Диференціальна діагностика вульвовагинитов і пієлонефриту - білі у дівчаток

Пієлонефрит є одним з найбільш поширених бактеріальних захворювань. У дівчаток пієлонефрит відзначається частіше, ніж у хлопчиків. Це обумовлено особливостями будови сечовивідних шляхів, а також більшою частотою запальних захворювань статевих органів у дівчаток.
У дівчаток, які страждають вульвовагинитами, виявляють в сечі лейкоцити, які потрапляють туди з вагінальними виділеннями. Часто це трактується як симптом захворювання нирок, що призводить до гіпердіагностики пієлонефриту. Буває і так, що при пієлонефриті помилково ставлять діагноз вульвовагініту, на підставі наявності незначної гіперемії слизової оболонки зовнішніх статевих органів. Наявні симптоми інтоксикації (блідість шкірних покривів, швидка стомлюваність, невизначена біль в животі і в області попереку) трактуються як результат перевтоми. Пієлонефрит залишається нерозпізнаним.
Разом з тим диференціальна діагностика пієлонефриту і вульвовагинитов не представляє великих труднощів. Вульвовагиніти легше піддаються лікуванню загальний стан, як правило, при цьому не порушено. Пієлонефрит характеризується важким і тривалим перебігом, іноді закінчується хронічною нирковою недостатністю. В подальшому перенесений в дитинстві пієлонефрит може бути причиною токсикозу вагітності, нефропатії, еклампсії. Іноді можливо поєднання вульвовагинитов і пієлонефриту. При цьому вульвовагиніти виникають внаслідок низхідній інфекції з сечовивідних шляхів, а пієлонефрити - внаслідок висхідній інфекції з зовнішніх статевих органів. На цей факт слід звертати особливу увагу при хронічному пієлонефриті, коли перебіг захворювання підтримується інфекцією, висхідній з зовнішніх статевих органів.
Н. В. Кобозєва, М. Н. Кузнєцова, Ю. А. Гуркіна (1981) пропонують наступну схему диференціальної діагностики вульвовагінітів і пієлонефриту.
При наявності навіть незначно виражених симптомів вульвовагініту (невелика гіперемія слизової оболонки зовнішніх статевих органів, набряклість, білі) слід призначати спеціальне лікування. Після повного одужання потрібно кілька разів повторити дослідження сечі. Якщо лейкоцитурія була наслідком вульвовагініту, після проведеного лікування вона не повториться.

Якщо ж при дослідженнях сечі, проведених в динаміці, кількість лейкоцитів наростає, можна припустити наявність захворювання нирок. У такому випадку дитина повинна бути госпіталізована в дитяче урологічне відділення для подальшого обстеження і лікування.
При дослідженні сечівника і сечового міхура нерідко вдається виявити вроджені вади розвитку, запалення слизової оболонки, виділення гною з усть сечоводів, пухлини, камені, сторонні тіла та ін.
Загальний стан дитини при пієлонефриті прогресивно погіршується. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді. Відзначаються млявість, швидка стомлюваність, підвищення температури тіла, блювота, дизуричні розлади. Захворювання може виникати гостро або протікати латентно. Йому, як правило, передують різні інфекційні захворювання, що викликають ослаблення захисних сил організму. При вульвовагинитах (за винятком дифтерійного) загальний стан дитини не порушено. Тільки при трихомонадних вульвовагинитах і вульвовагинитах, спричинені дріжджовими грибками, у дівчаток у віці до 1 року, може відзначатися субфебрильна температура тіла.
При пієлонефриті хворі скаржаться на біль в області попереку, рідше - живота. Неприємних відчуттів в області зовнішніх статевих органів немає. При вульвовагинитах біль в області живота і попереку відсутній, але можуть бути неприємні відчуття в області зовнішніх статевих органів (печіння, свербіж, біль, що коле). Симптом Пастернацького при пієлонефриті може бути позитивним. При вульвовагинитах він завжди негативний. Хронічний пієлонефрит у дівчаток може супроводжуватися транзиторною або стійкої гіпертонією. При вульвовагініті кров`яний тиск ніколи не підвищується. Бактеріологічні дослідження сечі при пієлонефритах дозволяє виявити різноманітну патогенну мікрофлору (кишкова паличка, стафілококи, протей та ін.). Слід порівнювати результати аналізів сечі, зібраної звичайним методом, і сечі, взятої дитячим катетером. Сечу, отриману катетером, досліджують в клінічній і бактеріологічній лабораторіях. Наявність в ній патологічних змін - лейкоцитурии (лімфоцітурія), протеїнурії, а також патогенної мікрофлори типово для пієлонефриту.
