Рентгенологічні методи діагностики хвороб нирок у дітей

екскреторна урографии

Можливості методу:

1. оцінка анатомічного і функціонального стану нирок і сечових шляхів;
2. оцінка уродинаміки;
3. контроль динаміки патологічного процесу.

Показання до проведення урографії (По G. Calres, 1981- з ізм.)

1. Інфекція сечовивідних шляхів
2. Пухлина в животі
3. Невмотивовані болі в животі
4. гіпертензія
5. Вроджені аномалії, які можуть поєднуватися з аномаліями нирок
6. Ознаки та симптоми ураження нижніх сечових шляхів
7. Пороки розвитку статевих органів
8. нефролітіаз
9. Неефективність терапії у хворих на гломерулонефрит
10. Підозра на пороки розвитку сечової системи за результатами ультразвукової діагностики

Протипоказання до проведення урографії (По А. Я. Питель, Ю. А. Питель, 1966)

1. Важкі захворювання нирок з азотемією
2. Виражене порушення концентраційної здатності нирок
3. Важкі ураження печінки з функціональною недостатністю
4. Підвищена чутливість до йоду
5. Колапс, шок

Методика проведення урографії
Підготовка до дослідження:
За 2-3 доби до дослідження з дієти виключають сирі овочі, соки, молоко, чорний хліб.
Дітям до 3-5 років за 12 год до дослідження кишечник очищають за допомогою клізми (кип`ячена вода).
Дітям старше 5-7 років очисні клізми призначаються за 12 год і за 1-2 год до дослідження.
Обсяг очисної клізми становить 50 мл рідини на 1 рік життя.

Вранці в день дослідження за 1-1.5 ч до дослідження діти до 1 року отримують грудне годування або суміш по возрасту- інші - шматочок булки і 100-150 мл чаю без цукру.
Дозування контрастної речовини
Розрахунок проводять по 60% розчину верографина:

1. до 2 років - 1 мг / кг маси тіла
2. старше 2 років - 25 мл / м2 поверхні тіла.

Площа поверхні тіла дитини визначається за формулою Дюбуа:
S = 0.01762 х М х Н,
де S - площа поверхні тіла (см2), М - маса тіла (кг), Н - зростання (см).
Препарат вводять внутрішньовенно в злегка підігрітому вигляді (+ 25- + 30 ° С) протягом 1-2 хв.
В останні роки активно обговорюється застосування неіонних рентгеноконтрастних препаратів ( «омнипак»). При введенні омніпак відзначена значно менша частота реакцій, більш чітка візуалізація порожнинних систем. Обмежує можливість широкого застосування неіонних рентгеноконтрастних препаратів їх висока вартість [Фролова М. І., 1994].

Оптимальні терміни виконання знімків (по В. Ю. Босини, 1984, із змінами.)
Оглядовий знімок: Виконують до введення контрасту. Оцінюють підготовку кишечника до ісследованію- конкременти- аномалії розвитку скелета.
Перший знімок: Виконують у вертикальному положенні на 6-й хвилині.
Оцінюють нефрофазу і рухливість нирок.
Другий знімок: Виконується в горизонтальному положенні на 12-й ми
нуте. Оцінюють стадію тугого заповнення чашечнолоханочной систем і сечоводів.
Третій знімок: Виконують в горизонтальному положенні на 18-20-й
хвилині. Оцінюють евакуацію контрасту.
Четвертий знімок: Виконують при необхідності на 25-30-й хв.
При незадовільному контрастировании протягом 30 хв дослідження,
гидронефротической трансформації з відсутністю виведення контрасту з
ураженої нирки протягом 30 хв призначають проведення додаткових
відстрочених знімків (через 1, 2 години і т.д.).
У дітей до 1 року і при зниженні концентраційної здатності нирок проводять інфузійно-крапельну урографию (модифікація екскреторної урографії).
Для цього 60% розчин верографина розводять 5% розчином глюкози до 35% контрастного розчину.

