Рентгенодіагностика при хронічному пієлонефриті - нариси гнійної хірургії у дітей

Важливу, а іноді і вирішальну роль в діагностиці хронічного пієлонефриту відіграють рентгенологічні методи дослідження. Чи можна погодитися з низкою авторів (французька школа), що ці дослідження мало збагачують клініко-лабораторні дані. На власному досвіді ми переконалися, що при раціонально продуманою послідовності проведення дослідження, з урахуванням індивідуальних особливостей в кожному конкретному випадку можна отримати важливу інформацію про функції як ураженої, так і нормальної нирки.
В основі рентгенологічної семіотики пієлонефриту лежать морфологічні та функціональні порушення сечовидільної системи. На думку Hodson (1959), до них відносяться: 1) інфільтративне запалення зони склерозу і паренхіматозної гіпертрофіі- 2) асиметричні зміни при двосторонній поразці ночек- 3) виражені атрофічні зміни паренхіми нирок.
Аналіз результатів значної кількості рентгенологічних досліджень дітей з хронічним пієлонефритом дозволяє нам виділити чотири основних рентгенологічних ознаки: 1) асиметрія величини обох нирок-2) зменшення товщини паренхіми нирки в порівнянні з контралатеральной, а також великі коливання товщини її в одній і тій же нирці на різних участках- 3) деформація чашечно-мискової системи нирок-4) нерівномірне виділення контрастної речовини аж до адинамії чашечно-мискової системи нирки.
Розміри нирки і її товщина. Вікових нормативів розмірів нирок у дітей у вітчизняній літературі немає. Найбільш поширеними є нормативи, розроблені Badhdassarian (1967) (табл. 2). Довжина нирки визначається відстанню між верхнім і нижнім полюсом нирки, ширина - між латеральним контуром і медіальний краєм миски, товщина паренхіми - між контуром нирки і інтеркапілярний лінією (лінія, проведена через сосочки термінальних чашок).
Залежно від стадії розвитку пієлонефриту у дітей спостерігається зменшення або збільшення розмірів нирки: в стадії інфільтрації відзначається збільшення її розмірів, що свідчить при наявності відповідних клініко-лабораторних даних про початковий період захворювання. Найчастіше зустрічаються діти, тривалий час страждають на пієлонефрит, тому в більшості випадків при контрастному рентгенологічному дослідженні у них виявляється зменшення розмірів ураженої нирки, пов`язаної зі склерозированием ниркової паренхіми.

Вікові нормативи рентгенометрії нирок у дітей
(По Badhdassarian, 1967)

При пієлонефриті зменшена і товщина паренхіми: деформовані чашечки на ділянках її рубцювання наближаються до поверхні нирки, а у деяких дітей з тривалим перебігом пиелонефритическая процесу чашечки розташовуються безпосередньо під капсулою нирки. Найчастіше це спостерігається при міхурово-сечоводо рефлюксі. За даними Ю. А. Артамонова (1970), цей рентгнологіческій ознака виявляється у 86,7% дітей з хронічним пієлонефритом. Певну цінність для діагностики має і ренально-кортикальний індекс - співвідношення площі балії і площі всієї нирки (Zimmermann, 1965 В. Ф. Бакланова, М. А. Філіппкін, 1967, і ін.). Цей індекс є непрямим критерієм для оцінки величини паренхіми нирки.
Деформація чашково-мискової системи. При довгостроково протікає пиелонефритическая процесі відбуваються загибель паренхіми, рубцювання і рефракція ниркових папилл, що рентгенологічно проявляється у вигляді деформації різного типу чашкового апарату. Одним з ранніх проявів склеротичного процесу є сплющивание і сплощення папилл: чашечки розтягуються, подовжуються і підтягуються до периферії нирки- біля основи їх відбуваються заокруглення кута. У більш пізній стадії чашечки приймають вид «тарілки», «гриба» або «булави» (Schullze, 19G4- Hodson, 1966). Найчастіше при контрастному рентгенологічному дослідженні виявляються різні види деформації чашечок. Це обумовлено неоднаковою ступенем склерозування паренхіми на різних її ділянках. Одночасно з деформацією чашок на пізніх стадіях розвитку пиелонефритическая процесу, особливо при виявленні міхурово-сечовідного рефлюксу, у дітей знаходять розширення шийок чашок.
Зміна тонусу чашечно-мискової системи. Цей рентгенологічний симптом є одним з ранніх при хронічному пієлонефриті. Але даними А. Я. Питель, І. І. Харитонова (1964) і М. Бирзія (1963), він спостерігається у 47,1-80% хворих, за нашими даними - у 90,7% дітей з хронічним пієлонефритом. Зниження тонусу особливо чітко реєструється при дослідженні ортостатичної реакції чашечно-мискової системи.
Різна контрастування нирок і їх чашечно-мискової системи - один з найбільш важливих рентгенологічних ознак. А. Я. Питель зазначив запізніле поява контрастувало речовини в ураженій пиелонефритическая процесом нирці і ослаблення щільності тіні в нефрографіческой фазі у 70%, М. Бирзія - у S4%, М. Н. Жукова (1965) - у 64% хворих. За нашими даними, ця ознака був у 65,3% дітей (10. А. Артамонов, 1970).
Наші дослідження показують, що первинний хронічний пієлонефрит діагностується у 11,9% хворих. Найбільш частими рентгенологічними симптомами первинного хронічного пієлонефриту є помірне збільшення розмірів нирки (на 1 см і більше) з незначним (0,2-0,3 см) збільшенням товщини ниркової паренхіми, а також ніжна деформація чашечно-мискової систем уражених нирок, що виражається в нерізкому уплощении папилл і огрубіння малюнка форнікс.
Мал. 38. Мікційна цістограмм. Міхурово-сечовідний рефлюкс (двосторонній).