Наявність вульвовагініту є протипоказанням для катетеризації. Цю маніпуляцію можна провести тільки після повного зникнення запальних змін з боку зовнішніх статевих органів.
Рентгенологічні методи дослідження дозволяють виявити при загостренні хронічного пієлонефриту зміни функції нирок. При вульвовагинитах таких змін немає. Після зникнення клінічних проявів вульвовагініту необхідно провести контрольне дослідження сечі. При виявленні лейкоцитурії, протеїнурії потрібно зробити посів сечі на стерильність і передати хвору для обстеження і виключення або підтвердження діагнозу пієлонефриту педіатра або уролога. Окремо слід виділити групу дівчаток, угрожаемую по пієлонефриту, для проведення їм комплексного обстеження та лікування. До цієї групи мають бути віднесені дівчинки, які перенесли пневмонію, вульвовагініт і у яких в сечі визначалися патологічні зміни. Спостереження в групі, загрозливій по пієлонефриту, повинні тривати не менше 1 року.
Таким чином, як вже було зазначено, диференціальна діагностика пієлонефриту і вульвовагинитов при правильній інтерпретації наявних симптомів і проведенні необхідних досліджень не представляє значних труднощів.
Як приклади наводимо 2 клінічних спостереження.
Хвора К., 5 років, поступила з діагнозом хронічного пієлонефриту. Знаходиться на диспансерному обліку в ЦРЛ протягом 11 міс. Лікувалася стаціонарно, а також в умовах санаторію в м.Трускавець.
Сеча светложелтого кольору прозора, питома маса 1020 реакція кисла, білка і цукру немає.
При мікроскопії: клітини плоского епітелію - 2-3 в полі зору, лейкоцити - 10-15 в полі зору. Результат аналізу сечі по Нечипоренко: лейкоцитів 500, еритроцитів 0.
При огляді визначається різка гіперемія слизової оболонки зовнішніх статевих органів, пігментація шкіри промежини. З бесіди з матір`ю встановлено, що у дівчинки протягом 1 року спостерігається почервоніння в області зовнішніх статевих органів і підвищена кількість Белей. В мазку з вагінальних виділень виявлено велику кількість лейкоцитів, змішана кокковая і палочковая мікрофлора, клітини епітелію. У посіві з вагінальних виділень виявлено кишкову паличку та стафілококи. У соскобе з періанальних складок знайдені яйця гостриків. Поставлено діагноз: ентеробіоз, бактеріальний вульвовагініт. Призначено відповідне лікування. Після закінчення лікування в аналізах сечі, повторених триразово, патологічних змін не виявлено. Протягом 6 міс щомісяця повторювали аналіз сечі. Патологічних змін не виявлено. Діагноз пієлонефриту знятий.
Хвора П., 2 років, спрямована до дитячого уролога з діагнозом пієлонефриту. З приводу цього захворювання пройшла лікування в стаціонарі дитячої лікарні. Батьки дівчинки відзначають, що вона мочиться насилу. Сечовипускання супроводжується болем.
При загальному аналізі сечі визначається лейкоцитурія. При огляді у дівчинки виявлено синехії - зрощення малих сороміцьких губ на всьому протязі. Слизова оболонка зовнішніх статевих органів різко гіперемована. Проведена операція роз`єднання синехій желобовідних зондом. Призначено протизапальне лікування.
Після зникнення гіперемії, болю і набряклості в області зовнішніх статевих органів тричі повторені аналізи сечі. Патологічних змін не виявлено. Протягом 8 міс щомісяця повторювали аналіз сечі. Патологічних змін не виявлено. При повторних оглядах дитячим гінекологом рецидиву синехий і вульвовагініту не встановлено. Діагноз пієлонефриту знятий.