Туберкульоз кісток і суглобів - фтизіатрія

8.5. Туберкульоз кісток і суглобів
Кістково-суглобової туберкульоз є однією з найбільш поширених локалізацій позалегеневого туберкульозу. Частота його становить понад 20%.
Туберкульоз кісток і суглобів зустрічається в будь-якому віці, але переважно у дорослих. Останнім часом збільшився в осіб похилого віку.
Уражаються найчастіше хребет (60%), тазостегновий і колінний суглоби.
Розвитку захворювання сприяють травми, перевантаження опорно-рухового апарату, переохолодження, а також несприятливі умови праці і побуту. Однак внаслідок тяжкості хвороби і її несвоєчасного виявлення, в зв`язку з непомітним початком і прихованим перебігом, частота інвалідизації цих хворих висока.
Прийнята наступна патогенетична класифікація кістково-суглобового туберкульозу:
1-я фаза - преспонділітіческая, преартрітіческой - характеризується наявністю первинного туберкульозного оститу (його освіту і розвиток) -
2-я фаза - спонділітіческая, артрітіческая - патогенетично відповідає виникненню і розвитку прогресуючого специфічного спондилита і артриту. У цій фазі розрізняють дві стадії: початку і разгара-
3-тя фаза - постспонділітіческая, постартрітіческой - характеризується тимчасової або стійкої ліквідацією туберкульозного процесу зі збереженням або посиленням анатомо-функціональних порушень, що виникли в перебігу хвороби.
Крім того, класифікація кістково-суглобового туберкульозу включає туберкулезно-алергічні синовіти і артрити, які є наслідком алергічних уражень синовіальної оболонки суглобів.
Зараження туберкульозом кісток і суглобів відбувається по кровоносних судинах і лімфатичних шляхах з ураженого специфічним процесом органу, найчастіше з легких, в період первинної або рідше вторинної генералізації туберкульозної інфекції.
Специфічний процес розвивається в кістках, що мають хороше кровопостачання і багатих губчастої речовини, що містить миелоидную тканину. Такими відділами є тіла хребців, а також метафізи, і епіфізи довгих трубчастих кісток.
При туберкульозі хребта первинні остіти виникають в товщі губчастої тканини тіл хребців. Руйнування тіл хребців і міжхребцевих дисків викликає деформацію хребта, переважно кіфотична, і супроводжується утворенням натічних абсцесів.
При туберкульозних артритах поширення специфічного запалення з первинного вогнища на суглоб відбувається шляхом поступового проростання грануляційної тканини в синовіальну оболонку суглоба, переходить на суглобові кінці кісток, викликаючи їх руйнування. Описані вище зміни призводять до порушення анатомічних співвідношень в суглобі і втрати його функції.
клінічна картина. У преспонділітіческая фазі туберкульозу хребта загальні і місцеві прояви захворювання виражені слабо. Вони характеризуються симптомами туберкульозної інтоксикації, найбільш помітною у дітей. Температура нормальна. У деяких хворих до кінця дня з`являються нелокалізованние болю в спині, які після відпочинку проходять. У зв`язку зі слабкою виразністю клінічних та рентгенологічних симптомів захворювання у більшості хворих туберкульоз хребта діагностують в наступній, спонділітіческой, фазі. Початок цієї фази відповідає виходу туберкульозного процесу за межі кісткового вогнища, що супроводжується посиленням туберкульозної інтоксикації. Найважливішими місцевими симптомами є біль у хребті і обмеження його рухливості. Болі можуть бути схожі з болями при міжреберної невралгії, радикуліті, ішіасі, іноді вони іррадіюють у внутрішні органи, м`язи спини стають ригідними, в зв`язку з чим відбувається обмеження рухів в позвоночніке- виникає симптом «віжок», який полягає в тому, що при розгинанні хребта з`являються ригідні м`язові пучки, які у вигляді валиків, підводять шкіру, розташовуються між ураженими хребцями і верхніми внутрішніми краями лопаток. У хворих змінюються хода і постава.
Стадія розпалу спонділітіческой фази відповідає переходу туберкульозного процесу на сусідні хребці. Болі в хребті сильні, постійні, в спокої вщухають. Через виражену ригідність м`язів руху в хребті неможливі, виявляється атрофія м`язів спини.
У постспонділітіческой фазі загальні і місцеві симптоми специфічного запалення не виявляються, але зберігаються всі анатомо-функціональні зміни, що виникли в перебіг хвороби: атрофія м`язів, кіфози, сколіози, вторинні деформації грудної клітки. Нерідко у цих хворих виникають рецидиви і загострення туберкульозного процесу, які зазвичай протікають важко.