У деяких хворих виявляється і дефект наповнення в області шийки або основи верхньої чашечки. З функціональних порушень найчастішими
симптомами є гіпотонія сечоводу на стороні поразки і гіпотонія сечового міхура. Ортостатична реакція у більшості дітей порушена. Цей рентгенологічний симптом, на нашу думку, є більш тонким індикатором гіпотонії, ніж описуваний крайової псоас-симптом.
Більш важлива роль відводиться рентгенологічних досліджень при діагностуванні вторинного хронічного пієлонефриту.
Міхурово-сечовідний рефлюкс в даний час розглядається як найбільш часта причина виникнення хронічного обструктивної) пієлонефриту у дітей (рис. 38). За нашими даними і результатами досліджень ряду інших авторів, екскреторна урограмма дозволяє у більшості дітей запідозрити наявність рефлюксу.

Мал. 39. Екскреторна урограмма. Зменшення розмірів нирки і витончення її паренхіми.

Основними симптомами його є: 1) відсутність ортостатичної реакції-2) контрастування сечоводу на рентгенограмі, виконаній у вертикальному положенні дитини, на стороні поразки при пасивному рефлюксі виявляється на всьому протязі, а при активному - найчастіше постійне контрастування тазового цістоіда- 3) гіпотонія і виражена деформація чашечно-мискової системи нирки.
У багатьох дітей (за нашими даними, у 1/3 виявляється хвилястий, нерівний контур нирки, а у 2/3 хворих - зменшення її розмірів і витончення паренхіми (рис. 39). Найбільш часто це виявляється при наявності пасивного рефлюксу, що пояснюється не тільки сморщиванием нирки, але і атрофією паренхіми, пов`язаної з постійною регургитацией сечі. Нерідко у дітей з даною патологією виявляється повна відсутність рухливості нирки. Це говорить про перехід запального процесу на околопочечную клітковину.
Провідна роль у встановленні рефлюкса надається мікціонних цистоуретрографія, виконуваної під контролем телевізійного екрану на електронно-оптичному перетворювачі і кіноцістоуротрограмме.
Мал. 40. цістоуретрограмма. Стеноз відділу уретри у 10 річної дівчинки.

На мікціонних цістометрограмме виявляється односторонній або двосторонній рефлюкс, уточнюється його пасивний або активний характер. Цистографія (звичайна, мікційна і подвійним контрастуванням) дозволяє виявити і дивертикул сечового міхура.
В останні роки все захворювання, які виявляються в області нижніх сечових шляхів, що призводять до порушення відтоку сечі з сечового міхура, об`єднують в групу так званої инфравезикальной обструкції. Причинами обструкції є вроджені та набуті захворювання: в області уретри (звуження клапанів, гіпертрофія насіннєвого горбка, дивертикул, гіпоспадія, епіспадія, фімоз, поліпи, камінь, пухлини, травми), в області сечового міхура (склероз шийки, дивертикул, уретероцелє, пухлина) , внемочевая область (сакральні тератоми, хондроми, захворювання прямої кишки, міжкишкових абсцес) і т. д.

