Особливості фізіології та дослідження гемостазу у плодів і дітей
Відео: Порушення гемостазу, патологія вагітності, антикоагулянти. Медичний Центр антикоагулянтів
Система гемостазу, як і всі інші системи організму, зазнає змін у процесі росту і розвитку людини. На жаль, наші знання про особливості гемостазу плода та новонародженого малі в порівнянні з інформацією про гемостазе дітей після року і дорослих. Для цього є кілька причин:
Відео: Лекція "Роль фетальної ехографії в діагностиці хромосомних аномалій у плода"
по перше,
оцінка гемостазу з використанням вікових референтних інтервалів в ранньому віці утруднена, оскільки він зазнає швидкі кількісні і якісні зміни;
по-друге,
є значні технічні труднощі збору зразків крові;
по-третє,
можливо взяття лише невеликої кількості крові, отже, необхідно використання мікрометодів;
Відео: Дерматогліфіка Науковий підхід вибору Професії Genetic test в Челябінську і Челябінській області
по-четверте,
значна варіабельність концентрації різних плазматичних компонентів вимагає набору великих референтних груп пацієнтів одного віку, що посилюється швидкими (протягом декількох годин і днів) кількісними змінами концентрації і активності компонентів гемостазу в цьому віці.
Гемостаз плода адаптований до умов внутрішньоутробного статусу і родовому стресу. Протягом першого півріччя життя стан гемостазу змінюється відповідно змінених умов існування і до 6 місяців відповідає статусу зрілого організму. Оскільки гемостаз дітей раннього віку відрізняється від такого у дорослих, порушення гемостазу в цьому віці також мають свої особливості. Крім того, корекція порушень гемостазу у плодів і дітей до 6 місяців часто вимагає відмінного підходу.
Найважливішою клінічної особливістю стану гемостазу плодів, новонароджених і дітей перших місяців життя є тенденція до більш легкому виникненню різноспрямованих порушень в порівнянні з дітьми старшого віку і дорослими. Чим молодша дитина, тим більш незрілим він народився, тим вище у неї ризик розвитку тромботичних і геморагічних ускладнень.
тромбоцити
Розмір, кількість і тривалість життя тромбоцитів в крові у плодів старше 30 тижнів гестації і новонароджених достовірно не відрізняються від норм дорослих людей. Кількість тромбоцитів у плодів від 18-ї до 30-го тижня гестації щодо нижче, ніж у дорослих. Структура тромбоцитів з пуповинної крові під електронним мікроскопом не відрізняється від структури тромбоцитів дорослих людей. Однак концентрація серотоніну і АДФ в щільних гранулах становить менше 50% від дорослого норми. Також на мембранах тромбоцитів з пуповинної крові концентрація GPIIb-IIIa істотно нижче на відміну від GPIb і Р-селектину, які представлені «нормальним» кількістю.
Концентрація і відносний вміст активних високомолекулярних мультімеров фактора Віллебранда (vWF) в пуповинної крові вище, ніж в крові дітей старшого віку і дорослих, а активність металлопротеаз, редукуючих високомолекулярний vWF, нижче. Склад vWF в пуповинної крові подібний зі складом vWF в пулі зберігання ендотелію. Ця особливість, мабуть, є причиною позитивного тесту агрегації тромбоцитів з пуповинної крові з малими дозами рістоцетін і вносить вклад в вкорочене час кровотечі у новонароджених.
Найважливіший для агрегації тромбоцитів рецептор GPIIb-IIIa з`являється на мембрані на ранніх термінах гестації. Фібриноген присутній в достатній концентрації в усі терміни гестації. Однак адреналін-індукована агрегація в цілому знижена щодо дорослих норм через меншу доступність -адренергічних рецепторів. Агрегаціятромбоцитів пуповинної крові, індукована АДФ, колагеном, тромбіном і арахідонової кислотою, варіює, але в той же час є тенденція до більш низьких показників щодо норм дорослих людей. До кінця 2-х діб життя у здорових новонароджених агрегаціятромбоцитів з АДФ вже не відрізняється від такої у дорослих. Дослідження функції тромбоцитів новонароджених в цільної крові методом проточної цитометрії показали знижену реакцію на тромбін, комбінацію АДФ і адреналіну і аналог тромбоксану А ,.
