливе вірусну природу хронічного гепатиту і у НВ-маркеротріцательних хворих. На сьогоднішній день сформувалася точка зору про хронічному гепатиті, як про захворювання переважно вірусної етіології.
Необхідно мати на увазі, в той же час, можливість розвитку у деяких хворих хронічного гепатиту невирусной природи, що добре ілюструється даними табл. 5.
У розділі «Термінологія» цієї глави дано стислі характеристики понять «хронічний гепатит», «хронічний персистуючий гепатит», «хронічний активний гепатит», принципові відмінності між двома останніми поняттями.

Схема 2. Основні ланки патогенезу гепатодистрофії, що розвивається при вірусному гепатиті

Тривалість хвороби в місцях з моменту діагностики
Мал. 1. Динаміка клінічних, лабораторних та вірусологічних ознак гострого гепатиту В. Звертає на себе увагу, що маркери реплікації вірусу (НВеАд, НВуДНК) виявляються у відносно ранні періоди хвороби, вказуючи на маскімально інфікованість в цей час
З представлених формулювань хронічний активний гепатит представляється прогностично несприятливою формою даного захворювання з огляду на можливості розвитку цирозу печінки і його ускладнень.
Таблиця 4.
Найбільш важливі відмінності різних форм вірусного гепатиту

Мал. 2 .. Динаміка окремих клінічних симптомів преджелтушного періоду вірусного гепатиту А та вірусного гепатиту В у дітей
1 - симптоми астеніі- 2 - зниження аппетіта- 3 - лихоманка- 4 - рвота- 5 - болі в жівоте- 6 - катаральні явища.

Мал. 3. Середня тривалість окремих клінічних симптомів при вірусному гепатиті А і вірусному гепатиті В у дітей

1. - Вірусний гепатит А-2 - вірусний гепатит В.

Таблиця 5.
Диференціальна діагностики ВГА і хвороби Васильєва-Вейля

* Майже всі новонароджені, заражені вірусом гепатиту В шляхом вертикальної передачі стають носіями.
** Поверхневий антиген вірусу гепатиту В виявлений тільки у дуже невеликого числа дітей хворих хронічним активним гепатитом. Співвідношення одужання / смерть значно сприятливішими (8: 1) при В-негативному «люпоидном» варіанті.
Схема 2. Зв`язок між гострим гепатитом В, з одного боку, і персистирующим гепатитом, хронічним активним гепатитом і блискавичним гепатитом - з іншого

Схема 3. Структура вірусу і клінічні форми гепатиту В (НВ) [по Blum Н., Vyas G., 1984]
Розрізняють два варіанти хронічного активного гепатиту: HBsAg- позитивний (вірусної природи) і HBsAg- негативний (аутоімунний, люпоідний), раніше розглядався як один із проявів системного червоного вовчака. При проведенні своєчасної та адекватної терапії HBsAg- негативна форма протікає більш сприятливо. У табл. 7-9, представлені клініко-лабораторні відмінності вказаних форм хронічного активного гепатиту, які доцільно враховувати при проведенні диференціальної діагностики.
Як зазначалося вище, печінку, як головний орган, в якому метаболізуються ліки, частіше, в порівнянні з іншими, схильна до їх негативного впливу. Прямий, що залежить від дози ліків, тип пошкодження обумовлений безпосереднім його дією на структури печінки, непрямий, незалежний від дози, - відображає індивідуальну гіперчутливість до самого медикаменту або його метаболітів. Характер викликаного при цьому пошкодження може бути різним - від гострого запалення до цирозу печінки. У табл. 10-12 перераховані деякі лікарські засоби, що викликають пошкодження печінки, механізм і характер цих ушкоджень.
Таблиця 6.
Основні етіологічні форми хронічних гепатитів

Таблиця 7.
Відмінності між аутоімунним ХАГ і ХАГ вірусної етіології

Таблиця 8.
Ознаки хронічного активного гепатиту

Таблиця 9.
Порівняння вірусної і аутоімунної форм хронічного активного гепатиту