Пошкодження шийного відділу хребта - рентгенодіагностика захворювань хребта
Відео: Травма шийного відділу хребта, частина 2
ТРАВМАТИЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА
Травматичні ушкодження хребта відносяться до числа важких катастроф, які можуть спіткати абсолютно здорової людини. При цьому рентгенологічні дослідження часом мають вирішальне значення у виявленні характеру такого пошкодження. Однак практика показує, що рентгенологічні дослідження не завжди проводяться цілеспрямовано і кваліфіковано. Не завжди враховується механізм травми і переважна локалізація ушкодження при тому чи іншому механізмі травми- нерідко дослідник не враховує особливості анатомічної будови різних відділів хребта і не документує на рентгенограмах стан всіх елементів пошкоджених хребців, що нерідко призводить до того, що виявляється лише один компонент ушкодження і проглядаються важливі деталі. Це в найбільшій мірі відноситься до переломо-вивихів в шийному відділі і до переломів суглобових відростків в поперековому відділі, коли стандартні рентгенограми в прямій і бічній проекції не можуть дати вичерпної інформації і необхідно використовувати спеціальні укладання. Недостатньо широке застосування томографії звужує можливості рентгенологічного методу дослідження у виявленні компресійних переломів і тріщин хребців.
ПОШКОДЖЕННЯ шийного відділу хребта
Пошкодження шийного відділу хребта складають приблизно 19% по відношенню до всіх пошкоджень хребта. Вивихи і переломо-вивихи супроводжуються розривом зв`язкового апарату і відносяться до числа нестабільних ушкоджень. Роздроблені осколкові компресійні переломи, хоча і відносяться до категорії стабільних, нерідко викликають парези та паралічі за рахунок зміщення в сторону хребетного каналу заднього фрагмента пошкодженого тіла хребця.
Пошкодження двох верхніх шийних хребців займає особливе місце серед пошкоджень шийного відділу хребта. Між потиличної кісткою і Атланті, а також між Атланті і аксиса відсутні міжхребцеві диски, які могли б служити амортизатором, і тільки бічні маси атланта можуть протистояти насильству, тому що дужки атланта тонкі і не мають достатньої міцності.
Мал. 34. «Лопаються» перелом Атланта
Вивихи в атланто-потиличному зчленуванні, або «вивихи голови» в клінічній практиці не зустрічаються, так як призводять до миттєвої смерті потерпілого.
«Жаби» переломи атланта, або переломи Джеферсона, так само відносяться до категорії редкіх- вони виникають або при падінні потерпілого на голову або при падінні ваги на голову потерпілого. Атлант, який являє собою своєрідний кістковий мініск, не витримує навантаження і ламається на окремі фрагменти, причому кісткові уламки дужок розходяться в сторони.
Вирішальне значення в діагностиці перелому Джеферсона грає спондилографія через відкритий рот. Зазвичай вдається визначити перелом задньої дужки, перелом передньої зазвичай виявляється погано через накладення тіні вірніше щелепи і потиличної кістки. У зв`язку з цим важливе значення в діагностиці набувають непрямі рентгенологічні симптоми - розбіжність бічних мас атланта, зміщення їх назовні.
Ротаційні підвивихи атланта відносяться до числа досить часто зустрічаються ушкоджень. Вони можуть виникнути від двох основних причин: або в результаті грубого механічного впливу (захоплення в боротьбі, пірнання) або в результаті незначного насильства при повороті голови (перед дзеркалом).
Доцільна спондилографія через відкритий рот, коли визначаються асиметрія відстані між бічними поверхнями аксиса і внутрішньою поверхнею бічних мас атланта справа і зліва нерівномірність суглобових щілин в атлантоаксіального суглобах праворуч і ліворуч-розбіжність бічних краеобразующей поверхонь атланта і аксиса.
Перелом зуба аксиса відноситься до числа потенційно небезпечних для життя потерпілого ушкоджень. Зуб аксиса є основою стабільності атланто-аксіального зчленування.
При переломі зуба, при його можливих зсувах ця стабільність втрачається і виникає ймовірність зсуву атланта разом з черепом, що загрожує тяжкими наслідками, так як на рівні атланто-аксіального зчленування розташований медула-бульбарний відділ мозку і ділянку хребетної артерії після виходу з кісткового каналу в отворах поперечних відростків.
