Лікування гострих алкогольних психозів - практичний посібник з лікування алкоголізму
Відео: Лікування психозів
Хворі на гострі алкогольні психози - делириями, Галлюциноз, гострими маячними психозами - підлягають негайному стаціонірованія в відділення для збуджених хворих психіатричних лікарень або в психіатричні ізолятори, бо у таких хворих можуть несподівано розвинутися розлади свідомості, напливи галюцинацій і маячних переживань, під впливом яких можливе вчинення небезпечних для оточуючих і самих хворих дій: раптові напади на інших хворих і персонал, спроби викинутися у вікно, нанести собі ушкодження та ін.
З огляду на те що контакт з хворими на гострі алкогольні психози часто буває утруднений, діагноз ставиться на підставі відомостей, отриманих від родичів хворого і інших осіб, що оточують його, а також оцінки поведінки хворого.
Лікування алкогольних делириев
Алкогольний делірій (біла гарячка) є одним з найбільш часто зустрічаються алкогольних психозів. Захворювання виникає раптово, зазвичай після тривалого запою, в стані абстиненції, частіше вночі, на тлі безсоння. Нерідко в попередні делірію 2-3 ночі спостерігаються елементарні слухові і зорові гипнагогические ілюзії і галюцинації (шуми, дзвінки, стуки, музика, оклики, мелькання і рух дрібних предметів перед очима та ін.), Дотикові галюцинації, кінестетичні відчуття і психосенсорні розлади (відчуття повзання і укусів комах хворим здається, що їх хтось душить, скидає з ліжка, відчуття, що стать коливається, руйнуються стіни і стеля та ін.). Відзначаються короткочасні напливи галюцинаторних образів у вигляді швидко змінюваних сцен, зміст яких відповідає емоційно насиченим фактами з життя хворого (онірізм).
Психопатологічна картина розгорнутої форми алкогольного делірію характеризується напливом _ яскравих, образних, переважно зорових, часто сценоподобних галюцинацій, страхітливих хворого або негативно емоційно забарвлених. Розлади свідомості проявляються в дезорієнтація в навколишньому середовищі і в часі при збереженні орієнтування у власній особистості. Хворий є ніби учасником пережитих їм галюцинаторних сцен, що й обумовлює стан тривоги, страху, різкого психомоторного збудження, постійного неспокою. Поведінка хворого відповідає його галюцинаторним переживань (оборона від уявного нападу, панічну втечу і ін.). Галюцинаційні образи легко вселяються: хворий тримає в руках, скачує в клубок неіснуючі нитки, які йому нібито дав лікар, «розмовляє по телефону», тримаючи в руці згорнутий аркуш паперу, якщо йому вселено, що це телефонна трубка (симптом Ашаффенбурга). Легко вселяються галюцинаційні образи при натисканні на очні яблука при закритих очах (симптом Ліпмана).
Розрізняють абортивні форми алкогольного делірію, при яких продуктивна психопатологічна симптоматика тримається кілька годин і ліквідується без лікування-легкі форми, що тривають близько доби-форми середньої тяжкості, що тривають 2-4 доби, що супроводжуються помірними соматичними та неврологічними расстройствамі- важкі форми, при яких превалюють явища токсичної енцефалопатії.
При важких формах алкогольного делірію, крім психопатологічної продукції, розвивається соматична і неврологічна симптоматика: підвищення температури (звідси і назва алкогольного делірію - «біла гарячка»), різка тахікардія, проноси, загальний тремор, явища атаксії, епілептиформні припадки
При важких формах білої гарячки можуть відзначатися явища набряку і набухання мозку, сопорозного і коматозні стану, іноді закінчуються смертю. Тому кожен хворий з алкогольним делірієм вимагає негайного і енергійного лікування.