Оптимальні дози 35% контрастного розчину для проведення інфузійної урографії (по Е. С. Макарової, 1983)

Швидкість введення контрастного розчину у дітей до 3 років - 120-150 крапель в хвилину (тривалість інфузії - 5 7 хвилин) - у дітей старше 3 років - 100 крапель за хвилину (тривалість інфузії - 7-10 хв).
Знімки виконують на 5-й, 10-й, 20-й, 40-й і при необхідності 60-й хвилинах.

Фактори, що впливають на інтенсивність контрастування верхніх сечових шляхів при урографії (по В. Ю. Босини, 1984)

Ускладнення при проведенні урографії
Реакції відзначені у 4.8% пацієнтів при проведенні 214.033 урофафій, але тільки 1/3 з них потребувала терапії [Shehadi W., Tonido G., 1980]. Одне дослідження на 4.000 потребував реанімаційних заходів. Ризик смерті при проведенні внутрішньовенноїурографії становить від 1: 20.000 до 1: 116.000 досліджень [Speck U., 1987].
Найбільш часто реакції відзначаються в перші 15 хв після введення.
Якщо раніше була реакція на введення контрастної речовини, то ймовірність реакції від 16% до 35% [Shehadi W., 1975].

типи реакцій

При важких реакціях негайно вводять преднізолон внутрішньовенно.
При ризику розвитку реакцій доцільно використовувати рентгеноконтрастні препарати типу омнипак.
В останні роки з метою профілактики важких реакцій пропонується:

1. пероральна дача 32 мг метилпреднізолону за 12 і 2 ч до дослідження [Lasser Е., et al., 1984];
2. комбіноване внутрішньовенне введення Hi (Dimetindene maleate- 0.1 мг / кг) і Н2 (Cimetidine- 5 мг / кг) блокаторів [Reinmann H-J. et al., 1986].

Оцінка даних урографії (по А. Ю. Питель, Ю. А. Питель, 1966- Р. Ф. Єзерського, 1977-
В. Ю. Босини, 1964- В. М. Державіну і ін., 1964)
Положення нирок і оцінка анатомічних параметрів нирок
У дітей перших 2-3 років життя нижній полюс нирки може досягати краю крил клубових кісток.
Верхній полюс найчастіше розташовується на рівні нижнього краю XI грудного хребця.
Нижній полюс може досягати верхнього краю IV поперекового хребця.
У 60% ліва нирка розташовується вище правої, в 25% - вони розташовуються на одному рівні, в 15% - ліва нирка розташовується нижче правої.
Кут нахилу кожної нирки до хребта:

1. дітей до 3 років - 9-11 °,
2. у дітей старше 3 років - до 20-24 °.

рухливість нирок
У нормі рухливість нирок не перевищує висоту тіла одного хребця або рухливість нирок не перевищує 1.6-1.8% від довжини тіла.
Розмір нирок Довжина нирки:
В = 0.379 xY + 6.65,
де В - довжина нирки у дітей старше 5 років (див), Y - вік дитини.
Різниця в довжині контралатеральних нирок не перевищує 1 см. У нормі показники довжини нирок не перевищують 20% від вікових нормативів.

Вікові нормативи розмірів нирки при урографії (по В. М. Державіну і ін., 1984)

Площа нирки:

де S - площа нирки (см2), В - довжина нирки (см), С - ширина нирки на рівні ниркових воріт (см).
У нормі різниця площ контралатеральних нирок не перевищує 6 см2.
Орієнтовно площа нирки дорівнює шестиразовій сумі площ тіла I поперекового хребця.
Площа чашечно-мискової системи (див. Рис. 2.5.1.1):

де S - площа чашечно-мискової системи (см2), АВ, ВС, КМ - позначені на рис. 2.5.1.1 (см).
Орієнтовно площа чашечно-мискової системи становить:

1. внутрішньонирковий тип - 50% площі тіла I поперекового хребця
2. змішаний тип - 65% площі тіла I поперекового хребця
3. екстраренальную тип - 90% площі тіла I поперекового хребця

Типи чашечно-мискової системи

внутрішньонирковий

1. Балія трикутної форми, невеликих розмірів, розташовується вся всередині ниркового синуса.

Мал. 1. Визначення площі чашечно-мискової системи при екскреторної урографії (по В. Ю. Босини, 1978)
змішаний

1. Форма балії ближче до округлої, велика частина балії розташовується всередині синуса, менша частина - поза нею.