Мал. 35. Ротаційний підвивих атланта
Клінічні симптоми при цьому пошкодженні вельми варіабельні і можуть проявлятися в діапазоні від легкої хворобливості при рухах голови і шиї, болів при ковтанні до моментальної смерті.
Рентгенологічний метод дослідження відіграє велику роль в діагностиці, дозволяє уточнити, характер, напрямок і ступінь зміщення зуба. Постраждалим виробляють рентгенограми через відкритий рот, рентгенограми в боковій проекції, а також томограми в прямій проекції (зріз на рівні зовнішнього слухового проходу) і бічний (сагітальний зріз) проекції.
Розрізняють три ступені зміщення атланта разом з уламком зуба аксиса.
Мал. 36 а, б, в. Перелом зуба аксиса (три ступені)
При першого ступеня не відбувається дислокації зуба. На рентгенограмахвиявляється лінія перелому, причому на рентгенограмі через відкритий рот уточнюється відсутність або наявність ротаційного підвивиху атланта, який може мати місце при цих пошкодженнях. Не завжди вдається точно підтвердити «Чи відкинути наявність перелому зуба без зміщення, особливо в свіжих випадках. При повторному рентгенологічному дослідженні через дві-три тижні лінія перелому, яка спочатку не виявляються, може бути видна у вигляді світлої смужки.
При другого ступеня зміщення - уламок зуба аксиса разом з Атланті і головою потерпілого зміщується вперед і утримується на нижній частині суглобового скоса II шийного хребця, т. Е. Виникає підвивих.
При третього ступеня уламок зуба аксиса разом з Атланті і головою зміщується вперед і ковзає по передньому скосу II шийного хребця - настає повний вивих, задня дуга атланта переміщається вперед і пошкоджує мозок на кордоні між довгастим і спинним.
Перелом «ката».
Мал. 37. Перелом «ката»
Полягає в двосторонньому переломі коренів дужок другого шийного хребця і супроводжується дислокацією фрагментів - зміщенням голови, атланта і тіла аксиса наперед за типом «травматичного спондилолістезу».
Термін перелом «ката» увійшов в літер ату з легкої руки Вуд Джонса, який описав ці ушкодження у жертв юридичної повішення. Причиною перелому може з`явитися автокатастрофа, падіння головою на гімнастичний мат, пірнання на мілководді. У цьому випадку доцільно проводити спонділограммах в бічній проекції, на яких виявляються диастаз між уламками в області коренів дужок, змішання тіла аксиса наперед, його вистояніе над тілом III шийного хребця. Таке ушкодження супроводжується розривом міжхребцевого диска і передньої поздовжньої зв`язки.
Згинальні пошкодження III-VII шийних хребців (підвивихи, вивихи, переломо-вивихи) є найбільш часто зустрічаються ушкодженнями цього відділу хребта. Зазвичай спондилографія в прямій і бічній проекції дозволяє встановити правильний діагноз. У ряді випадків доводиться проводити спонділограммах в косій проекції (в 3/4), що дозволяє встановити клінічний діагноз, уточнити ступінь зміщення зчеплених суглобових відростків, виявити наявність супутніх переломів.
При чисто сгибательном насильстві виникають двосторонні підвивихи або вивихи, при згинальних-обертальному - односторонні підвивихи або вивихи. Протягом III-VII хребців шийного відділу розрізняють: підвивихи різних ступенів, верхової підвивих, повний підвивих і зчепився вивих.
Під підвивихи розуміють зсув одного суглобового відростка щодо іншого без втрати повного контакту між сочленяющимися поверхнями. Залежно від ступеня зміщення (величини зсуву) розрізняють підвивихи на 1/4, 1/2, 3/4.
Якщо зсув суглобових відростків відбулося протягом усього зчленовується поверхні і верхівка нижнього суглобового відростка вишележащего хребця встала на верхівку верхнього суглобового відростка нижчого хребця, то воно називається верховим підвивихи.