Для купірування психомоторного збудження застосовують нейролептики - аміназин або левомепромазин - в дозі 2-3 мл 2,5% розчину 2-3 рази на добу внутрішньом`язово з 2 мл кордіаміну. При різкому порушенні показано повільне внутрішньовенне введення мл 2,5% розчину цих препаратів в суміші з 15-20 мл 40% розчину глюкози. Після ін`єкції настає тривалий сон, а потім Делириозная симптоматика, як правило, зникає. На ніч додатково призначають 0,5-0,6 г барбаміл всередину, в клізмі або внутрішньом`язово (5-10 мл 5% розчину).
Під час лікування нейролептиками і великими дозами снодійних хворі повинні дотримуватися постільного режиму. Кожна ін`єкція нейролептиків поєднується з введенням 2 мл кордіаміну.
Парентеральне введення нейролептиків триває від 2-3 до 10-15 днів в найбільш важких випадках. Після зникнення обманів сприйняття, нормалізації сну нейролептики призначають всередину по 150- 200 мг на добу з поступовим зниженням дози. До кінця лікування ці препарати застосовують тільки на ніч.
За спостереженнями А. Г. Гофмана з співавт. (1970), призначення невеликих доз нейролептиків (по 25 мг аміназину або тизерцина 1-2 рази на добу) не тільки не усуває порушення, але може привести і до посилення психомоторного збудження. Тому нейролептические препарати повинні призначатися в дозах 150- 300 мг на добу з першого ж дня лікування.
Для купірування психотичного стану при алкогольному делірії можуть застосовуватися і такі нейролептичні засоби, як мажептіл (В. М. Банщиків і Ц. П. Короленко, 1968), по 10-20 мг 3 рази на день протягом 3-4 днів або ударні дози препарату - 100-150 мг в день, купирующие делірій протягом 12- 18 годин. Галоперидол, який викликає менше ускладнень з боку серцево-судинної системи, ніж аміназин і тизерцин, вводять внутрішньом`язово по 0,5- 1 мл 0,5% розчину (2,5-5 мг) 3-4 рази на добу.
Надалі препарат застосовується всередину по 2-3 мг 3-4 рази на день.
Слід мати на увазі, що при виражених явищах токсичної енцефалопатії, важкому загальному стані, а також при наявності абсолютних соматичних протипоказань застосування нейролептиків виявляється неможливим і доводиться обмежуватися симптоматичною терапією.
Для попередження серцево-судинних розладів всім хворим в перші дні психозу обов`язково призначають ін`єкції кордіаміну або коразола по 2 мл 3-4 рази на день (одночасно з введенням нейролептиків), а у важких випадках, крім цього, вводять 20% розчин камфори по 1 2 мл 2 рази на добу.
З першого дня лікування обов`язково повинна проводитися масована дезинтоксикационная і дегідратаційних терапія в поєднанні з великими дозами вітамінів, сульфату магнію по 10-15 мл 25% розчину внутрішньом`язово протягом 5-7 днів. Крім дезінтоксикації, сульфат магнію знижує збудливість центральної нервової системи, сприяючи купірування психомоторного збудження, а також збільшує діурез.
Одночасно внутрішньовенно вводять 40% розчин глюкози, 10% розчин хлориду кальцію або глюконату кальцію, 30% розчин тіосульфату натрію по 10 мл. При наростанні церебральної гіпертензії, повторно внутрішньовенно вводять по 10-20 мл 10% розчину хлориду натрію.
З метою дезінтоксикації застосовується дехолін- препарат, який стимулює утворення жовчі і підвищує діурез. Препарат вводять внутрішньовенно повільно по 5-10 мл 5% розчину один раз в день. З цією ж метою з 2-3-го дня можна призначати хологон (дегідрохолевая кислота) всередину по 0,25-0,5 г 2-3 рази на день.