позанирковий

1. Балія великих розмірів, округлої форми, розташовується поза синуса.

Ренально-кортикальний індекс
Показує відношення площі чашечно-мискової системи до площі нирок.
У нормі величина індексу становить:

1. внутрішньонирковий тип - 0.083
2. змішаний тип - 0.105-0.117
3. позанирковий тип - 0.140-0.150

Візуальна оцінка урографии

1. Анатомічні аномалії розвитку нирок і сечових шляхів.
2. Стан ниркової паренхіми (витончення, нерівність інтерфорнікальной лінії).
3. Стан чашечно-мискової системи і сечоводу (спазм шийок чашечек- гіпотонія чашок, балії і мочеточніка- гідрокалікоз- піелоектазія).
4. Час максимального контрастування чашково-мискової системи - «фаза тугого виконання чашечно-мискової систем». У нормі відзначається до 10-12-ї хвилинах.
5. Інтенсивність контрастування сечового міхура. У нормі контрастна речовина в сечовому міхурі розташовується у вигляді фізіологічного «полулуния». «Розкид» контрасту по стінках сечового міхура відзначається при нейрогенної дисфункції [Державин В. І. та ін., 1984].

Оцінка функціональної здатності нирок
В даний час для урографии застосовують трьохатомні контрастні речовини.

1. 98-99% введеного контрасту виділяється шляхом клубочкової фільтрації,
2. 1-2% - шляхом тубулярної секреції і практично відсутній його реабсорбція [Fry J. і Cattell W., 1979].

Гарне заповнення контрастом порожнинних систем свідчить про достатню кількість діючих нефронів і збереженій функції нирок.
В. Ю. Босін і співавт. (1981) запропонували метод визначення концентрационно-видільної функції нирок при проведенні екскреторної урографії. На 40-й хвилині після введення контрасту збирають сечу (в нормі 70-80 мл) і вимірюють її відносну щільність. Відносна щільність 1% контрастного препарату - 1.006, 2% - 1.012 і т.д. Визначивши відносну щільність порції сечі після екскреторної урографії, можна з`ясувати процентний вміст в ній контрастної препарату (в нормі від 6 до 9%).
Знаючи об`єм сечі і відсоток вмісту контрасту, розраховують процентний вміст в ній введеного контрасту. У нормі за 40 хв дослідження виводиться 27-33% введеного контрасту, що відповідає швидкості клубочкової фільтрації 105-130 мл (хв-1.73 м2).

мікційна цистоуретрографія

Можливості методу:

1. оцінка анатомічного і функціонального стану сечового міхура і уретри;
2. виявлення міхурово-сечовідного рефлюксу;
3. виявлення вагінального рефлюксу у дівчаток.

Показання до проведення мікціонних цистоуретрографія (По Н. К. Георгіу і Б. М. Курашос, 1986, із змінами.):

1. сечова інфекція;
2. мікрогематурія;
3. болю в животі неясної етіології;
4. дизуричніявища, поллакиурия, утруднене і різке сечовипускання;
5. енурез, денне нетримання сечі;
6. патологія верхніх сечових шляхів;
7. аномалія зовнішніх статевих органів;
8. атрезія анального отвору і прямої кишки;
9. пошкодження сечового міхура і уретри;
10. динамічне спостереження після травми нижніх сечових шляхів;
11. пухлина живота і таза;
12. захворювання нервової системи, викликають розлади сечовипускання;
13. динамічне спостереження в ході консервативного і після хірургічного лікування рефлюкс-нефропатії;
14. виявлення при ультразвуковому дослідженні гирла сечоводів, Ектазій порожнинних систем.

Протипоказання до проведення мікціонних цистоуретрографія (По Н. К. Георгіу і Б. М. Курашос, 1986- з ізм.):

1. гострі запальні захворювання сечового міхура і уретри;
2. масивна гематурія;
3. важкий стан дитини.