Мал. 41. Мікційна гістоуретрограмма. Стеноз шийки сечового міхура у 9-річного хлопчика.
Сечовий міхур на цістограмм при звуженні уретри має змінену форму: контури його гладкі, форма неправильна, з виступами, частіше з боків (рис. 40). При важкого ступеня стенозування уретри, особливо у дітей старшого віку, виявляються sacculae Hatch, трабекулярную слизової оболонки і збільшення об`єму сечового міхура. На мікціонних цістоуретрограмме виявляються ті чи інші зміни в області шийки сечового міхура: звуження або розширення її з симптомом «мови». У хлопчиків при наявності звуження уретри на мікціонних цістоуретрограмме виявляються звуження зовнішнього отвору сечовипускального каналу, звуження меатіт, розширення уретри на всьому протязі, звуження в області шийки сечового міхура, трабекулярную стінки сечового міхура, зміна його форми, розширення в усіх розмірах, sacculae Hatch (рис . 41).
Виразність цих рентгенологічних симптомів, прямо залежить від ступеня і місця стенозу, віку дитини та вираженості його компенсаторних механізмів.
У ряду дітей на мікціонних цистоуретрографія є рентгенологічні симптоми, характерні для клапанів уретри: у місця локалізації клапана різко переривається розширена уретра- дистальніше перешкоди просвіт уретри має нормальні розміри. Крім цього виявляються вторинні зміни: гіпертонія (звуження) або гіпотонія (розширення) шийки сечового міхура, його трабекулярную і sacculae Hatch. Значно рідше в області шийки сечового міхура виявляються дефект наповнення, звуження і її деформація при відсутності патології з боку уретри. Сечовий міхур також змінений за формою і расшірен- в ньому є трабекулярную, псевдодівертікулов. У більшості дітей цієї групи виявляється у ретрогідронефроз, хронічний пієлонефрит.
Нерідко хронічний пиелонефритическая процес у дітей локалізується в одному із сегментів або в обох сегментах подвоєною нирки, що пов`язано з порушенням уродинаміки при цій аномалії (антиперистальтика сечоводів, міхурово-сечовивідних-лоханочний рефлюкс). Нами ця патологія виявлена у 15% дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит. На екскреторної урограмме на стороні подвоєння по середньої третини зовнішнього контуру нирки видно роздільна борозенка, па місці якої виявляється зменшення товщини паренхіми. Природно, у всіх хворих збільшена довжина нирки. На стороні подвоєння верхня балія найчастіше значно менше розмірів нижньої. У всіх дітей відзначається деформація чашечно-мискової системи нижнього сегмента: папілом уплощени, форнікс округлені, шийки чашок розширені. Через особливості аномалійного будови верхнього сегмента трактувати виявлені патологічні рентгенологічні симптоми важко. Просвіт сечоводів, частіше нижнього сегмента, розширено і контрастувати на всьому протязі.
Ортостатична реакція на стороні подвоєння нирки значно знижена, особливо нижнього сегмента. На мікціонних цістограмм у 70% дітей виявляється пузирномочеточніковий рефлюкс, частіше в обидва сегмента, рідше - в верхній або тільки в нижній сегмент.
Певна рентгенологічнасимптоматика є у дітей, хронічний пієлонефрит у яких з`явився ускладненням сечокам`яної хвороби. При локалізації каменю в балії або чашечной системи контур нирки буває горбистим, нерівним, що пов`язано з рубцюванням її паренхіми. Розміри нирки і товщина її паренхіми при даній локалізації каменю зменшені. Відзначаються різко виражена деформація чашечно-мискової системи, сплощення папилл, округлення і повне зникнення форнікс, значне розширення шийок чашечок, порушення або запізніла евакуація контрастної речовини. Ортостатична реакція відсутня. Є порушення моторики сечоводу - контрастування на всій його довжині.
При розташуванні каменя в сечовому міхурі нерідко також виявляється нерівний контур нирки, викликаний пиелонефритическая поразкою і зменшенням її розмірів.
Деформація чашково-лоханочного апарату найчастіше значно менша, ніж при локалізації каменя в нирці: є невелика уплощение папилл і закруглення форнікальних відділів, і лише у деяких хворих ця деформація велика. Моторика сечоводів порушена менше, ніж при розташуванні каменю в чашечно-мискової системі: частіше контрастируются тазові цистоидеи і рідше - весь сечовід. Ортостатична реакція у більшості дітей порушена з двох сторін, більше виражена в одній нирці, де відмічається найбільш активний пиелонефритическая процес. Сечовий міхур при наявності в ньому каменя деформований, контури його неровние- нерідкі дефекти наповнення, обумовлені наявністю конкременту, а іноді і значно зменшена ємність сечового міхура.
