Закриті пошкодження нирок - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Закриті пошкодження нирок зустрічаються від 0,03 до 0,6% випадків пошкоджень інших органів і систем (Ю. М. Грін, В. М. Перельман, 1972). Пошкодження по чек нерідко поєднуються з ушкодженнями селезінки, печінки, сечового міхура і інших органів або переломами кісток.
Н. С. Баньковский (1972), Dowse і Kihn (1963) і ін. Розрізняють чотири ступеня пошкодження нирок: пошкодження паренхіми без пошкодження її полостей- пошкодження паренхіми, що сполучається з чашково-мискової системою (з порушенням або без порушення капсули) - розтрощення нирки (повний розрив ниркової тканини, ушкодження порожнин і капсули нирки) і пошкодження судинної ніжки або відрив нирки від судин і сечоводу.
Стан хворих, клінічна та рентгенологічна картина залежать від тяжкості ушкодження органа і наявності супутніх травматичних уражень.
Клінічні симптоми: біль і припухлість в поперековій ділянці, болі по всьому животі (посилюються при вдиху), затримка сечовипускання.
Підвищення артеріального тиску зазвичай вказує на тяжкість ураження (Dowse, Kihn). Основною клінічною ознакою пошкодження нирки є гематурія.
Мал. 10. Рентгенограма черевної порожнини (урограмма). Права половина черевної порожнини затемнена. Роздуті петлі кишечника зміщені вліво. Контури нирок і великих поперекових м`язів не диференціюються.
За даними Інституту швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовського (Е. М. Устименко, 1972), макрогематурія при травмі нирок спостерігається в 74,1%, мікрогематурія - в 5,4% випадків. Як правило, немає вираженої залежності між ступенем гематурії і важкістю ушкоджень нирки, однак при важкій травмі все-таки частіше розвивається значна макрогематурия. Гематурія може бути відсутнім при поверхневих ушкодженнях нирки, відриві судин ніжки, відриві сечоводу від балії, великих розривах балії і при закупорці сечоводу згустків крові.
Діагностика закритих ушкоджень нирок найбільш складна при поєднаної множинної травмі.
Діагностику пошкодження нирок значно полегшує рентгенологічне дослідження, при цьому особливо велике значення спеціальних методів.
При оглядовому рентгенологічному дослідженні черевної порожнини виявляються в основному рентгенологічні ознаки забрюшинного крововиливи (рис. 10). На рентгенограмі черевної порожнини на тлі її затемнення відсутній чіткість контурів обох нирок або однієї з них, а також великих поперекових м`язів, відмічається зміщення роздутих кишкових петель.
Майже у всіх випадках травми нирок визначається черевна гематома, але її виявлення не дає підстав для вирішення питання про пошкодження нирки. Наявність гематоми при відповідних клінічних даних є лише показанням до проведення спеціального дослідження нирок.
Пошкодження нирок може бути встановлено тільки при використанні контрастних рентгенологічних методів дослідження. Для цих цілей можуть бути використані екскреторна (внутрішньовенна) і інфузійна урографія і ангіографія. Протипоказанням до проведення контрастних методів дослідження нирок є агональное стан, важкі форми тиреотоксикозу і олигоанурия.
Найбільш простим, безпечним і доступним методом, з якого має починатися спеціальне дослідження нирок, є екскреторна урографія. При збереженні функції нирок отримані дані дозволяють судити про характер і тяжкість ушкодження органу, підтвердити наявність другої нирки та визначити її функціональний стан. Однак цей метод при важкої закритої травми живота не завжди ефективний, так як у хворих в стані шоку і при важкій травмі нирок контрастування її порожнин дуже слабо виражене або взагалі відсутня. Як вказують Elkin з співавт. (1966), при гострій травмі нирок за допомогою екскреторної урографії вдається отримати достовірні відомості лише в 50% випадків.
Зміни, виявлені при екскреторної урографії, залежать від характеру травми і ступеня пошкодження нирок. При ударі нирок може не бути виявлено будь-яких анатомічних і функціональних порушень або ж ці зміни виражені незначно. При подкапсульном пошкодженні паренхіми (з утворенням внутрипочечной гематоми), які не щоповідомляється з її порожнинами, відзначається деформація чашок нирки, їх зміщення і здавлення, обумовлені утворенням подкапсульной гематоми і набряком паренхіми. Наявність дефектів наповнення в мисці або чашечках вказує на освіту в них згустків крові. При подкапсульном розриві нирки, щоповідомляється з миски або чашечками, визначається затікання контрастної речовини (у вигляді безформних плям) в паренхіму нирки (див. Рис. 12,6). Подкапсульном скупчення контрастної речовини на рентгенограмах має вигляд вузької дугоподібної лінії, що повторює обриси нирки, з чітким зовнішнім і змазаним внутрішнім контуром. При значних пошкодженнях паренхіми і капсули нирки з пошкодженням чашково-мискової системи відзначається або повна відсутність контрастування порожнин нирки (у зв`язку з порушенням її функції) або ж контрастну речовину на рентгенограмах у вигляді безформної неоднорідною тіні в проекції нирки і за її межами (рис. 11 ).
Слід мати на увазі, що ступінь контрастування порожнин нирки при звичайній екскреторної урографії досить низька, особливо при зниженні функції травмованої нирки. Виражене рефлекторне здуття кишкових петель і наявність заочеревинної гематоми також ускладнюють вивчення стану нирок. При інфузійної екскреторної урографії з використанням високої контрастності препаратів в ряді випадків виходить більш чітке зображення паренхіми і чашково-мискової системи нирок, а також сечоводів на всьому їх протязі. На отриманих при цьому нефрограмма вдається більш чітко виявляти пошкодження паренхіми, не проникають в порожнині нирки- в зоні пошкодження паренхіми інтенсивність контрастування нирки зменшується (при цьому необхідно порівнювати нефрограмма обох нирок).
