Методика обстеження дівчаток, які страждають вульвовагинитами - білі у дівчаток

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ДІВЧАТ, які страждають вульвовагиніти І ПАТОЛОГІЧНОЇ ГІПЕРТРАНССУДАЦІЕЙ ВЛАГАЛИЩНОГО ЕПІТЕЛІЮ

Дитячий гінекологічний прийом краще проводити в дитячих поліклініках, так як в кабінети дитячої гінекології, розташовані в жіночих консультаціях, матері приводять своїх дочок неохоче. Крім того, в дитячих поліклініках можна проконсультувати дитину у суміжних фахівців.
Дитячий гінекологічний прийом має свої особливості. При його проведенні слід прагнути до того, щоб відвідування гінекологічного кабінету і огляд лікаря не викликали у дівчинки страху, сорому, образи. Гінекологічне крісло потрібно огородити ширмою. Для самих маленьких дівчаток в кабінеті повинні бути іграшки, книги, які відвернуть увагу дітей від майбутнього обстеження. Іноді при різко негативну реакцію дитини огляд слід відкласти до наступного відвідування поліклініки. Якщо обстеження або лікування може заподіяти дитині біль, потрібно його попередити про це, або, навпаки, прагнути до того, щоб почуття болю було миттєвим, раптовим. Без урахування всіх цих особливостей обстеження і лікування дитини в кабінеті дитячої гінекології неможливо.
Велике значення слід надавати ретельному збору анамнезу хвороби та життя дитини. При цьому з`ясовують давність захворювання, характер Белей (кількість, консистенція, колір, запах), встановлюють, які захворювання переніс дитина раніше, звертаючи особливу увагу на дитячі інфекції (кір, вітряну віспу, скарлатину), а також тонзиліт, отит, глистную інвазію.
У дівчаток-підлітків з`ясовують характер становлення менструальної функції, циклічність місячних, їх тривалість. Слід запитати, посилюються чи виділення із зовнішніх статевих органів перед менструацією або після неї.
При підозрі на наявність стороннього тіла в піхві дівчинки потрібно переконати її зізнатися у введенні чужорідного тіла, по можливості з`ясувати його форму, матеріал, з якого вона зроблена. Необхідно також запитати матір, чи не хворіла вона трихомоніазом, грибковими захворюваннями, гонореєю. Закінчивши збір анамнезу, при необхідності роблять дослідження зовнішніх і внутрішніх статевих органів дитини, лабораторні дослідження крові, сечі, калу, зіскрібків з періанальних складок на ентеробіоз (останні два дослідження - не менше трьох разів).
Огляд зовнішніх статевих органів дитини краще проводити на гінекологічному кріслі, дотримуючись при цьому максимальну обережність. Для цієї мети придатне гінекологічне крісло, призначене для огляду дорослих жінок, але ногодержателі слід опустити вниз, щоб дитина могла спертися на них ступнями. Під область крижів дитині слід підкласти м`яку бавовняну або байкову пелюшку. Клейонки, замочені в дезінфікуючих розчинах, що застосовуються як підкладки при огляді на гінекологічному кріслі дорослих жінок, для дітей не рекомендуються. В окремих випадках, якщо дівчинка боїться огляду на гінекологічному кріслі, поводиться знервовано, насилу вступає в контакт з лікарем, її можна оглянути на колінах у матері, підклавши бавовняну або байкову пелюшку. Дівчаток у віці до 1 року дитячий гінеколог може оглянути на пеленальном столику.
На початку огляду слід звернути увагу на стан зовнішніх статевих органів, їх відповідність віковій нормі, на наявність висипань на шкірі, що особливо важливо у маленьких дівчаток, які страждають ексудативним діатезом, алергією. Потім звертають увагу на набряклість статевих губ, інтенсивність гіперемії, наявність расчесов, екскоріацій, ділянок знебарвлення на слизовій оболонці зовнішніх статевих органів, кількість і колір виділень з піхви, стан шкіри промежини і окружності ануса, цілість дівочої пліви, її форму.
