Пухлина вільмса

Майже всі пухлини нирок у дітей представлені пухлиною Вільмса. Вона зустрічається приблизно з однаковою частотою у дітей обох статей незалежно від расової приналежності і рівнем захворюваності на рік (7,8: 1 млн дітей у віці до 15 років).
До її важливим ознаками відноситься зв`язок з вродженими аномаліями, найчастіше з аномаліями сечостатевої системи (4,4%), гемігіпертрофіей (2,9%) і зі спорадичною анірідія (1,1%). Пухлина Вільмса розвивається у дітей, батьки або сібси яких страждають гемігіпертрофіей. Чітко остання може проявитися лише в підлітковому віці, тому асиметричний зростання у дитини, лікувався з приводу пухлини Вільмса, скоріше варто розглядати як гемігіпертрофію, ніж як ускладнення після лікування.

Мал. 1. Гістологічні зміни при пухлини Вільмса.
Епітеліальний компонент представлений округлої форми пухлинними канальцами (видно також подовжений пухлинний каналец), мезодермальні компонент - смугами подовжених ядер, розташованих в поперечному напрямку.
Делеция хромосоми 11 вперше була виявлена у родичів дітей з синдромом анірідія Вільмса. Вона постійно визначається на субмікроскопіческом рівні в клітинах більшості пухлин Вільмса, навіть якщо конституційний набір хромосом залишається в нормі.
Як і ретинобластома, сімейна форма пухлини Вільмса частіше, ніж спорадична, буває двосторонньою. Крім того, у хворих з билатеральной, або спадкової, формою хвороби більш часті вроджені аномалії, а пухлина розвивається в більш ранньому віці. Встановлено, що у дитини, у одного з батьків якого діагностовано билатеральная, або спадкова, пухлина Вільмса, ризик її розвитку становить 30%.
патологія. Класична пухлина Вільмса відрізняється солітарні зростанням в будь-якій частині тієї чи іншої нирки. Вона має чіткі межі і зазвичай Інкапсульована. Типові дрібні осередки крововиливів. Пухлина зазвичай спотворює контур нирки, а решта незмінна її частина нерідко здавлюється і утворює тонкий обідок навколо пухлини.
При мікроскопічному дослідженні в разі сприятливого гістологічного варіанту можна бачити як епітеліальні, так і стромальні елементи (рис. 1). Розрізняють три несприятливих гістологічних ознаки, які визначаються в 10% пухлин Вільмса, але в 60% випадків вони обумовлюють летальний результат. Анаплазія полягає в помітною варіабельності розмірів ядер з аномальними мітотичними фігурами. Вона з більшою частотою зустрічається у дітей старших вікових груп. Рабдоідная пухлина складається з клітин з волокнистими еозинофільними включеніямі- проте присутність клітин істинної поперечно мускулатури дозволяє виключити рабдоідную пухлина Вільмса. Цей її тип часто зустрічається у самих маленьких дітей. Чістоклеточная саркома нирки характеризується веретеноподібними клітинами з вираженою вазоцентріческой структурою. Вона домінує у хлопчиків і часто метастазує в кістки.
Використовувана зазвичай класифікація за стадіями та запропонована Національної групою з вивчення пухлини Вільмса. Відповідно до неї в I стадії процес обмежений ниркою і пухлина може бути повністю висічена, якщо капсула нирки інтактна, в II стадію пухлина поширюється за межі нирки, але може бути повністю висічена, в III стадію з`являються негематогенние метастази в межах черевної порожнини, в IV стадію пухлина поширюється гематогенним шляхом, частіше в легені. В 5-10% випадків пухлина Вільмса буває двосторонньою, а виживаність хворих залежить від ступеня залучення в процес нирок (стадія V означає двостороннє захворювання нирок). Відносне число хворих з пухлиною I-IV стадії і рівень їх виживання представлені в табл. 1.
Таблиця 1. Виживання в залежності від стадії захворювання і гістологічних змін на момент діагностики, за даними Національних досліджень при пухлини Вільмса

`Ті, що вижили протягом 2 років без рецидивів. НГ - несприятливі гістологічні ознаки.

