Спондиліт - рентгенодіагностика захворювань хребта

ТУБЕРКУЛЬОЗ ПОЗВОНОЧНИКА (спондиліт)

Збудником туберкульозного процесу, як відомо, є паличка Коха, відкрита в 1882 р Кістково-суглобовий туберкульоз - це одне з місцевих проявів загального туберкульозного процесу, що розвивається в цілісному організмі.
Поширення туберкульозу в хребті відбувається гематогенним шляхом. Відповідно до сучасних уявлень, найбільш чутливою до первинного зараження є кісткова тканина, багата кістковим мозком. Синовіальная оболонка несприйнятливість до гематогенному зараження, проте уражається вдруге при розростанні гранульоми з сформованого вже вогнища. Хрящова тканина також не сприйнятлива до первинного зараження, вона найбільш стійка і в певній мірі виконує буферну роль, попереджаючи перехід процесу з кістки на суглоб. Отже, туберкульозний процес в кісткової тканини найбільш часто локалізується в відділах, багатих кістковим мозком, - в тілах хребців, епіфізарних відділах довгих трубчастих кісток, в губчастої кістки і рідше в діафізарних відділах коротких і довгих трубчастих кісток. Майже кожен туберкульозний артрит слід розглядати як наступну фазу первинно виник в навколосуглобових відділах кісткового фокуса.
Протягом кістково-суглобового туберкульозу виділяють наступні три фази: преартрітіческой (первинний остит): артрітіческая (вторинний артрит з трьома стадіями: початок, раз. Тар і затихання) - постартрітіческой (наслідки перенесеного туберкульозного артриту, його затяжний перебіг, загострення і рецидиви).
У кількісному відношенні туберкульозне ураження хребта займає перше місце серед інших локалізацій кістково-суглобового туберкульозу. За даними літератури, на частку спондилітів падає приблизно 40% загального числа хворих з кістково-суглобовий туберкульоз (Корнєв П. Г., 1971). Це захворювання частіше виникає в дитячому віці, протягом перших п`яти років життя дитини. Однак останнім часом збільшилася кількість хворих, які вперше захворіли на в літньому віці. Чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки.
За даними П. Г. Корнєва, грудний відділ хребта уражається в 60%, поперековий - в 30%. шийний і крижовий відділи - в 5% випадків.
Кількість уражених хребців може бути по-різному, але, як правило, залучається до процесу не менше двох. У дитячому віці туберкульозний процес в хребті носить більш поширений характер: уражаються три і більше, іноді до шести хребців, а у дорослих хворих процес носить більш обмежений характер, частіше уражаються лише два хребця.

Мал. 47 а, б. Преспонділітіческая фаза туберкульозного спондиліту (схема рентгенограми і томограми)

Відео: Олена Малишева. Діагностика та лікування шийного остеохондрозу

Протягом туберкульозного спондиліту виділяють три фази: преспонділітіческая - період виникнення первинного вогнища, спонділітіческую - період прогресування захворювання і постспонділітіческую фазу.
Преспонділітіческая фаза клінічно проявляється невизначеними загальними симптомами: нездужання, схуднення, втрата апетиту, невизначена хворобливість в області хребта. При рентгенологічному обстеженні лише в рідкісних випадках можуть бути виявлені зміни в тілі хребця у вигляді вогнища деструкції кісткової тканини з нечіткими контурами або з досить чіткими контурами і обідком склерозу навколо.
Спонділітіческая фаза характеризується явно вираженими клінічними симптомами у вигляді явищ інтоксикації · болів. спочатку невизначених, потім чітко локалізованих, що вливаються при навантаженні і натисканні на уражені хребці. Типовим є обмеження рухливості в ураженому відділі хребта і симптоми захисного напруження м`язів спини (у вигляді симптому «віжок») і тулуба. Характерно також викривлення хребта, яке може мати різну форму і ступінь вираженості. Спочатку з`являється «пуговчатого випинання», в подальшому - кутова викривлення (Гіббус).

Мал. 48 а, б. Спонділітіческая фаза туберкульозного спондиліту

Перехід процесу з одного хребця на інший може відбуватися двома шляхами - внедісковим і внутрішньодискового.
При внедісковом шляху поширення первинний. вогнище розташовується ближче до передньої, бічної, рідше - до задньої поверхні тіла хребця. При поширенні наперед туберкульозної гранульоми спостерігаються відшарування передньої поздовжньої зв`язки, поверхневе руйнування передніх поверхонь тіл хребців (поверхневий карієс), утворюється превертебральние натічні абсцес. У задніх відділах тіл хребців процес поширюється але задньої поздовжньої зв`язці і може викликати ускладнення у вигляді спинномозкових розладів.