Дівоча пліва відокремлює піхву від зовнішніх статевих органів. У дітей вона розташована значно глибше, ніж у дорослих незайманих. З боку піхви дівоча пліва покрита багатошаровим плоским епітелієм і подібна за своєю будовою зі слизовою оболонкою піхви. Зовні дівоча пліва не відрізняється від тканини передодня піхви.
Розрізняють такі форми дівочої пліви: кольцевидную, з округлим отвором в центрі-полулунную з отвором, зміщеним кверху- губовидного, що складається ніби з двох поздовжніх частин - губ. Отвори в дівочої пліви можуть бути округлої, овальної або трикутної форми. Розмір їх коливається від 1 до 10 мм в діаметрі. Краї отвору в дівочої пліви можуть бути гладкими, зазубреними, часточковими, торочкуватими. При двох останніх формах можуть виникнути значні труднощі для судово-медичного дослідження цілості дівочої пліви при встановленні факту дефлорації. Порушення цілості дівочої пліви робить більш доступною для огляду задню стінку піхви. Краю дівочої пліви, як правило, еластичні, легко розтяжним. Частіше хворіють вульвовагинитом дівчинки з кільцеподібної дівочої пліви і широким отвором в ній, що полегшує доступ інфекції в піхву.
Для визначення цілості дівочої пліви великі статеві губи покривають маленькими марлевими серветками, захоплюють великими і вказівними пальцями рук і розводять в сторони і вгору. При цілої дівочої пліви краю її отвори гладкі, а саме воно не визначається без розведення великих статевих губ. При дефлорації краю слизової оболонки в області отвору в дівочої пліви нерівні, з зазубринками або дефектом в місці порушення цілості пліви. При розведенні великих статевих губ видно задня стінка піхви (при раніше виробленої дефлорації), отвір дівочої пліви розтягнуто. Після огляду зовнішніх статевих органів визначають за допомогою лакмусового папірця pH виділень піхви.
Дворучне ректоабдомінальное дослідження у дівчаток виробляють при підозрі на наявність в піхву чужорідного тіла, вродженої вади розвитку статевих органів, злоякісної пухлини матки або яєчників, при віковій вегетодистонии в період статевого дозрівання, порушенні нормального менструального циклу, підозрі на перекрут кісти яєчника або apoplexia ovarii.
Ректоабдомінальное дослідження часто заподіює дитині біль, неприємні відчуття, викликає негативні емоції (страх, відраза). Тому не потрібно, якщо немає екстрених показань (наявність стороннього тіла в піхві, підозра на перекрут кісти яєчника або apoplexia ovarii), виробляти ректоабдомінальное дослідження під час перших відвідин дівчинкою гінекологічного кабінету. Краще відкласти дослідження на один день або кілька годин, попередньо підготувавши дитину до майбутньої маніпуляції.
Напередодні огляду, ввечері і вранці, дівчинці потрібно поставити очисну клізму. Вводити палець в пряму кишку треба дуже обережно, по можливості не завдаючи болю, відволікаючи при цьому дитину бесідою. Вказівний палець правої руки, на яку надіта гумова рукавичка, повинен бути густо змазаний вазеліном або будь-якої іншої індиферентною маззю. Кисть лівої руки кладуть на низ живота дитини. Пальці обох рук потрібно обережно зводити, обмацуючи матку, придатки, виробляючи, в разі необхідності, пошуки стороннього тіла в піхві. Чужорідне тіло відчувається у вигляді освіти певної форми переміщається при ректоабдомінальном дворучному дослідженні в задньому склепінні піхви.