При алкогольних делириях особливо відчутний дефіцит вітамінів групи В, в першу чергу В1. Тому у всіх без винятку випадках алкогольного делірію, особливо при важких формах білої гарячки, з першого дня призначаються масивні дози вітамінів. Добова доза вітаміну Bt в перші дні лікування повинна доходити до 1000 мг! Препарат вводиться внутрішньовенно по 3 мл 6% розчину (180 мг) з розчином глюкози, внутрішньом`язово по 3 мл 2-3 рази на день (300-450 мг) і решта всередину в порошках, що містять великі дози вітамінів (тіаміну бромата і аскорбінової кислоти по 0,2 г, нікотинової кислоти, піридоксину гідрохлориду та рутина по 0,05 г, рибофлавіну 0,005 г) по 1 порошку 3-4 рази на день.
Нікотинову кислоту у вигляді 1% розчину і аскорбінову кислоту у вигляді 5% розчину можна вводити разом з вітаміном B1 внутрішньовенно і внутрішньом`язово по 1-2 мл. Вітамін В6 в 5% розчині 1-2 мл, B12 - по 200 або 500 мкг внутрішньом`язово, В15 - по 0,05 г 2-3 рази на день всередину.
Ударні .дози вітамінів застосовуються протягом перших 2-б днів лікування, потім, у міру поліпшення стану хворого, вони поступово знижуються і доходять до звичайних дозувань, які застосовуються протягом 3-4 тижнів.
З метою нормалізації водно-сольового і азотистого обміну призначають преднізолон по 0,005-0,01 г 3-4 рази на день протягом 5-10 днів, поступово знижуючи дозу.
Для попередження пневмонії та інших інтеркурентних захворювань при підвищенні температури призначають пеніцилін по 300000-500000 ОД і стрептоміцин по 250000-500000 ОД 2 рази на день внутрішньом`язово протягом 3-5 днів.
За хворими з важко протікають делириями повинен бути організований суворий нагляд і ретельний догляд. Необхідно стежити за порожниною рота хворого, призначати очисні клізми, стежити за чистотою шкіри, не допускаючи утворення пролежнів. Дієта хворих повинна бути молочно-рослинна з достатньою кількістю рідини-рекомендуються мінеральні лужні води (боржомі, Єсентуки, нарзан і ін.).
При важко протікають алкогольних делірій з явищами, які загрожують набряком мозку, показані спинномозкові пункції з витяганням 10-20 мл ліквору. Пункції, як правило, легко переносяться хворими і призводять до поліпшення стану (зменшення головного болю, «прояснення» в голові і ін.).
Якщо явища набряку мозку наростають, екстрено проводиться масивна дегідратаційних терапія: повторні внутрішньовенні вливання по 10-20 мл 10% розчину хлориду натрію (гіпертонічного розчину), вливання 40% розчину глюкози з 25% розчином сульфату магнію (по 10 мл), а через деякий час - 10 мл 10% розчину хлориду або глюконату кальцію для врівноваження іонів магнію і кальцію.
При наростанні явищ набряку мозку, появі ознак коматозного стану (глибоке пригнічення свідомості, згасання рефлексів, стерторозное дихання, мимовільне сечовипускання) призначається сечовина (карбамід, уреафіл). Внутрішньовенно крапельним методом вводиться 150-200 мл 30% розчину сечовини на 10% розчині глюкози.
Після ліквідації психічних розладів продовжують лікування симптоматичними засобами, вітамінами. Хороші результати дає курс інсулінотерапії, застосування гіпоглікемічних станів.
Активне противоалкогольное лікування доцільно починати через 7-10 днів після абортивних і легких форм алкогольних делириев, через 10-20 днів після делириев середньої тяжкості і лише хворим, які перенесли особливо важку форму білої гарячки, активне лікування слід починати через 1-2 місяці.