Клінічні прояви. Середній вік на момент постановки діагнозу становить близько 3 років. Найчастішим ознакою служить стороннє освіту в черевній порожнині, часто безсимптомний. У більшості випадків воно гладке і тверде, на дотик рідко перетинає середню лінію. Його розміри широко варіюють, на момент виявлення діаметр становив 11 см. Освіта часто виявляється при звичайному фізикальному обстеженні або випадково батьками. Майже у половини дітей можуть бути додаткові симптоми (біль в животі або нудота, або те й інше одночасно). В цілому хворі з пухлиною Вільмса кілька старше і загальний стан їх порушується менш, ніж при абдомінальній нейробластомі.
Гіпертензію виявляють у 60% хворих. Вона обумовлена ішемією нирки, зазвичай внаслідок тиску пухлини на ниркову артерію, може бути досить вираженою, протікати тривало і приводити до застійної серцевої недостатності.
діагноз. У будь-якої дитини, у якого виявлено стороннє освіту в черевній порожнині, слід запідозрити пухлина Вільмса. У 10-25% хворих мікро- і макрогематурія може бути єдиним свідченням того, що пухлина виходить з нирки. При внутрішньовенної пієлографії виявляють внутрипочечную локалізацію освіти. Диференціюють в основному з нейробластомою. Комп`ютерна томографія зазвичай найбільш інформативна. На томограмі без контрастування можна бачити, що звичайна пухлина Вільмса виходить з нирки у вигляді негомогенного освіти з ділянками малої щільності, що представляють собою некроз. Ділянки крововиливів і дрібні кальцифікати в цілому зустрічаються рідше і менше виражені, ніж при нейробластомі. Після ін`єкції контрастної речовини пухлина злегка контрастує. Часто видно чітка межа між нею і інтактною паренхімою, відповідна псевдокапсулу, відзначається еліпсоїдна область підвищеної щільності, відповідна здавленою неушкодженою нирковій паренхімі (див. Рис. 14-4, б). Комп`ютерна томографія дозволяє встановити внутрипочечное походження пухлини, на підставі чого виключають нейробластом, виявити множинні освіти, визначити поширення пухлини і залучення в процес великих судин, оцінити стан контралатеральної нирки. Важливу проблему при диференціальної діагностики є гідронефроз, кистоз нирок, мезобластіческая нефрома і інші злоякісні хвороби нирок, наприклад клітинна карцинома, саркома і лімфома.
Метастази в легені виявляються на рентгенограмах у 10-15% хворих до моменту постановки діагнозу, т. Е. Частіше, ніж при нейробластомі. Комп`ютерна томографія грудної клітини інформативна, особливо при візуалізації частин легких нижче рівня купола діафрагми (рис. 2). У хворих з підозрою на метастази в печінці слід провести її радіоізотопне сканування. Кістки і кістковий мозок досліджують тільки після хірургічного втручання і тільки в тому випадку, якщо гістологічні ознаки пухлини несприятливі, а хворого турбують постійні болі.
Деякі рідко зустрічаються паранеопластические синдроми можуть бути пов`язані з пухлиною Вільмса. Неоплазма може продукувати еритропоетин, що призводить до ерітрополіцітеміі. Є повідомлення про вторинної гіперкальціємії.
лікування. Зазвичай негайно видаляють нирку з розвиненої в ній пухлиною, навіть якщо є метастази в легені. Під час операції необхідно провести ретельну ревізію контралатеральної нирки, щоб виключити двосторонній процес, і печінки, щоб виключити метастази. Ревізію заочеревинних лімфатичних вузлів і ниркових вен виробляють з метою визначити, чи не залучені вони в патологічний процес. Слід спробувати видалити пухлину єдиним блоком, але, оскільки хіміо- і рентгенотерапія в післяопераційний період сприяють руйнуванню її залишків, не рекомендується її повне висічення, якщо це загрожує життю хворого.

Мал. 2. Пухлина Вільмса. Комп`ютерна томографія грудної клітини, що дозволяє бачити метастази нижче купола діафрагми, які важко диференціювати при рентгенографії.

Пухлина Вільмса чутлива як до хіміопрепаратів, так і до променевого впливу. Логічне і систематичне лікування було розроблено у зв`язку з утворенням в 1969 р об`єднаної групи Національних досліджень (NWTS). До цього часу практично всі хворі в післяопераційний період піддавалися рентгенотерапії і лікування одним хіміопрепаратом за різними схемами. Група NWTS повідомила, що комбіноване лікування винкристином і актиноміцином має явну перевагу перед лікуванням тільки одним препаратом у хворих з локалізованими формами захворювання і що доксорубіцин служить важливим доповненням до лікування при далеко зайшов процесі. Крім того, було показано, що рентгенотерапію необов`язково проводити в I стадію захворювання, хворому в цьому випадку достатній короткий курс (6 міс. І менше) комбінованої хіміотерапії. В даний час вивчаються оптимальні дози і поля опромінення у хворих в II і в III стадіях захворювання, які отримують хіміопрепарати. При IV стадії захворювання рентгено-хіміотерапія трьома або чотирма препаратами рекомендується протягом 15 міс.
Передопераційне лікування не рекомендується для хворих з одностороннім процесом, але воно може бути лікуванням вибору при двосторонньої пухлини, так як при сморщивании первинної пухлини можна провести часткову нефректомію і збереження якомога більшої обсягу интактной ниркової тканини. У хворих з двосторонньою пухлиною двостороння нефректомія з пересадкою нирки зазвичай не була ефективною.
прогноз. В цілому прогноз більш сприятливий у дітей, вік яких на момент постановки діагнозу не досягає 2 років і у яких маса пухлини менше 250 м До найбільш значущих прогностичним ознаками відносяться гістологічні зміни та стадія процесу. Будь рецидив означає несприятливий прогноз.
Значення залучення в процес легких недостатньо оцінений. Метастази в них, які можуть бути видалені, слід видаляти.