Мал. 2. Методика взяття мазків-відбитків з зовнішніх статевих органів у дівчаток (М. Л. Лапченко, 1965)

У маленьких дівчаток без особливих показань немає потреби відразу приступати до цієї неприємної, болючою маніпуляції. Іноді досить марлевими серветками великими і вказівними пальцями правої і лівої рук лікаря відтягнути великі статеві губи в сторони і вгору, що дає можливість оглянути переддень піхви, встановити форми дівочої пліви, визначити цілість країв отвори в ній, характер виділень піхви, а при кільцеподібної формі дівочої пліви визначити стан слизової оболонки задньої стінки піхви. При підозрі на наявність в піхву чужорідного тіла можна зробити вагіноскопіі, користуючись для цього дитячим Уретроскопія Валентина (тубус 23-25-27).
На підставі власного досвіду ми переконалися, що вагіноскопіі, яку дівчинки переносять важко, з успіхом можна замінити візуальним оглядом піхви за допомогою дитячих гінекологічних дзеркал з освітлювачем.
Дівоча пліва дитини легко розтягується. Її розтяжність можна ще збільшити, якщо обколоти навколишні тканини 0,5% розчином новокаїну або розчином лідази. Можна зменшити біль при введенні в піхву гінекологічних дзеркал шляхом місцевого застосування 1% розчину дикаїну. Змочений розчином дикаїну ватний тампон прикладають на 2-3 хв до дівочої пліви, після цього гінекологічне дзеркало безболісно вводять в піхву дівчинки через природний отвір в дівочої пліви.
Під час введення гінекологічного дзеркала слід відволікати увагу дитини бесідою.
Вітчизняна промисловість випускає дитячі гінекологічні дзеркала, аналогічні стулчастим дзеркалам Куско і ложкоподібні дзеркалам Сімпса, які застосовуються для огляду піхви дорослих жінок. Особливо зручні для огляду піхви і шийки матки дівчаток мініатюрні стулчасті дзеркала.
Після ретельної підготовки (протирання зовнішніх статевих органів ватним тампоном, змоченим фурациліном, обколювання тканин, що оточують дівочу пліву розчином новокаїну, лідази або прикладання до зовнішніх статевих органів ватним тампоном, змоченим 1% розчином дикаїну) нижню стулку гінекологічного дзеркала, а потім підйомник, змащені тонким шаром стерильного вазелінового масла, обережно вводять в природне отвір дівочої пліви дівчинки. Ця маніпуляція, проведена з належною обережністю, не загрожує порушенням цілості дівочої пліви, чого так побоюються батьки.
Дівоча пліва дівчаток, за нашими даними, легко розтягується.
При огляді шийки матки, стінок піхви звертають увагу на стан слизової оболонки (наявність гіперемії, точкових крововиливів і т. Д.). Після цього прокаленной на спиртівці платинової петлею беруть матеріал з піхви дівчинки для посіву та желобовідних зондом для бактеріоскопії.
Цим методом забору матеріалу користуються при огляді піхви гінекологічними дзеркалами.
Зазвичай же матеріал для бактеріоскопіческіх досліджень ми беремо методом мазків-відбитків з зовнішніх статевих органів (рис. 2, 3).
Мазок беруть зазвичай на 2 предметних скла, попередньо знежирених в суміші рівних частин етилового спирту та ефіру (суміш Никифорова). Скло окремо фарбують по Граму і 1% розчином метиленового синього.
Порівняльні дослідження показали, що результати бактеріоскопічного дослідження мазків-відбитків з зовнішніх статевих органів аналогічні результатам дослідження мазків, отриманих при взятті матеріалу з піхви желобовідних зондом, скляної піпеткою, скляною трубочкою з грушею.
Метод взяття мазків-відбитків простий і безболісний. Крім того, він виключає потрапляння мікрофлори з зовнішніх статевих органів в піхву в момент забору матеріалу.

Забарвлення за Романовським. Про. 100, ок. 10. Видно коки і лейкоцити (у великому
кількості)

Мал. 4. Шприц-провідник для забору матеріалу з глибини піхви без порушення цілості дівочої пліви (М. Л. Лапченко, 1966)

Мал. 3. мікрофотограммах мазка-відбитка, взятого з зовнішніх статевих органів.