Лікування гострих алкогольних галюциноз і гострих маячних алкогольних психозів
Гострі алкогольні галюциноз виникають, як правило, у хворих, які страждають запійними формами алкоголізму, або після тривалих періодів щоденного пияцтва. Психотичні явища починаються зазвичай раптово, без продромального періоду. Хворий чітко чує голоси людей, частіше чоловічі. Галюцинації істинні - голоси проектуються поза хворого - на вулиці, за дверима, за його спиною, що надає їм більшу реальність. Хворий чітко розрізняє слова, інтонації. Змістом галюцинацій можуть бути погрози на адресу хворого, докори за пияцтво, обговорення його поведінки, сімейних справ або коментування його дій, а іноді імперативні накази: віддати гроші, кинутися під трамвай, повіситися і т. П. Іноді голоси сперечаються між собою: одні звинувачують , інші виправдовують, одні загрожують, інші захищають, одні наказують накласти на себе руки, інші застерігають від цього. Зорові галюцинації не характерні для алкогольного галлюциноза і носять лише епізодичний характер. Наприклад, хворий чує за вікном голоси людей, змовляються вбити його, він визирає у вікно і бачить тіні йдуть людей Галюцинації протікають на тлі незміненого свідомості - хворий повністю орієнтований в навколишній обстановці, в часі, він не є учасником своїх галюцинаторних переживань, а лише слухачем . Будучи впевненим у реальності чутних їм голосів, хворий поводиться адекватно їх змістом: відчуває страх, рятується від переслідувачів, замикається в квартирі, звертається в міліцію за допомогою, іноді робить суїцидальні спроби, не бачачи виходу з положення, що створилося.
Триває гострий алкогольний галюциноз від 1-2 до 7-10 днів, рідше до 2-4 тижнів. Якщо продуктивна психопатологічна симптоматика зникає більше місяця, захворювання відносять до затяжних форм психозу
При гострому алкогольному галлюцинозе на відміну від делірію інтенсивність вербальних галюцинацій не слабшає і в денний час. У відповідності до змісту галюцинацій у хворих можуть розвиватися маячні ідеї переслідування, відносини, рідше - впливу.
Гострі маячні алкогольні психози (алкогольні Параноїд) виникають у алкоголіків, як правило, після психотравмуючої ситуації, часто під час поїздки залізницею. Розвитку психозу передує зловживання алкоголем. У хворого раптово виникають ідеї переслідування, відносини Йому здається, що поруч знаходиться зграя бандитів, які змовляються його вбити Бандитами або людьми, підісланими його недругами, він починає вважати випадкових попутників у поїзді, пасажирів в автобусі. У розмові, який ведуть між собою ці люди, він чує погрози на свою адресу, їх випадкові жести приймає за умовні сигнали. Рятуючись від переслідування, він пересідає в інший потяг, переїжджає в інше місто, а й там виявляє переслідувачів Хворий не спить, постійно відчуває страх. Свідомість при цьому залишається ясним, обмани сприйняття бувають епізодичними: хворий чує кроки, що наближаються, брязкіт зброї і т. П. Рятуючись від уявних переслідувачів, хворий може здійснювати вкрай небезпечні для себе та оточуючих вчинки: вистрибнути на ходу з поїзда, нападати на зовсім сторонніх людей , прийнятих ним за переслідувачів. Такий стан може тривати до 7-10 днів.
Таким чином, для цих форм гострих алкогольних психозів характерно превалювання психопатологічної продукції (галюцинації, маячні ідеї, що визначають поведінку хворого). Психози протікають, як правило, на тлі порівняно ясного свідомості і не супроводжуються значними соматичними і загальномозковими розладами. Тому лікувальні заходи при цих психозах спрямовані в першу чергу на ліквідацію продуктивної психопатологічної симптоматики.
З цією метою призначаються активні антипсихотичні засоби. При гострих алкогольних галюциноз і Параноїд застосовують аміназин по 150-400 мг на добу, в перший тиждень внутрішньом`язово з кордіаміном. У міру згасання психопатологічної продукції переходять на прийом препарату внутрішньо. Дози препарату можуть знижуватися тільки через 7-10 днів, так як після згасання продуктивної симптоматики, особливо при гострих маячних психозах, може наступити раптове обостреніе- «друга хвиля» (А. С. Бобров, 1966). Тому зниження доз нейролептических препаратів припустиме лише після стійкого зникнення марення і галюцинацій і виявлення повного критичного ставлення до перенесеного психозу. Спочатку зменшуються разові дози, потім препарати приймають тільки на ніч, і лише після цього проводиться скасування нейролептиків.
