Діагностичний підхід - деменція

При диференціальної діагностики деменції важливо перш за все оцінити, чи є симптоматика функціональної або органічної. Порушення пам`яті, уваги, зосередження можуть проявлятися як при функціональних, так і при органічних захворюваннях, причому і ті й інші можуть співіснувати у одного хворого або накладатися один на одного. Причиною помилкового діагнозу частково є думка, що всі порушення пам`яті у літніх людей є проявами деменції. Насправді у багатьох хворих може мати місце депресія або ж інші психічні розлади. Якщо у хворого передбачається функціональний характер деменції, після стандартного обстеження необхідно провести докладний психіатричне дослідження.

псевдодеменція

Функціональні захворювання з клінічною картиною, що нагадує деменцію, називають псевдодеменцией. Найбільш часто псевдодеменцией проявляється депресія, яка часто нагадує дементівние захворювання. Найчастіше помилки виникають при обстеженні геріатричних хворих. У них часто зустрічається депресія, що супроводжується сумовитістю, безпорадністю, суїцидальними ідеями, безсонням і зменшенням маси тіла. У цих випадках поставити діагноз буває дуже важко. При диференціюванні депресії і деменції можуть допомогти типові поєднання депресивних симптомів, наприклад порушення сну і апетиту.

Відрізнити органічні захворювання мозку можна на підставі даних анамнезу. При псевдодеменции типові передували емоційні розлади, а для справжньої деменції характерна відсутність психічної патології в анамнезі та наявність певних до деменції соматичних захворювань. На жаль, є тенденції вважати, що у літніх людей дисфункція психіки в основному викликана органічної причиною. Енцефалопатію також іноді плутають з депресією. Диференціальну діагностику ускладнюють випадки поєднання деменції і депресивних захворювань. На жаль, це зустрічається досить часто.

Так як депресія нагадує деменцію, а деменцію іноді приймають за депресію, був розроблений досить простий диференційно-діагностичний прийом: «Якщо літня хворий скаржиться на зневіру, подумай про деменції, проте якщо він скаржиться на порушення пам`яті - депресію можна відкинути». Таким чином, досить часто основна скарга хворого не відповідає наявній у ній насправді діагнозу.

Хворих з органічною патологією мозку порушення пам`яті зазвичай турбують набагато менше і спокійніше переносяться. Крім того, хворі з деменцією можуть приховувати психічні дефекти. Оки часто усвідомлюють, що їхні інтелектуальні здібності постійно погіршуються, в зв`язку з чим скаржаться, характерні для депресії. У разі, якщо хворий деменцією не усвідомлює або недооцінює порушення інтелекту, він менше говорить про них у своїх скаргах. У хворих з органічною патологією мозку порушення мислення і інтелектуальної функції можуть бути значними, проте ці хворі мало говорять про них.

Диференційно-діагностичні критерії деменції і депресії

Вони зазвичай не здатні дати лікареві адекватний анамнез свого захворювання. Незважаючи на дисфункцію інтелекту, хворі з органічної деменцією намагаються активно виконати запропоновані їм завдання. Вони з великою напругою виконують тести, які раніше не уявляли для них складності.
З іншого боку, депресивні хворі схильні до песимізму і скаргами. Вони скаржаться на погану пам`ять і інші порушення психіки. Внаслідок дисфории і тривоги депресивні хворі не завжди звертають увагу на навколишнє оточення і дуже часто докладно розповідають про своїх інтелектуальних дефектах, навіть якщо їх немає. Для депресивних хворих з псевдодеменцией характерно, що, незважаючи на багатослівні скарги на порушення пам`яті, вони досить докладно розповідають історію свого захворювання. Такі хворі дратуються при виконанні інтелектуальних завдань і підкреслюють свою нездатність виконати їх, хоча насправді вони не роблять великих зусиль. На питання вони часто відповідають пропозиціями типу: «Я не знаю».
Диференціювати депресію від деменції слід якомога раніше, ще до поглибленої діагностики або початку лікування. Депресія серед захворювань, що викликають порушення пам`яті, є одним з найбільш легко діагностуються і виліковних состояній- навіть у літніх хворих можливий хороший прогноз.

Проба з придушенням дексаметазоном

Виявлено, що проба з придушенням дексаметазоном (ППД), яка була розроблена для оцінки активності гіпоталамогіпофізарное-адреналової системи, ефективна як об`єктивний фізіологічний критерій при діагностиці депресії. Вона може застосовуватися як у важких випадках диференціальної діагностики, так і при діагностиці можливої псевдодеменции. Якщо діагноз деменції не викликає сумніву, проводити ППД недоцільно, але якщо на підставі даних анамнезу не вдається відрізнити деменцію від можливої псевдодеменции, бажано цю пробу провести.
Проба проводиться шляхом введення екзогенного глюкокортикоїду декеаметазона з подальшою (через 1 день) реєстрацією рівня ендогенного кортизолу. У нормі введення гормонів ззовні пригнічує функцію надниркових залоз і знижує рівень кортизолу шляхом впливу на механізм гіпофізарної зворотного зв`язку. Однак при депресії зазвичай введення декеаметазона не в змозі придушити секрецію ендогенного кортизолу. У багатьох хворих з депресією є гіперсекреція кортизолу, що виявляється при проведенні ППД.