М. Л. Лапченко (1966) запропонований метод диференційованого забору матеріалу з піхви і зовнішніх статевих органів. Спочатку прокаленной на спиртівці платинової петлею або стерильним ватним тампоном беруть матеріал з поверхні необроблених зовнішніх статевих органів (перша порція). Потім зовнішні статеві органи, область промежини і ануса обмивають кип`яченою водою і обробляють трьома послідовно змінюваними стерильними ватними тампонами. Через 30-40 хв після обробки беруть другу порцію матеріалу з зовнішніх статевих органів. Такий метод виключає можливість попадання в досліджуваний матеріал банальної мікрофлори, що потрапляє з прямої кишки. Третю порцію матеріалу беруть з глибини піхви спеціальним інструментом - шприцом-провідником (рис. 4).
Результати досліджень трьох порцій матеріалу можуть відрізнятися один від одного або бути ідентичними (рис. 5).
У виділених при бактеріологічному дослідженні штамів мікроорганізмів слід детально вивчити основні ознаки патогенності: ферментацію маніту і лактози, розрідження желатини, плазмокоагулирующей і гемолітичні властивості, здатність до пігментообразованія, виробленні ліцітінази, прояв гіалуронідазну активності, дермонекротіческую реакцію на тварин.
Всі виділені штами мікроорганізмів необхідно засівати на диски для отримання антибіотикограмі. Це дає можливість призначити для місцевого лікування антибіотик, до якого найбільш чутливі висіяне з зовнішніх статевих органів і піхви дитини збудники захворювання.
Антибіотики застосовують у вигляді суспензій в дистильованої воді, у вигляді паличок або болтушек для введення в піхву в тих випадках, коли патогенну мікрофлору висівають з матеріалу, взятого з глибини піхви (порція 3), або у вигляді мазей для аплікацій, якщо патогенну мікрофлору висівають з матеріалу, взятого з зовнішніх статевих органів (порції 1, 2). Слід зазначити, що результати посівів матеріалу порцій 1, 2, 3 можуть не збігатися або бути ідентичними.
Користуючись методом взяття мазків-відбитків, лікар може відразу отримати загальне уявлення про характер і тяжкість захворювання. Відсутність або невелика кількість лейкоцитів (1-5 в полі зору), наявність палочковой мікрофлори, клітин плоского вагінального епітелію спостерігаються в мазках при білях, що виникли на грунті вікової вегетосудинної дистонії. Велика кількість лейкоцитів, наявність внутрішньоклітинних диплококів при повній відсутності іншої мікрофлори може свідчити про наявність гонореї. В мазках можуть бути також виявлені трихомонади, міцелії дріжджових грибків та ін.
За результатами дослідження серії мазків-відбитків, взятих в процесі лікування (на 5-7-10-й день), можна судити про його ефективності. Якщо кількість лейкоцитів в наступних мазках зменшується, а кокковая мікрофлора замінюється палочковой - лікування проводиться успішно.

Мал. 5. Результати бактеріологічного дослідження, проведеного до лікування хворої вульвовагинитом:

Мал. 6. Результати бактеріологічного дослідження, проведеного хворий вульвовагинитом після лікування:
а - посів матеріалу, взятого з зовнішніх статевих органів до змиву (диплококи, чутливі до еритроміцину) - 6 -посів матеріалу, взятого з зовнішніх статевих органів після змиву (білі стафілококи, гемолітичні, чутливі до тераміцин, пеніциліну) - в - посів матеріалу, взятого з глибини піхви (білі стафілококи, що не гемолітичні, чутливі до тераміцин, пеніциліну) а - посів матеріалу, взятого з зовнішніх статевих органів до змиву (маються кишкові палички, непатогенні стафілококи) - 6 - посів матеріалу, взятого після змиву з зовнішніх статевих органів (маються непатогенні стафілококи) - в - посів матеріалу, взятого з глибини піхви (зростання патогенної мікрофлори не виявлено)

Після завершення лікування патогенна мікрофлора висіватися не повинна (рис. 6).