Пропазин (промазин, спарін) менш токсичний, його можна призначати хворим, яким по соматичного стану лікування аміназином протипоказано. Призначається він в тих же або в кілька більш високих дозах, ніж аміназин, однак по антипсихотичної дії він поступається аміназину.
При різкому психомоторному збудженні хворих показаний левомепромазин (тизерцин, нозінан), який, однак, не має досить виражену антипсихотичну властивістю. Тому тизерцин доцільно застосовувати в поєднанні з аміназином або пропазин. Наприклад, вранці і вдень призначати аміназин, а на ніч - ін`єкцію 1 мл 2,5% розчину тизерцина і одночасно 0,05 г аміназину всередину. Тизерцин пом`якшує явища депресії, що протікають з тривогою і ажитацією, тому він показаний при гострих маячних психозах з вказаною симптоматикою.
При лікуванні гострих алкогольних галюциноз і Параноїд можуть застосовуватися і інші нейролептические препарати, зокрема тріфтазін (стелазин), галоперидол, френолон, резерпін, мажептіл і ін. Однак їх призначають переважно при атипових і затяжних формах цих захворювань.
Нейролептичні препарати повинні поєднуватися з симптоматичною і дезінтоксикаційної терапією. Показані введення сульфату магнію, вливання глюкози, тіосульфату натрію, снодійні, великі дози вітамінів, причому найбільш показані нікотинова і аскорбінова кислоти. Рекомендується також глютамінова кислота, яка пов`язує утворюється в організмі аміак і тим самим сприяє дезінтоксикації. Призначається препарат всередину по 0,5-1 г 2- 3 десь у день чи внутрішньовенно по 10 мл 1% розчину один раз в день. Глютамінова кислота протипоказана при гарячкових станах і при різкому психомоторному збудженні.
Раніше при лікуванні алкогольних галюциноз з успіхом застосовувався 0,1% розчин атропіну підшкірно по 0,5-1 мл 1-2 рази на день протягом від 3-4 днів до місяця. За даними Н. П. Калініної (1966), у хворих, які отримували атропін, змінювалося зміст слухових галюцинацій, - замість страхітливих вони починали носити доброзичливий для хворого характер, внаслідок чого хворі заспокоювалися. В даний час атропін може використовуватися поряд з нейролептическими препаратами в перші дні лікування гострих алкогольних галюциноз при наявності стійких, страхітливих хворого галюцинацій.
Застосовувалося раніше лікування алкогольних галюциноз і Параноїд сульфозіном, що викликало підвищення температури тіла, втратило своє значення. Зараз цей метод застосовується в тих випадках, коли нейролептические препарати абсолютно протипоказані.
При лікуванні гострих алкогольних психозів велику роль грає психотерапевтичний вплив на хворих (А. С. Бобров, 1966). При Галлюциноз і пароноідах, що протікають на тлі порівняно ясного свідомості, хворі самі звертаються до лікаря і психотерапевтичний вплив позначається на них дуже благотворно. З першого ж дня лікування лікар проводить щоденні психотерапевтичні бесіди з хворим тривалістю від 10 до 30 хвилин. Лікар переконує його в тому, що «голоси» або думки про переслідування, напад і ін. Носять болісний характер, обумовлені зловживанням алкоголем, і під впливом лікування ці хворобливі явища ліквідуються. Психотерапія сприяє швидкій появі критичного ставлення хворого до його хворобливих переживань.
Активне противоалкогольное лікування зазвичай починають через 5-10 днів після зникнення психопатологічної симптоматики і проведення дезінтоксикаційної терапії.