Нарешті, ретракція кров`яного згустку у плодів і новонароджених така ж, як у дорослих.
Час кровотечі, можливо, кращий в даний час тест, що відображає взаємодію тромбоцитів і судинної стінки in vivo. Дослідження цього тесту у новонароджених показало в цілому більш короткий час.
Дослідження активності тромбоцитів з використанням динамічного агрегометра PFA-100, що вимагає дуже маленька кількість крові, ідеально для новонароджених і грудних дітей. Результати цього дослідження у здорових новонароджених не відрізняються від таких у дорослих людей.
При дослідженні стану тромбоцітарно- го ланки в процесі пологів були отримані переконливі докази його активації. Рівень тромбоксану А2, -тромбоглобуліна і тромбоцитарно-го фактора 4 був підвищений, вміст гранул знижено, а доступність рецепторів адреналіну зменшена через їх завантаженості агоністами. Мабуть, під час пологів є багатофакторний механізм активації тромбоцитів, що включає температурні коливання, гіпоксію, ацидоз, адренергическую стимуляцію, тромбогенний ефект амніотичної рідини. Активація коагуляционной системи призводить до парадоксальних змін в тестах: з одного боку, виявляється подовження часу згортання в одностадійному дослідженні, з іншого боку, час згортання цільної крові, досліджене різними методами, укорочено в порівнянні з нормою дорослих людей. Всі ці дані свідчать, що активація гемостазу під час пологів має обмежений і строго регульований характер.
Антикоагулянтні властивості судинної стінки
Дослідження обміну поліненасичених жирних кислот виявило надлишок синтезу простаціклі-на судинами пуповини щодо судин дорослих. Оксид азоту, що виробляється судинною стінкою, грає велику роль у формуванні нормального судинного тонусу в легких плода та новонародженого, він модулює фізіологічні зміни судинної резистентності в процесі пологів.
Дослідження показали, що пуповинна кров генерує менше тромбіну в присутності ендотеліоцитів пуповини. Ймовірно, це свідчить про активацію інгібіторів згортання крові, в першу чергу АТШ, клітинамиендотелію пуповини.
Коагуляционное ланка гемостазу
Білки системи гемостазу не проникають через плацентарний бар`єр, вони синтезуються організмом плода de novo Концентрація більшості плазмових білків гемостазу стає вимірюваної після 10 тижнів гестації і поступово підвищується в міру дозрівання плоду. У додатку, в табл. 1-8 наведені результати дослідження активності білків гемостазу і тестів, отриманих у плодів різного віку в залежності від термінів гестації, недоношених і доношених новонароджених, немовлят і дітей різного віку. Ці результати з обережністю можна використовувати при оцінці гемостазу недоношених новонароджених. Коректні показники гемостазу недоношених новонароджених малодоступні, оскільки майже всі недоношені мають різну патологію.коагуляційні білки
Активність вітамін-К-залежних факторів, фактора XI і чинників контактної системи у плодів і новонароджених дітей нижча, ніж у дорослих і поступово підвищується, доходячи до дорослої норми до 6 місяців. Наслідком цього є більш довге AЧТВ. Рівні у плазмі крові vWF і ф.ХIII у новонароджених аналогічний дорослим нормам. У плода активність ф.Vі ф.VIII знижена на ранніх термінах гестації і підвищується до норми дорослої людини до часу народження.Фетальна форма білків коагуляції
Деякі коагуляційні білки (ф.ХII, ф.VII, прекал-лікреін, фібриноген) мають фетальну форму. Особливістю фетального фібриногену є підвищений відносно зрілій форми утримання сіалова кислоти. Концентрація фібриногену у плодів значно нижче, ніж у дорослих і поступово підвищується. Народжуються здорові діти з рівнем фібриногену, близьким до дорослих нормам, проте він може підвищуватися протягом першого тижня життя.Генерація тромбіну у плодів і новонароджених сповільнена і знижена, що безпосередньо пов`язано з концентрацією протромбіну і інших прокоа-гулянтов.