Відео: «Сучасна діагностика і лікування в практичній неврології»

Існує кілька варіантів проведення проби. Пропонуємо один з них: о 23.00 хворому всередину дають 1 мг декеаметазона, на наступний день визначають рівень кортизолу в плазмі в 8.00, о 16.00 та о 23.00. Перше і останнє вимір не включають в аналіз, але проводити їх слід для збільшення точності аналізу.

У нормі рівень кортизолу після введення декеаметазона становить менше 5 мкг / 100 мл. Це - негативний результат, який вказує на те, що продукція стероїдів пригнічується. Патологічний, позитивний, результат спостерігається у випадках, коли рівень кортизолу перевищує 5 мкг / 100 мл. Зрозуміло, патологічний результат проби ППД спостерігається при хворобі або синдромі Кушинга, але цей діагноз можна відкинути попередньо на підставі клінічного та лабораторного обстеження хворого. Депресивні хворі з позитивною пробою, як правило, добре реагують на лікування антидепресантами. У літніх хворих доцільно проводити цю пробу.

Хибно позитивні результати проби зустрічаються рідко. Отримання позитивного результату проби досить надійно і може бути діагностичним критерієм депресії. Зате помилково негативні результати проби зустрічаються часто. Тому негативний результат ніколи не може бути приводом для того, щоб відкинути діагноз депресії, У одного з трьох депресивних хворих реєструється негативний результат ППД. Супресія рівня кортизолу говорить про відсутність ендокринних захворювань, але може розцінюватися як помилково негативні результати при оцінці депресії.

Хибнопозитивний результат зустрічається при хворобі Кушинга, синдромі Кушинга, алиментарном виснаженні, вагітності-станах, що супроводжуються підвищенням активності печінкових ферментів, некоррігірованное цукровому діабеті, лихоманці, гострих синдромах відміни, системних захворюваннях, травмах, дегідратації і, можливо, інших станах. Хибно позитивні результати можуть бути викликані введенням лікарських препаратів. Лікування високими дозами естрогенів всередину знецінює результати проби, однак (Застосування протизаплідних препаратів або замісна терапія естрогенами не є протипоказанням для діагностичного застосування проби. Хибнонегативні результати ППД зустрічаються при хворобі Аддісона, гіпопітуїтаризмі, а також при лікуванні кортикостероїдами. Результати проби бувають недостовірні при інших ендокринопатіях, при лікуванні похідними спиронолактона або бензодіазепіну.

психологічне тестування

У важких випадках, коли неможливо підтвердити функціональну або органічну етіологію деменції, слід провести психологічне тестування. Зазвичай такі проби проводить фахівець з клінічної психології. Існуючі методики досить ефективні при диференціюванні псевдодеменции і органічної патології. Крім того, вони допомагають виявити багато потенційних функціональні захворювання. Психологічні проби можна проводити в будь-який момент обстеження і лікування хворого, особливо якщо виникають сумніви в діагнозі. Повторні психологічні тести є об`єктивним критерієм при оцінці перебігу захворювання та стану компенсації інтелектуальних можливостей.

Диференціальна діагностика деменції і делірію

Якщо відкинутий діагноз функціонального захворювання і передбачається органічна етіологія деменції, її слід диференціювати з делірієм. Часто це не становить труднощі. Делірій є інший клінічною формою органічної енцефалопатії (див. делірій). Делірій викликається багатьма причинами і характеризується типовою картиною змін рівня свідомості. Хворі часто порушені, дратівливі, або сонливі і байдужі, або психічний стан їх різко коливається. При деменції рівень свідомості стабільний. У хворих з делірієм часто спостерігаються типові неврологічні симптоми. Нерідко зустрічається вегетативна симптоматика, в тому числі порушення реакції зіниць, збільшення частоти серцевих сокращеній- крім того, Типові рухові розлади типу тремору і астеріксіса (хлопающій- тремор). При деменції подібні симптоми зустрічаються набагато рідше, для неї більш характерні розлади руху типу хореї при хворобі Гентінгтона або тремору при паркінсонізмі.

У більшості випадків делірій представляє собою гостре стан, а деменція - хронічне. Втім досить важко відрізнити гострий і хронічний тип психічних захворювань, оскільки підгострий делірій може нагадувати деменцію. Порушення інтелекту відзначаються і при делірії, і при деменції, а іноді ці стани можуть супроводжувати один одному. До тих пір, поки діагноз делірію або деменції останні не заперечують, слід припускати у хворого наявність обох цих порушень.

Літні хворі досить (схильні до делірію. Цей стан часто накладається на існуюче раніше захворювання мозку функціональної або органічної природи. Делирий часто виникає на грунті застосування лікарського засобу або зловживання будь-яким препаратом, синдрому відміни (особливо при алкоголізмі), дегідратації, інфекції, порушення серцево -легочной функції. Не слід забувати про можливість сонячного і теплового ударів, а також водно-електролітних порушень. Гостро виникли розлади свідомості у літнього хворого слід завжди розцінювати як делірій до тих пір, поки не поставлять точний діагноз. Якщо у хворого передбачається делірій, необхідна невідкладна діагностика-перш за все її слід зосередити на виявленні інтоксикації, синдрому відміни, метаболічних розладів, гострих інфекцій і дефіцитних станів.

Діагностика деменції повинна бути спрямована в основному на аналіз анатомічних, метаболічних і хронічних інфекційних причин захворювання.