Певний інтерес представляє рентгеносемиотика гідронефрозу, ускладнилися пиелонефритическая процесом. Найбільш часто обструкція виявляється на рівні мисково-сечовідного сегмента, рідше - в сечовивідних-пузирном сегменті. При рентгенологічному дослідженні видно хвилястий, нерівний контур нирки, розмір якої збільшено, а товщина зменшена, особливо різко при наявності обструкції на рівні мисково-сечовідного співустя. Чашечно-лоханочная система різко деформована: балія має вигляд великої кулястої або овальної форми порожнини, сосочки сильно сплощені, «термінальні» відділи чашечки розширені. Вся чашечно-лоханочная система нагадує «гігантську потворну порожнину» (Ю. А. Артамонов, 1970). Виявляється та ж залежність ступеня деформації чашково-лоханочного апарату від локалізації обструкції, що і при визначенні товщини паренхіми.
Асиметрія контрастування виявляється на перших же урограммах, причому на стороні гидронефротической трансформації контрастування виражено набагато слабкіше, ніж контралатеральної незміненій нирки. На наступних урограммах в міру накопичення контрастної речовини ступінь контрастування чашково-мискової системи на стороні гідронефрозу посилюється в результаті порушення пасажу сечі.
Сечовід при наявності обструкції в лоханочно-сечоводо сегменті не контрастує, а при порушенні пасажу сечі на рівні сечовивідних-міхура сегмента різко розширено і контрастує на всьому протязі.
Ортостатична реакція у всіх дітей відсутній на стороні поразки. Нерідко цей симптом виявляється і в контралатеральної неушкодженою нирці, проте сечовід її на відміну від ураженої пиелонефритическая процесом в вертикальному положенні дитини не контрастує. Крайовий псоас-симптом виявляється у 70% дітей. При різко вираженому зниженні тонусу чашечно-мискової системи у деяких дітей виявляється горизонтальний рівень рідини в балії: контрастну речовину, маючи високу питому вагу і погано розчиняючись в сечі, опускається на дно розширеної миски, що і є причиною виникнення цього симптому при порушеному тонусі балії.
Характерну рентгеносеміотіку має хронічний пієлонефрит, що виник при наявності підвищеної рухливості нирок (нефроптоз). Підвищена рухливість нирки виявляється, по нашим донним, у 10,2% дітей з хронічним пієлонефритом. На урограмме, виконаної в горизонтальному положенні дитини, положення нирки нормальне, при обстеженні в вертикальному положенні виявляється підвищена рухливість. Контури і форма нирки без змін. У зв`язку з застійними явищами відзначається збільшення довжини нирки, а внаслідок запального процесу і застою - деяке збільшення товщини паренхіми. Чашечно-лоханочний апарат кілька деформований, огрубляя малюнок форнікс і папилл. Поява контрастної речовини в чашечно-мискової системі з запізненням буває не у всіх дітей-частіше виявляється посилення контрастування цієї системи на пізніх урограммах, викликане порушенням пасажу сечі. Ортостатична реакція у більшості дітей ослаблена. Найбільш часто контрастує розширений тазовий цистоидеи сечоводу.
На ротацію нирки як на один з моментів, що привертають виникнення вторинного пієлонефриту до теперішнього часу не звертається належної уваги. З рентгенологічних симптомів пієлонефриту в ротированной нирці, як і при нефроптоз, найчастіше виявляється збільшення длинника нирки, незначне збільшення товщини паренхіми на полюсах і зменшення її в середньому сегменті. Найімовірніше, описані вище зміни пов`язані з проектуватися спотворенням форми і величини тіні нирки при її зміненому положенні (повороті), однак заперечувати вплив самого запального процесу і стазу в зв`язку з ротацією повністю не можна.
Слід зазначити також, що інтерпретація змін чашково-лоханочного апарату при ротації нирки має певні труднощі, викликані незвичайною проекцією ротирована чашок, при якій на рентгенограмах не виходить чіткого зображення термінальних їх відділів (Т. Д. Нірімова, Ю. А. Артамонов, 1970) . У багатьох дітей виявляються постійне контрастування тазового цистоидеи сечоводу на стороні ротації, порушена ортостатична проба і зниження тонусу сечового міхура, т. Е. Функціональні симптоми, які свідчать про порушення пасажу сечі.
Комплексне рентгенологічне дослідження не виявляє залежності між ступенем вираженості рентгенологічних симптомів хронічного пієлонефриту у дітей, характером і тривалістю перебігу запального процесу.