Прямі інгібітори тромбіну
З трьох найважливіших інгібіторів тромбіну - АТIII, кофактора гепарину II, 2-макроглобуліну - останній відіграє велику роль у новонароджених, ніж у дорослих, так як концентрація інших інгібіторів щодо знижена.Крім цього, в пуповинної крові знаходять циркулює антикоагулянт, аналогічний глікозаміногліканам дерматансульфата, - фетал`ний антикоагулянт. Його концентрація в плазмі становить близько 0,29 мкг / мл, молекулярна маса - 150 кДа. Є думка, що фетальний антикоагулянт потенціює активність кофактора гепарину П. Мабуть, він надходить в кров плода з крові матері і (або) синтезується в плаценті. Тривалість циркуляції фетального антикоагулянту в крові новонародженого невідома, однак він протягом тижня виявляється в крові недоношених дітей, хворих респіраторним дистрес-синдромом (у яких часто причиною патології є недорозвинення сурфактант). За винятком цих особливостей, активність інгібування тромбіну залишається нижчою у новонароджених дітей у порівнянні з дорослими.
Система протеїнів С і S
При народженні плазмова концентрація протеїну С значно нижче, ніж у дорослих, і залишається зниженою протягом першого півріччя життя. Концентрація загального протеїну S теж знижена, проте функціонально це практично несуттєво, тому що велика частина протеїну S знаходиться у вільній формі. С4-зв`язуючий протеїн у новонароджених низький. Плазмова концентрація тромбомодулина підвищена в ранньому дитинстві і поступово знижується до дорослої норми після десяти років. Однак різниці в експресії тромбомодулина на ендотелії в залежності від віку виявлено не було.Фізіологічні механізми, потенційно що пояснюють різницю плазмових концентрацій різних білків гемостазу у плодів і новонароджених, включають знижену продукцію і прискорення кліренсу. Дослідження показали прискорений кліренс фібриногену у новонароджених в порівнянні з дорослими. Період напіввиведення антитромбіну у здорових новонароджених менше. Мабуть, прискорений в цілому метаболізм новонароджених і дітей раннього віку вносить вклад у відносно швидке виведення коагуляційних білків.
Активація системи коагуляції в момент народження не тягне за собою значного споживання факторів згортання крові і не є причиною низької активності ряду компонентів гемостазу, а являє собою жорстко контрольований, обмежений процес.
система фібринолізу
У новонароджених концентрація плазміногену і 2-антиплазміну достовірно нижче, ніж у дорослих, а 2-макроглобуліну - вище. Концентрація тканинного активатора плазміногену (t-PA) і інгібітору активатора плазміногену 1-го типу (PAI-1) у плодів знижена, але після народження дитини відбувається значне наростання їх активності в крові-починаючи з 1-х діб життя їх концентрація достовірно перевищує норму дорослих людей.Плазміноген, як і фібриноген, має фетальну форму, точніше 2 глікоформи, що містять більшу кількість манози і сіалова кислоти. Ензиматична активність фетального плазміногену і його здатність зв`язуватися з фібрином / фибриногеном нижче, ніж у зрілої форми.
В цілому активність фібринолітичної системи у новонароджених має різноспрямовані тенденції. Вкорочене час лізису еуглобулінового згустку і підвищення рівня продуктів фібринолізу в плазмі новонароджених доводить, що ця система активується під час пологів. У той же час здатність плазми генерувати плазмин у відповідь на вплив різних активаторів фібринолізу знижена, що є наслідком відносно низького рівня плазміногену.