Методика проведення цистоуретрографія
Мікційна цистоуретрографія (спадна). Проводять рентгенограму при сечовипусканні
на 40-60-й хв проведення екскреторної урографії. Методика може застосовуватися при енурезі, протипоказання до ретроградної цистоуретрографія. Можливості методу обмежені.
Мікційна цистоуретрографія (висхідна). Перед дослідженням дитина спорожняє сечовий міхур. На рентгенівському столі в сечовий міхур вводять катетер і заповнюють його 10% теплим (+24 - +30 ° С) розчином контрастного препарату до появи позиву на сечовипускання. Кількість розчину для введення залежить від віку, фізіологічної ємкості сечового міхура і орієнтовно становить:
до 1 року - 35-50 мл 1-3 »- 50-90 мл 4-5 років - 100-150 мл 6-9» - 150-200 мл 10-12 »- 200-300 мл 13-15» - 300 -400 мл
При появі позиву на сечовипускання введення контрастного розчину припиняють.

Проводять два знімка: до і в момент сечовипускання. У нашій модифікації виконують 1 знімок в момент сечовипускання, що дає повноцінну інформацію про патології і в 2 рази зменшує променеве навантаження.

Оцінка даних цистографії
ПОЛОЖЕННЯ
У дітей перших 2-3 міс сечовий міхур розташований над входом в малий таз.
До кінця 1-го року життя дно сечового міхура проектується на рівні верхнього краю помилкового зчленування.
ФОРМА сечового міхура
У нормі в горизонтальному положенні виділяють 4 варіанти [Державін К. М. і ін., 1984]:

1. округла. Найчастіше у дітей 12-15 років (у 90% дітей цього віку);
2. грушоподібна;
3. горизонтальний овал;
4. вертикальний овал. Найчастіше у дітей до 5 років (у 75% дітей цього віку).

У вертикальному положенні спостерігається значна варіабельність форми, положення, розмірів, відхилень дна сечового міхура від центральної поздовжньої осі тіла.
РОЗМІР

1. Збільшення: атонія, нейрогенний сечовий міхур.
2. Зменшення: нейрогенний сечовий міхур.

КОНТУР

1. Нерівний контур: нейрогенний сечовий міхур, хронічний цистит, дивертикул.
2. Дефект заповнення: уретероцелє, пухлина, чужорідне тіло, неконтрастний камінь.
3. Міхурово-сечовідний рефлюкс. Рефлюкс, що виявляються до сечовипускання - пасивний, в момент сечовипускання - активний. Проведення цистографії під контролем ЕОП&rsquo-а і відеозапис дозволяють фіксувати весь акт сечовипускання і збільшити частоту виявлення рефлюксу.
4. Уретра. У нормі у дівчаток виявляється 2 типу уретри: циліндрична і конічна.

Довжина уретри у віці 11-15 років 2.5-5 см, ширина - 1.2 см.
У хлопчиків може виявлятися розширення задньої уретри при клапані, инфравезикальной обструкції.

ретроградна пієлографія

Можливості методу:

1. оцінка анатомічного стану чашечно-мискової системи;
2. оцінка прохідності піелоуретерального сегмента. Показання (по А. Д. Петропавлівської, 1985- з ізм.):
3. відсутність зображення і функції нирки на урограмме;
4. пухлина нирки;
5. дістопія нирок;
6. туберкульоз.

Через небезпеку інфікування та необхідності проведення під наркозом дівчаткам раннього віку і хлопчикам застосовують рідко.

ниркова ангіографія

Можливості методу:

1. оцінка ниркового кровотоку;
2. оцінка анатомічного стану нирок (гіпоплазія, сморщивания, кіста, пухлина).

Показання до проведення ниркової ангіографії (По В. М. Державіну і співавт., 1984- А. Д. Петропавлівської, 1985- N. Nogrady, 1988- з ізм.):

1. відсутність або різке зниження функції нирки ( «німа нирка»);
2. «Маленька нирка» - диференціальна діагностика між гіпоплазією і сморщиванием;
3. травма нирки, коли передбачається пошкодження її ніжки.
4. пухлина в черевній порожнині для виявлення причини її (нирки, надниркові залози, печінку);
5. вторинна гіпертензія;
6. зрощена нирка для уточнення картини кровопостачання перед операцією;
7. гідронефроз при підозрі на етіологічну роль додаткового судини і вирішення питання про хірургічної тактики;
8. патологічна рухливість нирки (для диференціальної діагностики з дистонією і вирішення питання про хірургічної тактики).