Мал. 49. а, б. Туберкульозної спондиліт поперекового відділу хребта. Поразка трьох хребців

Натічні абсцеси є частим супутником туберкульозного спондиліту, вони виявляються при розтині у 80% померлих з цією патологією. Натічні абсцес може розташовуватися як на рівні вогнища гноеобразованія, так і далеко від нього з`єднуючись з останнім каналом. Форма натечного абсцесу різна: грушоподібна, куляста, веретеноподібна.
На рентгенограмах тінь натечного абсцесу гомогенна, з рівними, чіткими зовнішніми контурами, частіше розташовується з двох сторін від хребта. Максимальна ширина його зазвичай знаходиться на рівні найбільш зруйнованих хребців. При ураженні верхньо-шийних хребців натічні абсцеси локалізуються в заковтувальному просторі і виявляються на бічних рентгенограмах у вигляді змішання наперед повітряного стовпа трахеї і збільшення відстані між задньою стінкою трахеї і передньою поверхнею тіл хребців.

Мал. 50. Постспонділітіческая фаза туберкульозного спондиліту

При ураженні середньо-грудного відділу хребта тінь холодного натечника має округлу або грушоподібної форми і добре виявляється на рентгенограмах. При локалізації про верхньо-грудному і нижньо-грудному відділах тінь натечного абсцесу може вимальовуватися у вигляді «півпостаті», т. Е. Наближається за формою до трикутника, так як верхня або нижня його частина зливається з тінню органів шиї або органів черевної порожнини. При локалізації натечного абсцесу на рівні поперекових хребців тінь його, як правило, не, видно. Непрямим симптомом може бути вибухне і асиметрія зовнішніх контурів великих поперекових м`язів.
Затихання процесу проявляється зникненням клінічних симптомів запалення, рентгенологічно - стабілізацією кісткових змін. Контури вогнищ деструкції стають чіткішими, а структура тіл хребців - більш однорідною. Намічається зрощення хребців з утворенням кісткового блоку. Тінь натечного абсцесу зменшується і стає негомогенной. На рентгенограмах з`являються тіні остеофитов за рахунок окостеніння зв`язок.
Постспонділітіческая фаза характеризується анатомофункціональнимі порушеннями, що є особливо актуальним у дітей. Уражені хребці відстають у рості, а нижче місця ураження відзначається компенсаторне збільшення тіл хребців, що посилює виникли в результаті перенесеного туберкульозного спондиліту деформації хребта. У постспонділітіческой фазі можуть спостерігатися рецидиви, обумовлені активізацією процесу в тілах хребців або в натічних абсцесах.
Слід наголосити на необхідності використання спонділограммах в прямій і бічній проекціях, прицільних рентгенограм і томограм в бічній проекції для уточнення фази перебігу процесу. Для вивчення змін в м`яких тканинах провідне значення набувають методики з введенням контрастних речовин - абсцессографія і фістулографія.
Диференціальну діагностику туберкульозного спондиліту доводиться проводити з неспецифічним остеомієлітом хребців, пороками їх розвитку, дистрофічними захворюваннями (грижа Шморля, симптом Кальве), з метастазами злоякісних пухлин і гемангіомами тіл хребців.
В даний час гострий неспецифічний остеомієліт не є великою рідкістю. Контактна руйнування двох сусідніх хребців, зниження висоти міжхребцевого диска характерно і для неспецифічного остеомієліту. Тому при диференціальної діагностики туберкульозного спондиліту і неспецифічного остеомієліту хребта слід враховувати клініко-рентгенологічні особливості останнього.
Початок захворювання, як правило, гостре, з підйомом температури тіла до 38-40 С, з вираженими болями в хребті. Найчастіше уражається грудний відділ хребта, рідше-поперековий, шийний і крижовий. Як уже відзначено, спостерігається контактна ураження двох, рідше - трьох і чотирьох хребців.
Перші рентгенологічні симптоми можуть проявлятися на другому тижні захворювання - незначне зниження висоти міжхребцевого диска. Через місяць це зниження проявляється більш чітко, через півтора місяці, висота міжхребцевого диска становить одну четверту його частину. На 4-5 тижні захворювання видно деструкція переважно в передньому відділі тіла хребця субхондральні. Трохи пізніше з`являються ознаки склерозу різного ступеня вираженості.
При блокуванні тіл хребців висота в форма кісткового блоку наближається до нормального. Нерідко спостерігається блокування дужок хребців, що не характерно для туберкульозного спондиліту. Натічні абсцеси при аномаліях розвитку хребта відсутні.

Мал. 51 а, б. синдром Кальве

Хвороба Кальве спостерігається переважно в дитячому віці і може протікати безсимптомно. На рентгенограмах тіло хребця рівномірно уплощено до 1 / 3-1 / 4 висоти нормального тіла хребця, представляється а вигляді щільної пластинки з чіткими, рівними контурами. Відзначається деяке збільшення передньо-заднього розміру тіла хребця. Висота вище-і нижчого дисків кілька збільшена. Натічні абсцеси відсутні.
При ангіомі можливе ураження одного або декількох хребців. Уражаються як тіла хребців, так і відростки і дужки. Кісткова структура поздовжньо перебудована, рідше зустрічається мелкоячеистая перебудова. Можливі компресійні переломи з клиноподібною деформацією тіла, проте міжхребцеві диски залишаються незмінними. Натічні абсцеси відсутні і замикальні пластинки, як правило, зберігаються.