До ускладнень туберкульозного спондиліту відносяться деформації хребта, натічні абсцеси, свищі, паралічі, амілоїдоз внутрішніх органів. Початкове прояв деформації хребта - пуговчатого випинання остистого відростка одного хребця. Цей вид деформації, має важливе діагностичне значення, виявляють при пальпації. У міру розвитку захворювання вираженість деформації збільшується. На рівні уражених хребців утворюється кіфотичних викривлення хребта - горб різної величини. Паралічі ускладнюють туберкульозний спондиліт у 12% хворих - однак неврологічні розлади різного ступеня вираженості спостерігаються майже у кожного хворого.
Преартрітіческой фаза туберкульозу суглобів характеризується наявністю слабовираженних симптомів туберкульозної інтоксикації. Хворі скаржаться на швидку стомлюваність і нестійкість кінцівки, турбують болі в суглобі при тривалому навантаженні, припиняються в спокої, його припухлість, кульгавість. Зазначені явища порівняно швидко проходять, а потім можуть виникнути знову.
Стадія початку артритической фази відповідає переходу туберкульозного процесу на суглоб і розвитку туберкульозного синовіту. Наростають симптоми туберкульозної інтоксикації і місцеві прояви захворювання: чи не сильні, але вони постійно боліли, ригідність м`язів, згладженість контурів суглоба, обмеження рухів, кульгавість, ослаблення тонусу м`язів, атрофія м`яких тканин, потовщення шкірної складки на стороні поразки (симптом Александрова). Визначаються порочна установка кінцівки і її вкорочення.
Постартрітіческой фаза характеризується хорошим загальним станом хворого і відсутністю симптомів туберкульозного артриту. Однак в цій фазі зберігаються і можуть посилюватися укорочення і порочні установки кінцівки, деформації суглобів, зміщення суглобових кінців кісток, атрофія м`яких тканин. Хворих турбують болі в суглобі, пов`язані з його функціональною неповноцінністю.
Туберкулезно-алергічні синовіти і артрити - наслідок параспецифических алергічних уражень синовіальної оболонки суглоба, що виявляються "її імунним запаленням, викликаним віддаленим туберкульозним вогнищем. У класичній формі протікають у вигляді поліартриту, причому частіше уражаються дрібні суглоби.
діагностичні критерії:
1) хворим проводять оглядову рентгенографію і томографію ураженого відділу скелета в двох проекціях, КТ, МРТ. Для визначення поширеності натічних абсцесів і свищів виконують контрастні дослідження: абсцессографію або стереофістулографію. Найбільш характерними рентгенологічними ознаками є наявність в товщі кістки, її губчастої речовини, вогнища деструкції, що містить секвестр і виявляється на тлі нормальної кісткової тканини або остеопороза- зменшення висоти міжхребцевого диска, нетривалий розширення суглобової Щілини на початку хвороби, а потім її стійке звуження- потовщення пре - і параартікулярних м`яких тканин-розширення тіні капсули суглоба-наявність обмежених щільних тіней в товщі м`яких тканин конечності- контактна деструкція в тілах 2 - 3 хребців з руйнуванням міжхребцевого диска-осередкова деструкція в суглобових кінцях кісток з руйнуванням покривного суглобового хряща- деформація хребта і суглобів - атрофія кісткової тканини;

1. бактеріологічні, цитологічні та гістологічні дослідження патологічного матеріалу, отриманого з кісткових вогнищ (трепанобиопсия), суглобових випадів і абсцесів (пункційна біопсія), Свищева ходів;
2. туберкулінові проби;
3. термографія, реографія, радіоізотопні дослідження, артроскопію;
4. важливо враховувати патогенетичну картину з первинним туберкульозним вогнищем в іншому органі, наявність контакту з хворими на туберкульоз, характерне початок хвороби, його зв`язок з травмою або іншими факторами ризику, наростаючий характер захворювання-моноартикулярное тип пораженія- наявність локалізованих або иррадиирующих болів, стихає в спокої;
5. неефективність неспецифічного лікування.

лікування. У комплексному лікуванні кістково-суглобового туберкульозу основним методом є хірургічний в поєднанні зі специфічною антибактеріальною терапією, яку проводять до і після операції. Широко використовують також ортопедичні, функціональні, фізичні та інші методи лікування.