Протипоказання до виконання ниркової ангіографії:

1. важкі захворювання нирок з азотемією;
2. підвищена чутливість до йоду;
3. серцева і легенева недостатність.

Методика проведення ниркової ангіографії описується в спеціальній літературі [Державин В. М. та ін., 1984].

Оцінка даних ангіографії.

Фаза циркуляції контрастного препарату в нирках і сечових шляхах (по А. Я. Питель, Ю. А. Питель, 1966- В. М. Державіну і співавт., 1984)

1 фаза Контрастна речовина заповнює ниркові артерії і їх артеріограмми гілки.

У ранній артеріальній фазі виявляються основні гілки ниркової артерії, на пізньої - розгалуження ниркової артерії до 4-го порядку.
У цій фазі визначають варіанти кровопостачання нирки і патологічні зміни ниркової артерії і її основних гілках (стеноз, аневризма, аплазія і гіпоплазія ниркової артерії).

2 фаза нефрограмма. Контрастну речовину накопичується в просвіті канальців, досягаючи максимуму до 6-7-й секунді після введення контрасту.

У цій фазі чітко контрастує паренхіма нирок, контур нирок.
Дефект заповнення паренхіми дозволяє говорити про внутрішньонирковий утвореннях. За інтенсивністю контрастування і часу настання нефрофази можна судити про функціональний стан нирок.

3 фаза Венограмма. Контрастну речовину йде з нирки по венах і збирається в загальну ниркову вену.

Ця фаза відзначається через 8-10 с.

4 фаза Екскреторна. Контрастну речовину заповнює чашечно-мискової систему, сечовід, сечовий міхур.

урограмма. У цю стадію отримують інформацію, як при проведенні екскреторної урографії, але контрастування порожнинних систем нирок чіткіше.
Ниркова ангіографія дозволяє виявити:

1. додаткові судини нирок, їх локалізацію та розподіл ниркової паренхіми;
2. зону кровопостачання окремих судин. Це важливо для вирішення питання про хірургічної тактики при додатковому посудині, як тісне взуття факторі гідронефрозу, при гемінефроектоміі подвоєною нирки, при істмотоміі подковообразной нирки та ін .;
3. кісту нирки. У цьому випадку виявляється безсудинного ділянку, який як би розсовує гілки ниркової артерії. При поликистозе є аналогічна картина, але безсудинних ділянок багато і різних розмірів;
4. зморщену нирку. Даний метод дозволяє достовірно диференціювати зморщену нирку від гіпоплазії;
5. диспластические зміни. У цих випадках визначається витончення, звивистість, деформація артерій, безладне розподіл їх в паренхімі.

Ступінь тяжкості судинних змін (по А. С. Бронін і Л. С. Білому, 1978)

1. ступінь Помірне збіднення судинного малюнка за рахунок судин 3-4 порядки.

Нефрограмма без патології. Контур нирок рівний.

1. ступінь Збіднення судинного малюнка за рахунок сегментарних гілок ниркової артерії (з тонкою, подовженням і хаотичним їх розташуванням).

У фазі нефрограмма є окремі ділянки зі зміною функції. Контур окремих ділянок нирки, кровообіг яких змінено, може бути нечітким.

1. ступінь Важкі судинні зміни ниркової артерії і судин всіх порядків. Зміни носять дифузний характер.

У стадії нефрограмма відзначається різке зниження контрастування паренхіми - дифузне або сегментарно.

Ускладнення ниркової ангіографії (по А. Я. Питель і Ю. А. Питель, 1966- А. Д. Петропавлівської, 1985)
ЗАГАЛЬНІ: - параплегії
(Токсичну дію на спинний мозок і тромбоз спінальної артерії);

1. азотемія і уремія (токсичну дію на паренхіму нирок).

МІСЦЕВІ: - тромбоз і спазм стегнової артерії;

1. трофічні розлади кінцівки;
2. гематома.

У спеціалізованих клініках використовують різні модифікації ниркової ангіографії - ниркова флебографія та ін.