Нефробластома - променева терапія в лікуванні раку

Пухлина Вільмса (нефробластома)
Пухлина Вільмса є злоякісної ембріональної пухлиною, що розвивається в нирці. Вона також відома як ембріома нирки або нефробластома. На початку XX ст. летальність при цій пухлини досягала 80%. Однак досягнення хірургії, променевої і хіміотерапії дозволили збільшити п`ятирічну виживаність більш ніж до 80%.

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Показник захворюваності пухлиною Вільмса становить

1. на 1 млн населення у віці 1 - 14 років. Таким чином, пухлиною Вільмса захворює приблизно одна дитина з 100 000. Коливання захворюваності в різних місцевостях мінімальні. Вона становить близько 6-7% від усіх пухлин у дітей.

Пухлина частіше зустрічається у маленьких дітей: в 77% випадків вона розвивається у дітей у віці до 5 років і в 90% випадків у дітей у віці до 7 років. Середній вік хворих становить 3,5 року. Хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто. Пухлина буває вроджена і неврожденная.
Пухлина Вільмса чітко асоціюється з певними вродженими захворюваннями: анірідія, гемігіпертрофіей, аномаліями сечостатевої системи, особливо у хлопчиків, і синдромом Beckwith - Weidemann. Професійне вплив на батьків деяких отрут, особливо свинцю і вуглеводнів, можливо, підвищує ризик захворювання у дітей, але точно це не встановлено.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Більшість дітей з пухлиною Вільмса здаються цілком здоровими, але у них визначається бессимптомная пухлина в черевній порожнині. Пухлина виявляють випадково батьки або лікар під час рутинного огляду.
Тягнуть болі в животі, виражена гематурія або неспецифічні симптоми, такі як нездужання, запор або лихоманка, можуть спостерігатися у 20-30% дітей. Гострий початок у вигляді комплексу симптомів і ознак, що включають лихоманку, наявність пухлини в черевній порожнині, анемію і гіпертензію, свідчать про наявність пухлини Вільмса.
Фізикальнедослідження зазвичай дозволяє виявити гладке, що не напружене тверде освіту в одному боці живота. Гіпертензія може бьпь результатом порушення кровопостачання нирки за рахунок тиску пухлини або продукції реніну самою пухлиною.
Диференціальний діагноз проводять з нейробластомою.

1. патогістології

Пухлина Вільмса характеризується гістологічним різноманітністю. Більшість випадків є уніцентріческом поразкою. Класична мікроскопічна картина трифазних і містить бластемние, епітеліальні і стромальні елементи. Двофазна структура або наявність тільки одного компонента також можуть спостерігатися при пухлини Вільмса. Більш ніж в 85% випадків пухлина має прогностично сприятливу гістологічну структуру, і реакція пухлини на лікування в таких випадках передбачувана. Перше емоційне дослідження пухлини Вільмса виділив саркоматозние або анапластіческій тип, який погано піддається лікуванню і при якому летальність досягає 50%. Світлоклітинний варіант пухлини Вільмса має тенденцію до метастазування в кістки, а рабдоідний варіант - до метастазування в мозок з розвитком інших вогнищ в центральній нервовій системі.
Важливо також виявити пухлину у новонароджених, звану вродженої мезобластіческой нефрома, при якій тільки операція має радикальний характер. Поєднання дисплазії нирки з зонами нефробластоматоза, часто двостороннє і поєднується з синдромом Beckwith - Weidemann, можна розцінити як стан, що передує розвитку пухлини Вільмса.

1. ДІАГНОСТИКА

Ретельне фізичне дослідження повинно бути направлено на виявлення гемігіпертрофіі, анірідія або ознак синдрому Beckwith - Wiedemann. Всі випадки наявності пухлини в черевній порожнині з розширеними судинами на передній черевній стінці або без них повинні розглядатися в плані диференціального діагнозу з нейробластомою, гідронефрозом, кістами нирок, спленомегалією, лімфомою, кістою брижі. Рідше зустрічаються внутрішньониркові пухлини включають мезобластіческую нефрит і нирково-клітинний рак. Лабораторні дослідження передбачають повний аналіз крові, аналіз сечі і, можливо, тест на вміст катехоламінів в сечі. Оцінка стану функції печінки і нирок зазвичай проводиться перед операцією для отримання вихідних даних.
Оглядова рентгенограма черевної порожнини дозволяє виявити пухлину з кальцінатамі або без них. Внутрішньовенна пієлографія показує зміщення і раздвигание збиральної системи нирки. Вона також дозволяє візуалізувати протилежну нирку. Крововиливи або некроз можуть давати зони просвітління. Нижня кавограмма дає додаткову інформацію про поширення пухлини в нижню порожнисту вену. Ультразвукове дослідження черевної порожнини в поєднанні з внутрішньовенною урографією дозволяють точно встановити діагноз і виявити наявність пухлинних тромбів в ниркових венах і в нижньої порожнистої вени і встановити, чи поширюється тромб в праве передсердя. Ультразвукове дослідження також виявляє метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах, в нижньої порожнистої вени і в печінці.
Рентгенограма грудної клітини може виявити метастази в легенях. Дослідження кісток і мозку рекомендується тільки при світлоклітинну саркомі або рабдоідной пухлини.
Таблиця 23.1 Стадіювання пухлини Вільмса Стадія Визначення