Мал. 38. Верхової підвивих шийного хребця
Мал. 39. зчепилися вивих шийного хребця
Повна втрата контакту між сочленяющимися поверхнями суглобових відростків призводить до повного вивиху. Якщо нижній суглобовий відросток вишележащего хребця переміщається вперед від верхівки верхнього суглобового відростка-нижчого хребця, зісковзує вниз і розташовується кпереди від цього суглобового відростка, то виникає зчепилися вивих.
Двосторонні повні вивихи і зчепилися вивихи завжди супроводжуються розривом зв`язкового апарату і відносяться до числа нестабільних. При двосторонніх вивихах завжди відбувається розрив фіброзного кільця, часто - відшарування передньої поздовжньої зв`язки, компресія і частковий відрив передньо-верхнього кута тіла нижчого хребця.
При односторонньому зчепилися вивиху на задній прямій спондилограмме тінь остистоговідростка зазвичай зміщена в бік зчеплення. Тіло вивихнутого хребця знаходиться в положенні згинання і кілька ротіровано- на бічній спондилограмме визначається зміщення в області одного міжхребцевого суглоба, яке полягає в тому, що задні-нижній суглобовий відросток вивихнутого хребця розташовується не ззаду від передньо-верхнього суглобового відростка нижчого хребця, як це буває в нормі, а переміщений вперед і своєю задньою поверхнею стикається з передньою суглобовою поверхнею цього суглобового відростка.
Важливим є поняття про змінний і перекидаються вивиху, що визначається положенням тіла вивихнутого хребця по відношенню до тіла нижчого хребця.
Якщо на бічній спондилограмме каудальная замикальних платівка вивихнутого хребця паралельна краніальної замикаючої платівці нижчого хребця, т. Е. Вентральні поверхні тіл цих хребців теж паралельні, то такий вивих називається ковзаючим.
Якщо каудальная замикальних платівка вивихнутого наперед хребця розташована під гострим кутом до краніальної й замикаючої платівці нижчого хребця, т. Е. Тіло вивихнутого хребця нависає під гострим кутом над тілом нижчого хребця, то такий вивих називається перекидним.
Розгинальні пошкодження III-VII шийних хребців нерідко супроводжуються важкими спінальних розладами, незважаючи на мінімальні дислокації тіл хребців. І в той же час в ряді випадків, незважаючи на виявлені при рентгенологічному дослідженні грубі дислокації ДО 1/2 або 3/4 передньо-заднього розміру тіла хребця, неврологічні розлади мінімальні або відсутні.
Риc. 40. Скользящий підвивих шийного хребця
Мал. 41. Перекидний підвивих шийного хребця
а б
Мал. 42 а, б. Компресійний осколковий перелом тіла шийного хребця
Рентгенографія шийного відділу хребта в бічній проекції дає можливість виявити невеликі передні зміщення тіла хребця, розташованого над областю пошкодження. Іноді це зміщення може бути значним. Характерно наявність невеликого кісткового уламка в області нижнього кута змістився вперед хребця, який відповідає місцю розриву передньої поздовжньої зв`язки. У задніх відділах можна відзначити перелом коренів дужок, самої дужки або остистоговідростка. Характерним пошкодженням задніх елементів хребців є переломо-вивих задньо-нижнього суглобового відростка вишележащего хребця, що відрізняє дане пошкодження від згинальних переломів, при яких найчастіше спостерігаються переломи передньо-верхнього суглобового відростка нижчого хребця.
Компресійні осколкові переломи тіл шийних хребців виникають при дії травмуючої сили по осі випрямленого шийного відділу хребта. Задні відділи хребців при таких пошкодженнях збережені і це дозволяє віднести їх до числа стабільних. Однак змістився назад задній фрагмент тіла зламаного хребця може здавлювати спинний мозок.
На спонділограммах в двох проекціях виявляється різний ступінь компресії тіла хребця, ущільнення його структури, наявність уламків (передній край зазвичай виступає наперед), пошкодження замикальних платівки і міжхребцевих дисків зі зниженням їх висоти. Тіло хребця може бути розширено в сагітальній або фронтальній площині, а хребетний канал звужений за рахунок вистоянія вкінці заднього фрагмента тіла зламаного хребця.