При травмі нирки в ряді випадків відзначається збільшення її розмірів: можливе зміщення нирки утворилася приниркової гематомою.
Мал. 11. урограммах. Порожнини лівої нирки не диференціюються, контрастну речовину визначається за межами нирки у вигляді безформних контрастних плям.
У випадках, коли внутрішньовенна урографія неефективна або не дає уявлення про характер і обсязі пошкодження, а за клінічними даними залишається підозра на травму нирок, необхідно використовувати інші спеціальні методи, зокрема ангіографію. З впровадженням в практику ангіографічних методів дослідження ретроградна пієлографія при гострій травмі нирок застосовується досить рідко (М. Н. Жукова та ін., 1965 Baudisch, 1964, і ін.).
В останні роки Ангіографічнийознака метод все частіше застосовується при торако-абдомінальної і важкої поєднаної травми живота, коли не можна виключити і пошкодження нирок. У цих випадках нерідко в цілях економії часу і для виявлення можливих травматичних ушкоджень декількох органів ангіографія проводиться відразу ж слідом за оглядової рентгенографією черевної порожнини без попередньої внутрішньовенноїурографії. Хворим, які потребують термінового оперативного втручання, Baudisch (1964) рекомендує проводити оглядову рентгенограму нирок безпосередньо перед ангіографією.
Мал. 12. Селективна ниркова ангіограма хворого з подкапсульном розривом верхнього полюса лівої нирки з пошкодженням порожнин нирки.
а - артеріальна фаза. Визначається зсув, деформація і «обрив» дрібних артерій в області верхнього полюса і біля воріт нирки- б - урографнческая фаза. На тлі убитого здуття кишкових петель за межами верхньої чашечки лівому нирки визначаються нечіткі плями контрастної речовини.
Хворим, у яких при внутрішньовенноїурографії змін в нирках не виявлено, ангиографическое дослідження, як правило, не показано.
Ангіографічне дослідження дозволяє вивчити всі судини нирки, всі фази кровообігу, стан паренхіми, стан і функцію обох нирок. Виразність ангіографічних симптомів залежить від ступеня пошкодження нирки. При одиничних поверхневих розривах, невеликих субкапсулярних крововиливах в артеріальній фазі можуть бути виявлені дугоподібне зміщення або «обрив» дрібних внутрішньонирковий артерій, затікання контрастної речовини в паренхіму нирки (див. Рис. 12, а, б), невеликі безсудинні ділянки з недостатнім накопиченням контрастного речовини в цій зоні в паренхиматозной фазі.
При відриві полюса нирки, одиночних глибоких або множинних поверхневих розривах ниркової паренхіми ангиографические ознаки пошкодження нирки більш виражені: відзначаються «обрив» сегментарних артерій нирки, спазми артерій в кортикальному шарі, поява безсудинних ділянок великої протяжності. У паренхиматозной фазі виявляються дефекти контрастування (відповідні безсудинних зон), збільшення, деформація і нечіткість контурів нирки- нерідко відзначається уповільнення венозної фази.
Мал. 13. аортограмме хворого з размозжением лівої нирки, а - артеріальна фаза. Визначається обрив лівої ниркової артерії на рівні відходження її від аорти, судини лівої нирки не контрастіровани- б - паренхіматозна фаза. Контрастування лівої нирки відсутній.
При размозжении і множинних глибоких розривах ниркової паренхіми виявляються численні розриви сегментарних артерій зі зміщенням і «обривом», масивне затікання контрастної речовини в паренхіму нирки і за її межі, безсудинні ділянки з нерівномірним накопиченням контрастного речовини (в паренхиматозной фазі). У ряді випадків відзначається наявність артеріовенозних шунтів. Контури нирки нечіткі, розміри її можуть бути збільшені.
При пошкодженні судинної ніжки нирки на аортограмме визначається обрив відповідної ниркової артерії (рис. 13, а) з відсутністю контрастування нирки і в паренхиматозной фазі (рис. 13,6).
Ангіографічнийознака метод дослідження дозволяє виявити специфічні ознаки пошкодження нирки, встановити характер і протяжність ушкодження, що має важливе значення не тільки для вирішення питання про оперативне втручання, але і його обсязі (Richter е. А., 1973, і ін.).
Ангіографія має особливе значення у виявленні судинного блоку, травматичних аневризм і артеріовенозних фістул, так як при внутрішньовенноїурографії ці зміни не можуть бути виявлені. При цьому методі дослідження також краще вивчається функція обох нирок і визначається контрастування її порожнин.
Висновок про пошкодження нирки може бути зроблено тільки після ретельного вивчення рентгенологічних симптомів, отриманих при оглядовому і ангіографічної дослідженнях, при зіставленні анамнестичних, клінічних та лабораторних даних. Виявлена при оглядовому рентгенологічному дослідженні черевна гематома дає підставу запідозрити травму не тільки нирок, але і підшлункової залози, дванадцятипалої і товстої кишок і ін. Наявність гематурії в поєднанні з вираженою заочеревинної гематомою вказує на можливе пошкодження нирок. Спеціальні контрастні методи дослідження, особливо аортография, дозволяють остаточно вирішити питання про пошкодження нирок і виключити пошкодження інших забрюшинно розташованих органів (при відсутності специфічних ангіографічних ознак пошкодження інших органів).
пошкодження сечоводів зустрічається вкрай рідко, зазвичай супроводжується гематурією і розвитком великий заочеревинної гематоми.
На оглядових рентгенограмах черевної порожнини виявляються симптоми заочеревинної гематоми, можливий зсув відповідної нирки догори утворилася урогематомой.