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Стадіювання пухлини Вільмса приведено в табл. 23.1.
Поширеність процесу при первинному виявленні або виявлена в процесі операції несприятлива гістологічна картина і поразки лімфатичних вузлів є головними, не пов`язаними з лікуванням, прогностичними ознаками. Є також і інші не пов`язані з лікуванням ознаки, в деякій мірі впливають на прогноз, такі як розмір пухлини, вік, інтраопераційне обсіменіння пухлиною, інвазія пухлини у позаниркових судини в межах черевної порожнини.
Пухлина Вільмса є класичним прикладом пухлини, при якій поліпшення результатів терапії досягнуто шляхом оптимізації лікування завдяки комплексному підходу та співпраці між дитячими хірургами, променевими терапевтами, дитячими патологами і дитячими онкологами.
Таблиця 23.2 Лікування в залежності від стадії

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ

Видалення пухлини залишається основним методом лікування пухлини Вільмса. Хірург зобов`язаний ретельно оцінити становище і поширеність пухлини, щоб точно її сталить.
Необхідно робити поперечний черезочеревинний розріз для повного огляду черевної порожнини. Протилежна нирка повинна бути оглянута до видалення пухлини. Резекція виконується єдиним блоком з приниркової клітковиною, мочеточником і ниркової ніжкою, якщо пухлина розташована з одного боку.
При нездійсненності первинної операції може бути проведено передопераційне лікування. Передопераційна хіміотерапія зменшує розмір великий пухлини і робить операцію менш небезпечною.
У разі двостороннього ураження нирок може бути виконана ексцизія (часткова нефректомія), якщо можна зберегти досить функціонуючу паренхіму на одній або обох сторонах. Якщо це неможливо, то призначають хіміотерапію і через 3-4 міс виконують повторну операцію. Післяопераційне лікування залежить від стадії і гістологічної форми пухлини. Загальний план в залежності від стадії представлений в табл. 23.2.
Опромінення проводиться на область ложа пухлини з включенням всього поперечника хребців з другого тижня. Використовуються денні дози 180 сГр до сумарної дози

1. Гр за 6 фракцій на поперекову область. Якщо є дифузне обсіменіння по очеревині або великі відсівання, необхідно опромінювати всю черевну порожнину: фракціями 150 сГр щодня, всього 7 фракцій до сумарної дози 10,5 Гр. Якщо залишкова пухлина має розміри більше 3 см, її необхідно опромінити додатково в дозі 10,8 Гр за 6 днів.

Ложе пухлини визначають за допомогою передопераційної внутрішньовенноїурографії або комп`ютерної томографії по межах нирки плюс маса пухлини. При опроміненні всієї черевної порожнини поле включає простір від купола діафрагми до рівня нижнього краю запирательного отвори. Головки стегнових кісток екранують щоб уникнути зісковзування епіфізів.
При стадії IV опромінення подціафрагмального простору проводять, якщо первинну пухлину класифікують як стадію III. Нерезектабельних метастази в печінку піддають променевої терапії із захопленням навколишніх тканин на 2 см. Якщо є метастази в обох легенів, то легкі опромінюють тотально від верхівки до основи з екрануванням головок плечових кісток. Доза 12 Гр підводиться за 8 фракцій з додатковим прицільним опроміненням в дозі 7,5 Гр за 5 фракцій на метастази. Хіміотерапію трьома препаратами проводять протягом 65 тижнів. за схемою, яка застосовується при стадії III.

1. Анапластична пухлина Вільмса

Пухлина в стадії I лікується так само, як стадія I пухлини сприятливою гістології, і променева терапія не застосовується. При стадіях II, III і IV зі сприятливою гістологією використовується променева терапія в дозах, що залежать від віку і наведених в табл. 23.3.

1. Світлоклітинний саркома нирки

Всім хворим показана післяопераційна променева терапія на ложе пухлини, як описано для пухлин зі сприятливою гістологією.
Таблиця 23.3 Повіковий дози променевої терапії при стадіях пухлини II-IV

1. Двостороння поразка

Прогноз залежить від поширеності процесу. Ексцизія пухлини як перший метод лікування може бути застосована тільки при можливості повного видалення пухлини із збереженням достатньої кількості функціонуючої паренхіми на одній або обох сторонах. Хіміотерапія за схемою VCDA проводиться, як було описано раніше. Після 3 міс хворий проходить повторне обстеження, і, якщо пухлина оцінюють як РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ, роблять операцію. Якщо залишкового процесу не виявляють, продовжують хіміотерапію. При наявності залишкової пухлини додають променеву терапію.