Парагемофілія
Парагемофілія це дефіцит коагуляционного фактора V (хвороба Оврена, гіпопроакцелерінемія). Коагуляційний фактор V значно збільшує швидкість утворення тромбіну з протромбіну.
Історія вивчення
Грунтуючись на досить примітивних коагуляційних методиках, дослідник з Норвегії Пауль Оврен в 1947 р припустив існування п`ятого коагуляционного компонента системи гемостазу і встановив традицію римської нумерації в позначенні коагуляційних факторів. Зустрічається це захворювання рідко, тому з 1947 р було описано лише близько 150 пацієнтів, які страждають ім. Один носій цього дефекту зустрічається приблизно на мільйон населення.
патогенез
Геморагії у пацієнтів з наявністю цього захворювання обумовлені неповноцінністю коагуляционного гемостазу, а саме нестачею або функціональною неповноцінністю проакцелеріна.
Описані поодинокі випадки виявлення інгібітора до коагуляционному фактору V після хірургічних втручань і при аутоімунних захворюваннях.
Наявність Лейденовской мутації гена фактора V, обумовлює високий ризик розвитку тромботичних порушень за рахунок резистентності фактора Оврена до дії активованого протеїну С.
симптоми Парагемофілія
Тяжкість проявів Парагемофілія частіше залежить від вираженості депресії коагуляционной активності проакцелеріна. При вираженому зниженні цього фактора в клінічній картині зустрічаються кровотечі різної локалізації, а перші геморагії з`являються у віці до року, коли у дитини лише починають прорізуватися зуби, він починає ходити. Нерідко спостерігаються спонтанні синці і геморагії з слизових оболонок (носові, ясенні, маткові кровотечі). В анамнезі хворих з глибоким дефектом можна виявити епізоди кровотеч з шлунково-кишкового тракту, субарахноїдальні крововиливи, крововиливи в м`язи і рецидиви гемартрозів. Були описані важкі геморагії після травм, операцій, пологів. Залізодефіцитна анемія частий супутник Парагемофілія.
Лабораторна діагностика
Діагностика Парагемофілія повинна базуватися на результатах визначення рівня коагуляційного фактора V і дослідженні його активності. Діапазон норми коагуляционного фактора V досить широкий і становить 50 150%. Коагуляционную активність фактора Оврена визначають тест-системою, заснованої на оцінці зовнішнього механізму згортання, тобто з використанням тромбопластинового реагенту і дефіцитної по фактору V плазми. У тест-системі досліджувану плазму розводять буфером в співвідношенні 1: 5 або, іноді, 1:10. Крім того, для визначення активності цього фактора розроблені методики, які в якості базового коагулюючого реагенту використовують отруту гадюки або гюрзи. У гетерозиготних носіїв часто виявляється помірне безсимптомне зниження концентрації протромбіну (20-49%).
Як і при хворобі Стюарта-Прауера, при дослідженні гемостазу у хворих з Парагемофілія виявляють подовження часу згортання в протромбіновому, лебетоксовом тестах, а також в АПТВ / АЧТЧ.
Особливості діагностики та диференційний діагноз
Оскільки вроджений дефіцит проакцелеріна зустрічається досить рідко, при виявленні низького рівня фактора Оврена слід перш виключити вторинні форми, що зумовлюють його зниження. Найчастіше недостатня активність проацелеріна зустрічається при порушенні білково-синтетичної функції печінки. У подібних випадках зниження активності проакцелеріна поєднується з депресією рівня інших коагуляційних факторів і диспротеинемией.
Дітям з дефіцитом фактора V необхідно визначити концентрацію фактора VIII, що важливо для виключення комбінованого дефіциту при аномаліях білка-лектини. При мутаціях в розміщене не довгому плечі 18-ї хромосоми гені, розвивається комбінована недостатність коагуляційних факторів V, VIII. Виразність дефіциту коагуляційних факторів V, VIII, помірна і становить 5-20%. Перебіг захворювання в більшості випадків безсимптомний, але іноді розвиваються геморагії після медичних маніпуляцій, травм. Післяпологові кровотечі у таких хворих поки не описані, можливо, тому що це порушення розшифровано зовсім недавно.
При виявленні Парагемофілія буває корисно виконати лабораторне дослідження у кровних родичів. У разі відсутності можливості виявлення поліморфізмів гена фактора V, можна визначити концентрацію цього протеїну у кровних родичів пацієнта.
При виявленні рецидивуючих тромботичних порушень необхідно диференціювати генетичну аномалію коагуляционного фактора V з іншими тромбофіліческіе дефектами (дефіцитами антитромбіну, протеїнів С або аномалією протромбіну).
лікування Парагемофілія
Оскільки комерційно доступних високоочищених концентратів фактора V немає, для лікування геморагічних епізодів, обумовлених дефіцитом проакцелеріна, слід застосовувати свіжозамороженої плазми. Період напіввиведення фактора V становить 30-36 год, тому при призначенні замісної терапії виділяють навантажувальну і підтримуючу дозу свіжозамороженої плазми. У хворих зі значним геморагічним анамнезом при травмах, пологах, хірургічних втручаннях нагрузочная дозування повинна бути не менше 15 мл / кг. Підтримуюча дозування приблизно дорівнює 3-6 мл / кг кожні 12-24 ч. При такій гемотрансфузійних терапії необхідний щоденний контроль показників гемостазу з метою не допустити зниження активності фактора V менше 25%.
При меноррагиях і носових кровотечах ефективні транексамова або аминокапроновая кислоти в звичайних терапевтичних дозах. У жінок з анемизацией на тлі менорагій буває ефективним застосування гормональних препаратів.
З огляду на відсутність вірусінактивовані концентратів коагуляционного фактора V, дітей з цим захворюванням слід вакцинувати проти сироваткового гепатиту для попередження розвитку вірусного ураження печінки.
Обмежень в дієті зазвичай не встановлюють, однак таким хворим рекомендують уникати вживання алкоголю, з метою попередження дисфункції печінки. При геморагічному синдромі, обумовленому Парагемофілія, не слід застосовувати препарати, потенційно здатні знизити функцію тромбоцитів, і гепатотоксичні.
Прогноз при Парагемофілія
При більшості випадків аномалій синтезу фактора V прогноз сприятливий. У новонароджених можливі фатальні крововиливи в головний мозок. Були описані становлять загрозу для життя геморагії після травм, операцій, пологів.
